KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HEALTH CENTRE GUNUNG MADU

Alamat: Km. 90 Gunung Batin Udik
Terusan Nunyai, Lampung Tengah, Lampung 34164
Telp. 0725-561700, Ext. 155 Fax. 0725-561800

SURAT RUJUKAN PASIEN

No: 0692/D.304/V/2024

Yth. dr jaga Optik

Di Rumah Sakit : Optik

Dengan Hormat

Mohon Pemeriksaan dan Penatalaksanaan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama : Salamun Syah Tanggal Lahir : 27-10-1981

No. Telp : 082278846133 Alamat : jl.jati ggkacapiring lki

NIK : 1871052710810003 Pembiayaan : JAMINAN

No. BPJS : 0001610879242

Anamnese : periksa mata Keterangan : Nadi 78/Menit, Pernafasan 20/Menit, SPO2 98%, Suhu

36.3° Celcius, Tekanan Darah 120 / 60, Tinggi Badan

164 cm, Berat Badan 61 kg, Lingkar Perut 65 cm, IMT

23 - Normal Weight, Keluhan: periksa mata, Alergi: tdk

ada, Riwayat Penyakit Sebelumnya: tdk ada, Riwayat

Penyakit Keluarga: tdk ada

Keadaan Umum : composmentis Kesadaran : Compos Mentis

Pemeriksaan : - Diagnosa Sementara : Z01.0 - Examination of eyes and vision

Penunjang

Therapi yang diberikan : -

TD : 120.00 / 60.00 GCS

N : 78.00 E : 0.00

S : 36.30 V : 0.00

RR : 20.00 M : 0.00

Skor : 0.00

Status :

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian bapak/ibu sejawat, kami ucapkan terima kasih

Nama Pasien Lampung Tengah, 16 May 2024

Salamun Syah dr. I Gede Putu Arsa

No. SIP 503/0064/050/D.b.VI.18/VI/2022

Hlm. 1 | Dicetak oleh: System | Tgl: 16/05/2024 | Pukul: 10:06:22 WIB | HOSPITAL MANAGEMENT SYSTEM