KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HEALTH CENTRE GUNUNG MADU

Alamat: Km. 90 Gunung Batin Udik
Terusan Nunyai, Lampung Tengah, Lampung 34164
Telp. 0725-561700, Ext. 155 Fax. 0725-561800

SURAT RUJUKAN PASIEN

No: 0686/D.304/V/2024

Yth. dr jaga Optik

Di Rumah Sakit : Optik

Dengan Hormat

Mohon Pemeriksaan dan Penatalaksanaan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama : Arwani Tanggal Lahir : 17-01-1976

No. Telp : 081271019732 Alamat : lampung tengah

NIK : 1802241701760002 Pembiayaan : JAMINAN

No. BPJS : 0001610416124

Anamnese : os mau cek mata ( ganti kaca mata ) Keterangan : Nadi 80/Menit, Pernafasan 20/Menit, SPO2 98%, Suhu

36° Celcius, Tekanan Darah 120 / 80, Tinggi Badan 165

cm, Berat Badan 103 kg, Lingkar Perut 92 cm, IMT 38 -

Obese, Keluhan: os mau cek mata ( ganti kaca mata ),

Alergi: tidak ada, Riwayat Penyakit Sebelumnya: HT,

Riwayat Penyakit Keluarga: HT

Keadaan Umum : composmentis Kesadaran : Compos Mentis

Pemeriksaan : - Diagnosa Sementara : Z01.0 - Examination of eyes and vision

Penunjang

Therapi yang diberikan : -

TD : 120.00 / 80.00 GCS

N : 80.00 E : 0.00

S : 36.00 V : 0.00

RR : 20.00 M : 0.00

Skor : 0.00

Status :

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian bapak/ibu sejawat, kami ucapkan terima kasih

Nama Pasien Lampung Tengah, 15 May 2024

Arwani dr. I Gede Putu Arsa

No. SIP 503/0064/050/D.b.VI.18/VI/2022

Hlm. 1 | Dicetak oleh: System | Tgl: 15/05/2024 | Pukul: 15:01:43 WIB | HOSPITAL MANAGEMENT SYSTEM