FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 9 Oktober 2024
Jam masuk : 17.37
Ruang : NSCC
No Register : 15 31 44
Dx.medis : Non Hemoragik stroke
Tanggal Pengkajian : 14 Oktober 2024

1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Klien : b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E Nama : Ny. N
Umur : 59 tahun Umur : 30 tahun
JK : perempuan JK : Perempuan
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku : Pamona Suku : Pamona
Alamat : Pamona Alamat : Pamona
Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS : keluhan kaki dan tangan kiri susah
digerakkan
b. Riwayat keluhan utama : klien mengatakan dirumah saat bangun tidur pagi,
kaki dan tangan kiri terasa lemah, susah digerakkan dirasakan sejak 3 hari
yang lalu
c. Keluhan utama saat pengkajian : klien mengatakan tangan dan kaki kiri tidak
bisa digerakkan, lemah, untuk menggenggam jari tangan saja susah
dilakukan
d. Keluhan lain yang menyertai : kesulitan berkomunikasi,lidah pelo, wajah
sebelah kiri terasa keram, klien mengatkan susah untuk melakukan aktivitas
sehari hari.
e. Riwayat kesehatan masa lalu : sebelumnya pasien pernah masuk RS dengan
keluhan hipertensi disertai Kolestrol yang tinggi sekitar 1 tahun yang lalu
f. Riwayat kesehatan keluarga : klien pernah masuk rumah sakit dengan
hipertensi sekitar 1 tahun yang lalu
g. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada
 h. GENOGRAM

HT

Keterangan Genogram :
: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal Dunia

: Klien

: Tinggal Serumah
3. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan selama ini tidak terlalu memperhatikan
kesehatannya, klien merasakan sakit apabila tekanan
darahnya meningkat
2. Pola metabolik – nutrisi
frekuensi makan 3x1 3x1
Porsi Makan Dihabiskan Dihabiskan
Pantangan Makan Tidak ada Tidak ada
Pola Minum Klien minum sebanyak 4-5 Klien minum 3-4 gelas/hari
gelas setiap hari
Minum kopi 3 gelas/hari
Jumlah Cairan/hari I,5 liter ± 2000 cc/24 jam
3. Pola istirahat /tidur : Tidur siang biasanya 1-3 Selama sakit tidur klien sama
Siang jam dan malam hari 5 seperti sebelum sakit, dan
sampai 6 jam pasien hanya terbaring di
Malam tempat tidur
Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri :
Mandi Mandi 2 kali sehari, Selama dirawat belum pernah
menyikat gigi 3 kali mandi, klien hanya dilap oleh
Sikat gigi sehari, klien mencuci anaknya, menyikat gigi dan
Cuci rambut rambut 1x setiap 2-3 hari, mengganti baju sehari sekali
klien putung kuku dibantu oleh keluarga di
Kebersihan kuku
seminggu sekali tempat tidur
5. Pola eliminasi : BAB lancar, 1 kali/hari BAB lancar, 1 kali/hari
BAB : Warna kuning kecoklatan, Warna kuning kecoklatan,
Frekuensi feses lembek feses lembek
Warna
Konsistensisi BAK : BAK lancar tidak ada BAK lancar tidak ada
Frekuensi gangguan, BAK 4-6 gangguan, BAK 4-6 kali/hari,
Warna kali/hari, Warna urine Warna urine kuning jernih
kuning jernih ± 600-1000cc per hari, klien
Jumlah urine
± 600-1000cc per hari menggunakan popok

6. Pola aktivitas Klien merupakan seorang Klien hanya terbaring ditempat

ibu rumah tangga dan tidur, aktivitas sepenuhnya di
petani bantu keluarga
7. Pola persepsi diri klien mengatakan bahwa Klien mengatakan dirinya
(konsep diri) dirinya adalah ibu dari 4 sudah tidak bisa menjalani
orang anak peran sebagai ibu rumah
tangga karena penyakitnya
8. Pola hubungan peran klien mengatakan interaksi Anak klien mengatakan
dengan orang lain baik dan interaksi dengan orang lain
tidak ada masalah baik dan tidak ada masalah.
9. Pola koping-toleransi klien mengatakan selama Klien mengatasi stres dengan
stres ini paling sering berdiam diri di tempat tidur
mengalami stress karena dan mencoba berlapang dada
pekerjaan dan masalah terhadap penyakitnya
finansial
10. Pola nilai-kepercayaan Klien selalu rajin selama sakit klien berdoa
spiritual beribadah ke gereja sambil berbaring di tempat
tidur

4. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 68 Kg BB saat ini : 68 kg TB : 162 cm
Kesadaran : composmentis GCS: E=4, M=1 V=4
Tanda-tanda vital : TD : 160/100 mmHG N : 98x/mnt RR : 22/mnt S : 36,3°C

a. Kepala dan rambut :

- Inspeksi : Bentuk kepala klien oval dan tidak ada lesi dan benjolan pada
kepala, rambut beruban, rambut tampak bersih dan berminyak, wajah
sebelah kiri terasa keram
- Palpasi :Tidak adanya nyeri tekan pada kepala
b. Telinga :
- Inspeksi : Telinga simetris kanan dan kiri, ukuran sedang, kanalis telinga
bersih kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran secret lubang telinga
- Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan pada daerah telinga
c. Mata :
- Inspeksi: pergerakkan bola mata simetris kanan dan kiri, kornea bening,
tampak kekeruhan pada lensa, palpebra tidak udema, pupil isokor,
konjungtiva tidak anemia
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan dan udem
d. Hidung :
- Inspeksi : Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasi di tengah,
ketajaman penciuman normal, hidung tampak bersih tidak terdapat sekret
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut :
- Inspeksi : lidah pelo, gigi bersih, tidak ada sariawan
f. Leher :
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada lesi jaringan
parut
- Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan
g. Dada (jantung dan paru-paru) :
- Inspeksi : Tidak ada sesak, bentuk dada simetris, pola nafas biasa, tidak ada
otot bantu pernafasan
- Palpasi : Vokal premitus teraba sama kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
 - Perkusi : perkusi paru sonor, tidak ada pembesaran jantung
- Auskultasi : terdengar suara (lup dup), tidak ada bunyi nafas tambahan pada
paru, dan tidak ada bunyi jantung tambahan
h. Abdomen :
- Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan/masa
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Abdomen timpani
- Auskultasi : Bising usus 6x/mnt
i. Genetalia : Tidak terpasang kateter
j. Ekstrimitas atas & bawah :
- Inspeksi : Terpasang infus pada tangan kiri, kekuatan otot kaki dan tangan
kiri 1, tidak udema
- Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan
1 5
1 5
k. Integumen : Turgor kulit elastis, kulit lembab dan licin.

5. Data penunjang
Tanggal : 11 Oktober 2024
a. Hasil EKG
Sinus Ryhtm

b. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

HGB 14,8 g/dl 12-16

Leukosit 9,1 ribu/ul 4.0-11.0
PLT 190 ribu/ul 150- 450
Kolestrol total. 257 mg/dl <190
Ureum 31,5 mg/dl <50
Kreatinin 0.91 mg/dl 0.80-1.30
GDS 203 mg/dl <180
K 3.61 mmol/l 3.5-5.0
Cl 104,5 mmol/l 98-106
Na 137,9 mmol/l 136-146
6. Penatalaksanaan terapi medis :
- Infus cairan RL 20 tts/mnt
- Inj citicoline 1 ampul /12 jam /IV
- Inj ranitdine 1 ampul / 12jam / IV
- Vastigo 3x1
- Simvastatin 20 mg 0-1-0
- Metformin 500 mg 1-0-0
- Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
- Farmasal 100 mg 0-1-0
- Amlodipine 10 mg 0-1-0
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Gangguan Gangguan mobilitas
- Klien mengatakan kaki dan tangan kiri neoromuskular fisik
sulit digerakkan
- Klien mengatakan kaki dan tangan kiri
terasa lemah

DO :
- Enggan melakukan pergerakkan
- Klien hanya berbaring di tempat tidur
- TD = 160/100 mmHg
- RR = 22x/mnt
DS : Gangguan Defisit perawatan
- Klien mengatakan kaki dan tangan kiri neoromuskular diri
sulit digerakkan
- Klien mengatakan kaki dan tangan kiri
terasa lemah
DO :
- Klien tidak mampu mandi secara
mandiri
- Klien hanya terbaring di tempat tidur
- Klien tampak lemah
DS : Gangguan Gangguan
- Anak klien mengatakan klien berbicara neoromuskular komunikasi verbal
pelo
- Anak klien mengatakan sejak masuk
RS bicara suaminya tidak jelas

DO :
- Artikulasi tidak jelas
- Susah untuk berbicara
- Mulut tampak miring ke kanan
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN RUMUSAN MASALAH

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neoromuskular

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neoromuskular
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neoromuskular
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi (I.05173)
mobilitas fisik tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
(D.0054) selama 3x24 jam kelelahan fisik lainnya
diharapkan mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
meningkat dengan pergerakkan
Kriteria Hasil : 3. Monitor kondisi umum selama
- Pergerakan ekstremitas melakukan mobilisasi
meningkat 4. Fasilitasi melakukan pergerakkan,
- Kekuatan otot jika perlu
meningkat 5. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakkan
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, duduk di
tempat tidur, duduk disisi tempat
tidur)
2 Defisit perawatan Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri: Mandi
diri Tindakan keperawatan (I.11352)
(D.0109) selama 3x24 jam 1. Identifikasi jenis bantuan yang
diharapkan perawatan diri dibutuhkan
meningkat, dengan 2. Monitor integritas kulit
kriteria hasil : 3. Sediakan peralatan mandi (mis:
kemampuan mandi sabun, sikat gigi, shampoo, pelembab
meningkat kulit)
4. Sediakan lingkungan yang aman dan
nyaman
5. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
6. Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
7. Jelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap Kesehatan
8. Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu
3 Gangguan Setelah dilakukan Promosi komunikasi: defisit bicara
komunikasi Tindakan keperawatan (I.13492)
verbal selama 3x24 jam 1. Monitor kecepatan, tekanan,
(D.0119) diharapkan komunikasi kuantitias, volume, dan diksi bicara
verbal meningkat, dengan 2. Monitor progress kognitif, anatomis,
kriteria hasil : dan fisiologis yang berkaitan dengan
kemampuan berbicara bicara (mis: memori, pendengaran,
meningkat dan Bahasa)
Monitor frustasi, marah, depresi, atau
 hal lain yang mengganggu bicara
3. Identifikasi perilaku emosional dan
fisik sebagai bentuk komunikasi
4. Gunakan metode komunikasi
alternatif (mis: menulis, mata
berkedip, papan komunikasi dengan
gambar dan huruf, isyarat tangan, dan
komputer)
5. Sesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan (mis: berdiri di depan
pasien, dengarkan dengan seksama,
tunjukkan satu gagasan atau
pemikiran sekaligus, bicaralah
dengan perlahan sambal menghindari
teriakan, gunakan komunikasi
tertulis, atau meminta bantuan
keluarga untuk memahami ucapan
pasien)
6. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
7. Ulangi apa yang disampaikan pasien
8. Berikan dukungan psikologis
9. Gunakan juru bicara, jika perlu
10. Anjurkan berbicara perlahan
11. Ajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif, anatomis, dan fisiologis
yang berhubungan dengan
kemampuan bicara
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan Pelaksanaan
Gangguan 14/10/2024 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau kelelahan Jam 14.30 WITA
mobilitas fisik Jam 10.00 fisik lainnya S:
Hasil : klien mengatakan wajah kiri klien keram - Klien mengatakan wajah sebelah kiri keram
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan - Klien membenarkan kulitnya kering
pergerakkan - Klien membenarkan tangan dan kaki kirinya
Hasil : klien kesulitan untuk menggerakkan lemah
tangan dan kaki kiri, untuk menggenggam jari O:
saja susah - Kekuatan otot 1,1/5,5
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan - Tangan dan kaki kiri sulit digerakkan
mobilisasi - Klien kesulitan mobilisasi tanpa bantuan perawat
Hasil : Kesulitan saat merubah posisi dan keluarga
4. Fasilitasi melakukan pergerakkan, jika perlu A : Masalah belum teratasi
5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam P : Lanjutkan intervensi dukungan mobilisas
meningkatkan pergerakkan 2,3,4,5 dan 6
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis, duduk di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur)
Defisit Jam 09.30 1. Mengidentifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan S:
perawatan diri Hasil : pasien sepenuhnya butuh bantuan - Klien mengatakan membutuhkan bantuan untuk
2. Monitor integritas kulit mandi
Hasil: kulit tampak lembab O:
3. Menyediakan peralatan mandi (mis: sabun, sikat - Kulit tampak lembab
gigi, shampoo, pelembab kulit) - Aktivitas mandi dibantu keluarga
4. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman - Klien tampak segar setelah mandi
5. Memfasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
 6. Memberikan bantuan sesuai tingkat kemandirian A : Masalah belum teratasi
7. Menjelaskan manfaat mandi dan dampak tidak P : lanjutkan intervensi Dukungan perawatan diri
mandi terhadap Kesehatan (mandi) 1,2,4,5,6, dan 8
8. Mengajarkan kepada keluarga cara memandikan
pasien, jika perlu
Gangguan Jam 11.00 1. Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitias, S:
komunikasi volume, dan diksi bicara - Anak klien mengatakan bicara ibunya tidak jelas
verbal Hasil : pasien bicara pello - Klien mengatakan wajah kiri keram
2. Memonitor progress kognitif, anatomis, dan O:
fisiologis yang berkaitan dengan bicara (mis: - Bicara pelo
memori, pendengaran, dan Bahasa) - Artikulasi huruf tidak jelas
Hasil : artikulasi pengicapan huruf vocal pasien - Sulit mengungkapkan kata-kata
tidak jelas - Sulit menyusun kalimat
3. Mengidentifikasi perilaku emosional dan fisik - Klien berbicara dengan keluarga secara perlahan
sebagai bentuk komunikasi A : Masalah belum teratasi
Hasil : pasien berkomunikasi dengan pelan dan P : lanjutkan intervensi promosi komunikasi : defisit
lambat bicara 1,2,3,4 dan 5
4. Mengulangi apa yang disampaikan pasien
5. Menganjurkan pasien berbicara perlahan dengan
mengucapkan huruf abjad satu persatu (mis: A,A
B,B dan seterusnya)
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal No Dx Evaluasi Paraf

1 15/10/2024 1 S:
Jam 10.00 - Klien mengatakan sulit untuk menggenggam
jari tangan kiri
- Klien membenarkan tangan dan kaki kirinya
lemah

O:
- Kekuatan otot 1,1/5,5
- Tangan dan kaki kiri sulit digerakkan
- Klien tidak bisa menggenggam jari tangan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi dukungan mobilisasi
2,3,4,5 dan 6
Jam 09.30 2 S:
- Klien mengatakan menunggu anaknya untuk
bantuan mandi
O:
- Kulit tampak lembab
- Aktivitas mandi dibantu keluarga
- Klien tampak segar setelah mandi

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi Dukungan perawatan diri
(mandi) 1,2,4,5,6, dan 8
Jam 11.00 3 S : Anak klien mengatakan bicara ibunya tidak
jelas
O:
- Bicara pelo
- Verbalisasi tidak tepat
- Klien memahami pertanyaan dari perawat
- Klien berkomunikasi secara perlahan
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi promosi komunikasi :
defisit bicara 1,2,5, dan 6
2 16/10/2024 1 S:
Jam 10.30 - Klien membenarkan tangan dan kaki kirinya
lemah
- Klien mengatakan ada perubahan setelah
 mendapatkan fisioterapi
- Klien mengatakan dibantu keluarga jika
merubah posisi
O:
- Kekuatan otot 1,1/5,5
- Tangan dan kaki kiri sulit digerakkan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi dukungan mobilisasi
2,3,4,5 dan 6
Jam 09.30 2 S:
- Klien mandi dan kebutuhan lainnya masih
dibantu keluarga
O:
- Kulit tampak lembab
- Aktivitas mandi dibantu keluarga

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi Dukungan perawatan diri
(mandi) 1,2,4,5,6, dan 8
Jam 11.30 3 S : Anak klien mengatakan untuk komunikasi
dengan klien harus perlahan
O:
- Bicara pelo
- Klien memahami pertanyaan dari perawat
- Klien berkomunikasi secara perlahan
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi promosi komunikasi :
defisit bicara 1,3,5, dan 6