N OV E M B E R
1 8
T H
2 0 1 6
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSSA dengan keluhan batuk sejak 2
bulan SMRS. Batuk memberat sejak 2 minggu SMRS. Batuk
disertai dengan adanya dahak berwarna putih kekuningan.
Pasien mengaku tidak ada riwayat batuk darah maupun riwayat
batuk sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS.
Sesak memberat 2 minggu SMRS bersama dengan batuknya.
Sesak nafas tidak membaik dengan istirahat. Riwayat bangun
tengah malam akibat sesak nafas (-).
Pasien merasakan demam (+) hilang timbul sejak 1 bulan
SMRS. Pasien juga merasa muncul keringat pada malam hari
meskipun tanpa beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan adanya
nyeri dada sejak 5 hari SMRS. Nyeri tidak bisa ditunjuk dan
biasanya memberat apabila batuk. Tidak ada keluhan kaki
Riwayat pengobatan :
Pasien sebelumnya dirujuk dari Puskesmas Kalipare namun
tidak mengetahui obat yang dikonsumsi.
Riwayat Penyakit Dulu :
HT (-) , DM (-), 10 tahun yang lalu pasien menjalani operasi
reanastomosis usus akibat ileus obstruktif di RSUD
Kanjuruhan Kepanjen.
Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang
sama sebelumnya. HT(-) DM (-)
Riwayat Kontak :
Anak dan menantu pasien pernah didiagnosis dengan TB 1
tahun yang lalu namun sudah tuntas dan dinyatakan
sembuh oleh dokter pada tahun 2015
Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai wiraswasta dan merupakan perokok
PHYSICAL EXAMINATION
Keadaan umum: tampak sakit sedang
N: 88x/m
RR: 24x/
menit
Tax: 37,8o
C
GCS: 456
Head
Neck
Lung
Chest
Abdomen
Bising usus (+) normal, liver span 8 cm., traube space tymphany, Scar
regio umbilical hingga suprapubic (+)
Extremitie
s
LABORATORY FINDINGS
(17 NOVEMBER 2016)
Parameter
Hb
Result
5.90
g/dL
Normal Value
13.4 17.7 g/dL
Leucocyte
8430
/L
4.300-10.300/L
Hematocrit
18,9
40 47 %
Thrombocyt
e
218.00
0
/L
142.000424.000/L
MCV
MCH
Eu/Ba/Neu/
Lim/Mon/
101,1
31,6
fL
80 93 fL
pg
27 31 pg
0.9/0.6/67.0/1
4.1/6.5
Chloride
(Cl)
PPT
Result
130 mmol/L
mmol/L
3.5 5.0
mmol/L
106
mmol/L
12,4
0
Second
second
98 106
mmol/L
9.4 11.3
second
24.6 30.6
second
<200
APTT
27,5
0
GDS
102
Albumin
2,56
LED
60
21
U/L
0-40 U/L
SGPT
20
U/L
0-41 U/L
27,10
mg/
dl
Creatinine
0,69
mg/
dl
<1.2mg/dL
Total
Bilirubin
Direct
Bilirubin
Indirect
Blirubin
0,45
mg/
dl
<0,1 mg/dl
0,28
mg/
dl
<0,25 mg/dl
0,17
mg/
dl
<0,75 mg/dl
Normal Value
136 45
mmol/L
3,73
0-4/0-1/51-67/2533/2-5 %
SGOT
Ureum
Parameter
Natrium
(Na)
Kalium (K)
g/dL
mm/ja
m
3,5-5,5
Lab
pH
Value
7,48
Normal Value
7,35-7,45
PCO2
27,1
35-45 mmHg
103,3
80-100 mmHg
HCO3
20,2
21-28 mmol
BE
-3,5
Sa02
98,3
> 95 %
7,2
13,40-17,7 g/dL
pO2
Hb
Suhu
37,0
Conclusion: Alkalosis respiratorik partially
compensated
CHEST X RAY
(17 NOVEMBER 2016)
CHEST X RAY
(17 NOVEMBER 2016)
Conclusion :
- Tb Paru
- Pneumonia
- Hemidiafragma letak tinggi
ELECTROCARDIOGRAPHY
(18 NOVEMBER 2016)
PROBLEM
LIST
INITIAL
DIAGNOSIS
1. Acute
Lung
Infectio
n
1.1
Pneumoni
a CAP
PLANNIN
G
DIAGNOSI
S
Gram
sputum
Kultur
sputum
dan
Drug
Sensitivi
ty Test
PLANNING THERAPHY
PLANNING
MONITORING
Subjective,
Vital Sign
DL
Pemeriksaan
fisik
Evaluasi CXR
CXR :
PROBLEM
LIST
2. Chronic
Lung
Infection
INITIAL
DIAGNOSIS
2.1 Susp.
Lung Tb
PLANNIN
G
DIAGNOSI
S
BTA SPS
Kultur
media L
J
Gene
eXpert
PLANNING THERAPHY
- OAT Kategori 1
2HRZE / 4(RH)3
begitu diagnosis TB
tegak
- Vitamin B6 1x15mg
PLANNING
MONITORING
Subjective
Vital Sign
Evaluasi Hasil
SPS
Evaluasi Gene
eXpert
PROBLEM
LIST
INITIAL
DIAGNOSIS
3. Anemia
Makrositer
3.1 Def.
asam
folat
3.2 Def. B12
PLANNIN
G
DIAGNOSI
S
Blood
smear
PLANNING THERAPHY
Konsultasi TS IPD:
- Transfusi PRC 2
labu/hari s/d HB
- P.o asam folat 1 x 3
tab
- P.o B12 3 x 1 tab
PLANNING
MONITORING
Subjective,
Vital Sign
DL
Pasien diraber
dengan IPD
PROBLEM
LIST
INITIAL
DIAGNOSIS
4.
Dyspepsia
syndrome
4.1 Gastritis
erosive
4.2 PUD
4.3 Drug
induced
PLANNIN
G
DIAGNOSI
S
PLANNING THERAPHY
- Inj. Lansoprazole 1 x
30 mg
- Inj. Metoclopramid 3
x 10 mg
PLANNING
MONITORING
Subjective,
Vital Sign
PROBLEM
LIST
5.
Hipoalbu
min
INITIAL
DIAGNOSIS
5.1 Chronic
disease
5.2 low
intake
5.4 Hiperkatabolic
State
PLANNIN
G
DIAGNOSI
S
PLANNING THERAPHY
PLANNING
MONITORING
Pmo: intake
oral harian
Albumine
level/3 hari
Pedu :
kebutuhan
intake oral
PROBLEM
LIST
INITIAL
DIAGNOSIS
6.
Hiponatrem
ia
6.1 SIADH
6.2 low
intake
6.3Hiperkat
abolic
state
PLANNIN
G
DIAGNOSI
S
PLANNING THERAPHY
PLANNING
MONITORING
Pmo: serum
electrolyte
level
TERIMAKASIH