GEMELLI

Wisnu Surya Pamungkas

110.2007.294

Pembimbing :
Dr. St. Finekri Abidin, Sp.OG, KFM
 Pendahuluan
Jumlah kehamilan kembar terjadi kira kira 1:89
kehamilan
Berbagai faktor mempengaruhi kehamilan ganda.
Kehamilan ganda perlu perhatian khusus
Banyak komplikasi yang berpengaruh pada ibu dan
bayi.
Perlunya dilakukan ANC yang baik dan berkualitas
untuk mengenali kehamilan kembar sedini mungkin.
IDENTITAS :
Nama : Ny. D
Umur : 32 th
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Jl. Cipinang ban bundar,
rawamangun
ANAMNESA
Autoanamnesa tanggal 7 november 2012

Keluhan Utama :
keluar air bening sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien datang dengan keluhan keluar air bening dari
kemaluan sejak 2 jam SMRS. Pasien mengaku G1P0A0 hamil
36 minggu, hpht 23 februari 2012. Riwayat ANC di RSPAD.
Pasien merasa keputihan (-), demam (-), flek (-), mules (-),
gerak janin aktif
Riwayat Menstruasi
Menarche : 11 tahun
Siklus : Teratur
Lama haid : 6-7 hari
Banyaknya : 3-4 pembalut / hari
Dismenorrhe : (+)
HPHT : 23 februari 2012
TP : 30 november 2012

Riwayat Perkawinan
Status Pernikahan : menikah 1 x
Usia menikah : 1 tahun
Riwayat obstetri
Anak I : kehamilan sekarang

Riwayat KB : tidak menggunakan

Riwayat ANC : Teratur

RPD & RPK

Riw. hipertensi
Riw. Penyakit jantung disangkal
Riw. Penyakit asma
Riw. DM
PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis
Keadaan umum / kesadaran : baik / CM
Tanda Vital :

TD : 120/80 mmhg
Nadi : 88x/m
RR : 22x/mnt
Suhu : 36,5
 Kepala : Rambut hitam,tidak mudah dicabut
Mata : CA(-), SI(-)
THT : Faring hipermis(-), tonsil T1-T1 tenang
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar
tiroid tidak membesar
Thorax :
Cor : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
Mammae : Simetris, hiperpigmentasi pada areola,
benjolan(-), retraksi puting(-)
Abdomen : Lihat status obstetrikus
Ekst : Akral hangat -/-, udem -/-
STATUS OBSTETRIKUS
Abdomen
Inspeksi : Perut membuncit, arah memanjang

Palpasi :
Leopold I : TFU 34 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, keras
dan teraba 1 bagian besar, bulat, lunak
Leopold II : teraba punggung janin berada di sebelah kiri
dan kanan
Leopold III : teraba 1 bagian besar, bulat, keras,
Leopold IV : belum masuk PAP
Auskultasi : DJJ I 146 x/menit dan II 142 x/menit,
Kesan : TFU 34 cm, janin presentasi kepala-bokong gemelli
hidup keduanya

Inspeksi : Vulva/urogenital tenang,

Inspekulo : fluor albus (-), fluksus (-)

VT : Portio lunak, OUE terbuka, pembukaan 2 cm,

ketuban (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Px. Laboratorium
Darah :
Hb : 11,8 g/dl
Ht : 38 %
L : 4500/ul
Tr : 223.000
MCV : 86 fl
MCH : 29 PG
MCHC : 33 g/dl
GDS : 64 mg/dl
USG ( 17-10-2012)
Janin : gemelli, hidup presentasi kepala bokong
Plasenta : di corpus anterior
Amnion : cukup, tampak sekat
Biometri : janin 1 BPD 8,35, AC 26,51, FL 6,35,
HC 30,94, TBJ 1971
janin II BPD 8,07, AC 23,94, FL 6,15,
HC 29,14, TBJ 1714
 CTG (6-11-2012)

Janin I Janin II
Frek. dasar : 130 x dpm Frek. Dasar : 135 x dpm
Akselerasi : (-) Akselerasi : (+)
Deselerasi : (-) Deselerasi : (-)
Gerak janin : 2x/10 menit Gerak janin : 2x/10 menit
HIS : (-) HIS : (-)
Diagnosis KTG kategori II Diagnosis KTG kategori I
RESUME
Pasien wanita, 32 thn datang dengan keluar air bening sejak 2
jam SMRS. Pasien mengaku G1P0A0 hamil 36 bulan. ,
flek (-), mules (-), gerak janin (+). ANC 4 kali di RSPAD.

Pemeriksaan Fisik :
Status generalis dalam batas normal

Status Obstetri :
TFU 34 cm, janin presentasi kepala-bokong gemelli hidup
keduanya, DJJ (+) 146 dan 142 kali/menit.
VT : Portio lunak, OUE terbuka, pembukaan 2 cm, ketuban
(+)
Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 11,8 g/dl ;Leukosit : 4500/ul ;GDS 64
DIAGNOSIS

Ibu : G1P0A0 hamil 36 minggu + kpd 2 jam

Janin : gemelli, presentasi kepala-bokong hidup
keduanya

PROGNOSIS
Ibu : Dubia ad bonam
Janin: Dubia ad malam
penatalaksanaan
Rd/ - Cek DPL, UL, GDS, CTG, BT, CT
- Observasi TTV

Rth/ - SC cito
- ceftriaxone 1 x2 gr

Red/ Menjelaskan rencana diatas pada pasien dan

keluarganya
Laporan operasi
Diagnosis pra bedah : G1 H36 minggu janin gemelli presentasi
kepala bokong hidup keduanya, belum in partu, menolak induksi +
kpd 2 jam
Tindakan : SCTPP
Diagnosis pasca bedah : P2A1 post sc, NKB-SMK, gemelli,
monokorion-diamnion

Pasien berbaring diatas meja operasi dalam anestesi spinal

Dilakukan antiseptik daerah lapangan operasi dan sekitarnya
Insisi pfannensteil, saat peritoneum dibuka, tampak uterus
gravidus
SBU disayat tajam semilunar, ditembus tumpul, dilebarkan
tajam
 Dengan meluksir kepala dilahirkan bayi I laki-laki
2150 gr, AS 9/10 air ketuban jernih jumlah sedikit
; dengan menarik kaki lahir bayi II laki-laki 2000
gr, AS 9/10, air ketuban jernih jumlah cukup
Plasenta monokorion diamnion
Dengan tarikan ringan pada tali pust dilahirkan
plasenta lengkap
Kedua ujung SBU dijahit hemostasis
SBU dijahit 2 lapis dengan vicryl no.1 dengan cara
jelujur
 Diyakini tidak ada perdarahan dari SBU
Pada explorasi, kedua tuba dari ovarium dalam
batas normal
Perdarahan di rawat dan diyakini alat dan kassa
lengkap
Abdomen dijahit lapis demi lapis
Perdarahan 300 cc, urin 200 cc jernih
Tindakan selesai
catatan kemajuan perawatan
6 november 2012
Ibu
S : kaki masih sulit di gerakkan
O : KU baik, CM, TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, RR 20
x/menit, suhu 36,5C
Status generalis : dalam batas normal
Status obstetric
I : v/u tenang, perdarahan aktif (-), TFU 2 jari di bawah pusat,
luka operasi tertutup kassa kering.
A: NH 1 P1 post sc a/i gemelli + KPD 2 jam
P: Rencana diagnostik :
Observasi TTV, perdarahan.

Cek DPL post op.

Rencana terapi :
Mobilisasi bertahap

Motivasi ASI

As.mefenamat 2 x 500 mg

Cefadroxil 2 x 500 mg

Sangobiad 1 x 1

BAYI
S : I : menangis (+), minum (+)
II : menangis (+), minum (+)
A : I : NKB SMK
: II : NKB SMK
P : di ruang transisi
7 November 2012
IBU
S : nyeri luka operasi (+) grade 2
O : KU baik, CM, TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, RR 18
x/menit, suhu 36,5C
Status generalis : dalam batas normal
Status obstetric
I : v/u tenang, perdarahan aktif (-), TFU 2 jari di bawah pusat,
luka operasi tertutup kassa kering.
A: NH II P1 post sc a/i gemelli + KPD 2 jam
P: Rencana diagnostik :
Observasi TTV, perdarahan.

Cek DPL post op.

Rencana terapi :
Mobilisasi bertahap

Motivasi ASI

As.mefenamat 2 x 500 mg

Cefadroxil 2 x 500 mg

Sangobiad 1x 1

BAYI
S : I : menangis (+), minum (+)
II : menangis (+), minum (+)
A : I : NKB SMK
: II : NKB SMK
P : di ruang transisi
8 November 2012
IBU
S : nyeri luka operasi (+) grade 2
O : KU baik, CM, TD 110/80 mmHg, N 80 x/menit, RR 18
x/menit, suhu 36,6C
Status generalis : dalam batas normal
Status obstetric
I : v/u tenang, perdarahan aktif (-), TFU 2 jari di bawah pusat,
luka operasi tertutup kassa kering.
A: NH III P1 post sc a/i gemelli + KPD 2 jam
P: Rencana diagnostik :
Observasi TTV, perdarahan.

Cek DPL post op.

Rencana terapi :
Mobilisasi bertahap

Motivasi ASI

As.mefenamat 2 x 500 mg

Cefadroxil 2 x 500 mg

Sangobiad 1 x 1

BAYI
S : I : menangis (+), minum (+)
II : menangis (+), minum (+)
A : I : NKB SMK
: II : NKB SMK
P : di ruang transisi

 Tinjauan Pustaka
A. DEFINISI
Gemelli : kehamilan dengan dua janin / lebih.

B. INSIDEN & ETIOLOGI

Hukum Hellin > 1 : 89

1. Ras
2. Hereditas
3. Usia maternal & paritas
4. Ukuran ibu
5. Gonadotropin endogen
6. Preparat kesuburan
7. Fertilisasi in vitro
Kehamilan Ganda Monozigot
Terjadi dari 1 ovum dan 1 sperma
Bervariasi dalam perkembangannya mjd :
diamnionik dikorionik (72 jam)
diamnionik monokorionik (hari ke 4-8)
monoamnionik monokorionik (hari ke 8)
kembar siam (>8 hari)
Kehamilan Ganda Dizigot
Terjadi dari 2 ovum
Berkembang menjadi kembar dengan 2
plasenta, 2 amnion dan 2 korion
Perbedaan Monozygot Dizygot
Korion Satu atau Dua Dua

Amnion Satu atau Dua Dua

Tali Pusat Dua Dua

Sirkulasi Darah Janin bersekutu Terpisah

terpisah

Rupa dan Sifat Sama Berlainan

Superfekundasi:
Pembuahan 2 telur pada ovulasi yang sama pada 2
koitus dalam jarak waktu yang pendek

Superfetasi:
Kehamilan ke-2 terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah kehamilan pertama, belum pernah
pada manusia.
KEMBAR DEMPET
Sering disebut kembar siam kembar Chang
dan Eng dari Siam (Thailand)
Terjadi bila pembelahan diskus embrionik
belum lengkap

Jenis :
1. Anterior (torakopagus) paling sering
2. Posterior (piopagus)
3. Sefalik (kraniopagus)
4. Kaudal (iskiopagus)
Gambar kembar dempet jenis
torakopagus dan kraniopagus
PERTUMBUHAN JANIN

1. Berat badan janin biasanya lebih ringan dari janin

tunggal.

2. Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak

sama.

3. Pada kembar Monozygotik bila anastomosis pembuluh

darah tidak seimbang yang terjadi pada hamil muda
dapat terjadi anomali.
Yang berupa monstrum/arkardiakus:
* Arkardiakus Asefalus
* Arkardiakus Akornus
* Arkardiakus Amorfus
4. Bila ketidakseimbangan terjadi pada kehamilan
yang lebih tua, terjadi sindrom transfusi fetal:
Pada janin yang mendapat darah lebih:
Hidramnion, Polisitemia, Edema,
Pertumbuhan janin yang lebih besar.

Pada janin yang mendapat darah kurang:

Oligohidramnion, Anemia, Dehidrasi,
Mikrokardia, Janin lebih kecil.
5. Pada kehamilan dizygotik, janin yang satu dapat
meninggal (fetus papiraseus) atau diresorbsi
sempurna, dan lainnya tumbuh terus sampai matur.
Letak & Presentasi Janin
DIAGNOSIS:

1. Anamnesis.
Perut lebih buncit dari semestinya dengan usia
kehamilan.
Gerakan janin lebih banyak.
Pengobatan infertilitas.
Riwayat turunan kembar.
Umur dan Paritas.
Keluhan subyektif, perasaan berat, sesak napas,
bengkak kaki.
Penambahan berat badan yang mencolok pada awal
kehamilan.
2. Pemeriksaan Fisik

Uterus lebih besar dibanding usia kehamilan.

Berat badan yang meningkat cepat tanpa edema dan
obesitas.
Gerakan janin lebih sering teraba.
Teraba bagian kecil janin yang banyak.
Teraba dua bagian besar janin yang berdampingan.
Teraba tiga bagian janin atau lebih.
Terdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat
yang berbeda.
Pemeriksaan Leopold Pada Janin Kembar
 3. Pemeriksaan Penunjang:
USG :
Dapat dilihat dua bayangan janin, amnion,
plasenta, korion, 2 denyut jantung.

X-Ray
Pemeriksaan biokimia
DIAGNOSIS PASTI :
1. Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua
punggung
2. Terdengar dua denyut jantung yang letaknya
berjauhan dengan perbedaan paling sedikit 10
denyut per menit
3. USG
4. Rontgen foto abdomen

DIAGNOSIS BANDING :
1. Hidramnion
2. Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii
PENGARUH TERHADAP IBU & JANIN

1. Terhadap Ibu:
Kebutuhan zat makanan Anemia
Uterus yang besar sesak napas, sering miksi
Inersia Uteri
HPP dan solutio plasenta
Frekuensi PEB/Eklampsi

2. Terhadap janin:
Prematur
Usia kehamilan
Abortus
Kematian
Malformasi
Malpresentasi
Kelainan Bawaan
PENANGANAN DALAM KEHAMILAN
Perawatan prenatal yang baik
Diagnosis sudah ditegakkan pemeriksaan lebih sering
Kehamilan 30 mg, koitus dan perjalanan jauh dihindari
Periksa darah lengkap, Hb dan gol. darah
Istirahat yang cukup, terapi dengan obat-obatan
Diet makanan, banyak kalori, protein, mineral dan asam
lemak esensial
Pemberian SF 60-100 mg/hari, asam folat 1mg/hari.
PENANGANAN DALAM PERSALINAN

Bila anak pertama letak memanjang kala I seperti

biasa episiotomi Mediolateral
Bayi pertama lahir lakukan pemeriksaan luar dan
vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin
kedua.
Bila letak memanjang, ketuban dipecahkan dan
dialirkan perlahan lahan.
Dipimpin meneran, dan tekanan terkendali fundus
uteri.
 Waspada terjadinya perdarahan postartum

Bila janin kedua letak lintang, denyut jantung tidak

teratur, prolaps tali pusat, solusio plasenta lakukan
tindakan obstetri.

Letak lintang lakukan versi luar, tidak berhasil versi

ekstraksi .
Letak memanjang (presentasi kepala) Ekstraksi vakum
atau forceps
Letak bokong atau kaki ekstraksi bokong atau kaki
 Indikasi Seksio sesaria:
1. Janin pertama letak lintang.
2. Janin kedua lebih besar dari yang pertama dan posisi sungsang
3. Prolaps tali pusat.
4. Plasenta previa.
5. Interlocking.
6. Disfungsi uterus hipotonik
7. Hipertensi yang diperburuk kehamilan
8. Gawat janin

Segera setelah anak kedua lahir, pasien diberi 10 UI oksitosin, TFU

diawasi.
Bila plasenta lepas, lahirkan lalu beri 0,2mg methergin.
Kala 4 diawasi secara cermat, antisipasi HPP.
 ANALISA KASUS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan fisik:
- perut membuncit, memanjang
- palpasi tanda-tanda pasti kehamilan ganda
- auskultasi terdapat 2 pungtum maksimum
- presentasi kepala-bokong frekuensi sering
 Berdasarkan hasil USG didapatkan gemelli, hidup
presentasi kepala bokong
Pada pasien ini terjadi KPD 2 jam sedangkan pembukaan
belum lengkap dan pasien menolak untuk dilakukan induksi
sehingga dilakukan tindakan SC.
 KESIMPULAN

Kehamilan ganda mempunyai morbiditas dan

mortalitas membawa resiko bagi ibu dan
janin

Pada pasien ini terjadi KPD 2jam dan ini merupakan

komplikasi dari kehamilan gemelli.

ANC yang baik sangat diperlukan untuk pemeriksaan

pada ibu dan keadaan janin. Pemeriksaan ini
ditujukan untuk mencari komplikasi kehamilan
kembar secara dini.