Asuhan Keperawatan pada Pasien

dengan Luka

DISUSUN OLEH :
ANJANI GUSANTI PUTRI

DIII KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
 Patients Identity
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. Herminiati
b. No. MR : 001. 06. 2017. 1720
c. Umur : 50 Tahun
2. Riwayat Penyakit dan Kesehatan
Keluhan utama :
Pasien merupakan pasien lama di Wocare yang
dulu ,luka yang dulu susda sembuh, pasien tingal di
SLB (sekolah luar biasa) jadi tidak terpantau oleh
keluarga, jempol kaki pasien terasa gatal dan di garut
oleh pasien hingga berdarah dan jadilah seperti itu.
Pengobatan dan perawatan yang telah dilakukan :
keluarga mengatakan 7 tahun yang lalu pernah di
rawat di RS Budi ASI untuk melakukan oprasi mata
akibat penyakit gula yang di alami pasien.
3. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami : Diabetes melitus Pernah
dirawat, penyakit : Pernah di rawat di RS Budi
ASI
Dimana/kapan : Sekitar 2010 di RS Budi ASI
Riwayat operasi, jenis : Oprasi mata
Dimana/kapan : Sekitar 2010 di RS Budi ASI
Riwayat narkoba, jenis : narkoba (-)
Riwayat merokok, lama : merokok (-),
Riwayat minuman keras : minuman keras (-)
Jenis/lama : -
Riwayat alergi, jenis : alergi (-)
Gejala alergi : -
Kondisi Luka saat dikaji
Tanggal 07 juni 2017
Pengkajian Luka Bates Jansen
N Pengkajian Hasil Pengkajian
O
1. Ukuran Luka P: 2cm X L: 2cm =4 (< 4) (1)
2. Kedalam Luka Stage III (3)
3. Tepi Luka Jelas tidak menyatu dengan dasar luka, (4)
4. Goa Tidak ada Goa (1)
5. Tipe eksudat Serousa (4)
6. Jumlah eksudat Sedikit (3)
7. Warnah kulit sekitar luka Putih atau pucat / Hipopigmentasi (3)
8. Jaringan edema Non Swelling atau edema (1)
9. Jaringan granulasi Tidak ada jaringan granulasi/ Hitam (5)
10. Epitelisasi < 25 % Epitelisasi (5)

Prediksi waktu penyembuhan

Tanggal 07 juni 2017
33 x 12 : 55 = 7,2 =7 minggu
Jadi perkiraan waktu penyembuhan tanggal 29 juni 2017
Pengkajian Klinis :
TD : 130/80 mmHg
GDS : 496 mg/dl

Riwayat penggunaan obat-obatan :

Asam mefenamat 500mg, 3x1
Albuforce 3x1

Faktor yang menghambat penyembuhan :

1. Faktor penyakit bawaan 7 tahun yang lalu (Diabetes Melitus)
2. Faktor Nutrisi yang tidak terpantau oleh keluarga
DX Keperawatan
1. Kerusan integritas Jaringan
2. Resiko infeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN

Manajemen Perawatan Luka

Manajemen Control Infeksi (Melakukan
pencucian luka dengan sabun dan mengompres
luka dengan PHMB untuk mengontrol Infeksi)
Manajemen Eksudate (Memberikan melolin untuk
menyerap eksudate)
Manajemen Nutrisi ( menganjurkan pasien untuk
mengonsumsi makanan yang mengandung tinggi
protein seprti kan gabus, putih telur dan lainnya .
1,5x60kg =90grm:2=24 1butir telur mengandung
6grm ,protein 45:6=7,5=7butir)
 Implementasi Keperawatan
07 juni 2017
Inflamation/infection control :
Mencuci luka dengan daun jambu dan
sabun, kompres PHMB, untuk mengontrol
infeksi
Moisture balance :
Zinc cream agar luka lembab, memberikan
melolin untuk membantu menyerap eksudate
dan dibalut dengan mengunakan transparan
film dan di fiksasi dengan cellona & crape
benden.
Epitelidge edge :
Zinc cream disekitaran luka untuk
mensupport epitelisasi, membersikan kulit
sekitar luka dengan menggunakan pinset dan
gunting, menganjurkan pasien untuk
mengkonsumsi makanan dan minuman yang
mengandung tinggi protein seperti susu,
tahu/tempe, daging, ikan dan putih telur.
(1,5x60kg =90grm:2=24 1butir telur
mengandung 6grm ,protein 45:6=7,5=7butir)
 Evaluasi 07 juni 2017
Subjektif
Pasien mengatakan / menanyakan hari apa
mesti datang lagi?
Pasien mengatakan berapa lama kaki akan
sembuh
Klien menanyakan bagaimana bila kaki yang
di balut terasa gatal lagi?
Objektif
Interpestasi luka epitel 25% Red 75% P= 2cm
L= 2cm tidak ada Goa stage 3, tepi luka tidak
menyatu dengan dasar luka cairan yang keluar
/eksudate sedikit tidak ada edema di sekitar
luka.
Analisis
-Kerusakan integritas jaringan
-Resiko infeksi
 Planning

I : Luka disiram dan dibersihkan dengan rebusan air daun jambu,

selanjutnya luka dicuci dengan sabun pencuci luka yang memiliki
pH 7-8. Selanjutnya, luka dikompres dengan PHMB selama 2
menit untuk mengontrol infeksi.
M : Memberikan zinc cream untuk menjaga kelembapan/moist,
pemberian mellolin untuk menjaga kelembaban dan menyerap
eksudat dan transparan film dressing untuk menjaga kelembapan
kulit di sekitar luka, di fiksasikan dengan mengunakan ortopedic
woll dan crepe bandage.
E : Pemberian zinc cream disekitaran luka untuk mensupport
epitelisasi, menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan
dan minuman yang mengandung tinggi protein seperti susu,
tahu/tempe, daging, ikan dan putih telur.
Kalkukasi kebutuhan putih telur/hari : 1,5x60kg =90grm:2=24
1butir telur mengandung 6grm ,protein 45:6=7,5=7butir)
Kesimpulan
 Referensi
Arisanty, I.P. (2013). Konsep dasar manajemen perawatan
luka. Jakarta: EGC.
Benbow & Maureen. (2008). Modern wound care therapy.
Journal of Community Nursing, 2, p.130-134.
Bryant, R.A., & Nix. (2007). Acute & chronic wounds current
management concept. 3rd.
Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse dan Alice C.
Geisser. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien. Jakarta : EGC
Dowsett, C. (2005). Assessment and management of patients
with leg ulcers. Journal of Wound, Ostomy International,
19(32).p.65-72.
Gitarja, W.S. (2008). Seri perawatan luka terpaduperawatan luka diabetes.
Bogor : WOCARE Publishing.
Helen, H. (2005). Pain at wound dressing-related procedures: a template for
assessment. www.worldwidewounds.com pada tanggal 08 maret 2013.
Jensen B.B. (2001). Bates-Jensen wound assessment tool. Journal of Wound,
Ostomy International, 21, p.3-4.
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC Jilid 2. Jakarta : EGC.
Potter & Perry. (2006). Fundamental Of nursing. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Wilkinson, Judith M. & Nency, Ahern N. 2011. Buku Saku Diagnosa
Keperawatan. Jakarta: EGC.
TERIMAKASIH
Diskusi
Penutup