SYOK ANAFILAKTIK

Skenario 6
Seorang laki-laki 60 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD RS UKRIDA karena
nyeri hebat dikanan atas abdomen sejak 1 jam yang lalu. Oleh dokter
didiagnosa menderita kolik dan batu empedu kemudian dilakukan tindakan
penyuntikan obat penghilang nyeri, tidak lama kemudian mata pasien
membengkak dan pasien mengeluh sulit bernafas.
ANAMNESIS
• Mendapatkan zat penyebab anafilaksis (injeksi,
minum obat, disengat hewan, makan sesuatu atau
setelah test kulit).
• Timbul biduran mendadak, gatal dikulit, suara parau,
sesak nafas, lemas, pusing, mual, muntah, sakit perut
setelah terpapar sesuatu.
PX. FISIK
• Keadaan umum : baik sampai buruk
• Kesadaran : composmentis sampai koma
• Tensi : hipotensi
• Nadi : tachycardi
• Nafas : tachypneu
• Temperatur : naik/normal/dingin
• Kepala dan leher : cyanosis, dispneu, conjunctivitis,
lacrimasi, edema periorbita, perioral,
rhinitis
• Thorax : palpitasi, aritmia sampai arrest
pulmo bronkospasme, stridor, rhonki
dan wheezing
• Abdomen : nyeri tekan, BU meningkat
• Ekstremitas : urticaria, edema
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
• Hematologi :
hitung sel meningkat, hemokonsentrasi,
trombositopenia, eosinophilia naik/normal/turun.
• X-ray foto :
hiperinflasi dengan atau tanpa atelektasis karena
mukus plug.
• EKG :
gangguan konduksi, atrial dan ventrikular disritmia.
• Kimia :
plasma histamin meningkat
 Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

1. Terjadinya gejala penyakit segera (beberapa menit

sampai jam), yang melibatkan kulit, jaringan mukosa,
atau keduanya (urtikaria yang merata, pruritus,atau
kemerahan, edema bibir-lidah-uvula), paling sedikit
satu dari gejala berikut :
a. Gangguan pernapasan (sesak, mengi,
bronkospasme, stridor, penurunan arus puncak
ekspirasi (APE), hipoksemia.
b. Penurunan tekanan darah atau berhubungan
dengan disfungsi organ (hipotonia atau kolaps,
pingsan, inkontinens)
 Kriteria klinik diagnosis anafilaksis
2. Dua atau lebih dari petanda berikut ini yang terjadi
segera setelah terpapar serupa alergen pada penderita
(beberapa menit sampai jam):
a.Keterlibatan kulit-jaringan mukosa (urtikaria yang
merata, pruritus-kemerahan, edema pada bibir-
lidah-uvula)
b.Gangguan pernapasan (sesak, mengi,
bronkospasme, stidor, penurunan APE, hipoksemia)
c.Penurunan tekanan darah atau gejala yang
berhubungan (hipotonia-kolaps, pingsan,
inkontinens)
d.Gejala gastrointestinal yang menetap (kram perut,
sakit, muntah)
 Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

1. Penurunan tekanan darah segera setelah terpapar

alergen (beberapa menit sampai jam)
1. Bayi dan anak : tekanan darah sistolik rendah
(tgt umur), atau penurunan lebih dari 30%
tekanan darah sistolik.
2. Dewasa : tekanan darah sistolik kurang dari 90
mm Hg atau penurunan lebih dari 30% nilai basal
pasi
* Tekanan darah sistolik rendah untuk anak didifinisikan bila < 70 mm
Hg antara 1 bulan sampai 1 tahun, kurang dari (70 mm Hg [2x
umur]) untuk 1 sampai 10 tahun, dan kurang dari 90 mm Hg dari 11
sampai 17 tahun.
 Diagnosis

Anafilaksis merupakan reaksi

alergi sistemik yang berat,
dapat menyebabkan kematian,
terjadi secara tiba-tiba
sesudah terpapar oleh alergen
atau pencetus lainnya
 Anafilaksis, kenapa harus tahu?

• Bisa jadi fatal / kematian

• Tak bisa diprediksi, tiba tiba
• Dapat terjadi dimana saja
• Kejadian makin sering
• Aspek mediko legal ?
Anafilaksis : studi populasi dalam 5 tahun

• Insiden : 21 per 100.000 orang per tahun

• 133 pasien kasus anafilaksis :
- 116 pasien : 1 kejadian
- 13 pasien : 2 kejadian
- 4 pasien 3 kejadian
 53% riwayat atopi
• 68% allergen teridentifikasi: makanan, obat & gigitan
serangga.
• 52% dilakukan pemeriksaan alergi
• 7% pasien di rawat
• 1 pasien meninggal
Yocum, et al. JACI 1999;104:452-6
 What is anaphylaxis?
Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalized or systemic
hypersensitivity reaction

Anaphylaxis

Allergic anaphylaxis Non-allergic anaphylaxis

IgE-mediated anaphylaxis Non-IgE-mediated allergic anaphylaxis

Johansson SGO, et al. Allergy 2001;56:813-824

 Mechanisms underlying human
anaphylaxis

Human anaphylaxis

Immunologic Non-Immunologic
Idiopathic

IgE, FcεRI Other Physical Other

foods, venoms, blood products, exercise, cold drugs
latex, drugs immune aggregates,
drugs

Simon FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77

Pengertian

 Reaksi anafilaksis
 Syok anafilaktik
 Anafilaktoid
 Definisi
• Anaphylaxis (Yunani, Ana = balik (jauh dari) dan
phylaxis = perlindungan). Anafilaksis berarti
menghilangkan perlindungan.
• Anafilaksis : terjadi ketika ada mediator biologi yang
aktif dari sel mast dan basofil yang mengarah ke kulit
(urtikaria, angioedema, flushing), pernafasan
(bronkospasme, edema laring), kardiovaskular
(hipotensi, disritmia, iskemia miokard), dan gejala
gastrointestinal (mual, nyeri kolik abdomen, muntah,
diare).
 Reaksi Anafilaktik
Respons klinis terhadap reaksi imunologik tipe I
yang terjadi antara antigen dengan antibodi (IgE)

Syok anafilaktik
reaksi anafilaksis yang disebabkan oleh adanya suatu reaksi
antigen-antibodi yang timbul segera setelah antigen sensitif
masuk dalam sirkulasi yang disertai hipotensi dengan atau tanpa
penurunan kesadaran.
Reaksi Anafilaktoid
Bila terjadi reaksi serupa tetapi tidak melalui
jalur interaksi antigen antibodi
Contoh : reaksi akibat radiografi kontras
 Mekanisme & Pencetus Anafilaksis

Anafilaksis (melalui IgE)

Antibiotik (penisilin, sefalosporin)

Ekstrak alergen (bisa tawon, polen)
Obat (analgetik, anestesi, thiopental, suksinilkolin)
Enzim (kemopapain, tripsin)
Serum heterolog (antitoksin tetanus,
globulin antilimfosit)
Protein manusia (insulin, vasopresin, serum)
Immune-mediated
tissue damage.

TYPE I
Penyebab

Antibiotik Hormon
Analgetik Zat kontras
NSAID Venom & saliva
Zat warna Enzim
Zat pengawet Produk darah
Serum Anestesi lokal
Antibodi monoklonal Makanan
Sitokin Produk lateks
 Mekanisme & Obat Pencetus Anafilaksis

Anafilaktoid (tidak melalui IgE)

Zat penglepas histamin secara langsung :
•Obat (opiat, vankomisin, kurare)
•Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol)
•Obat lain (dekstran, fluoresens)

Aktivasi komplemen
•Protein manusia (imunoglobulin, & produk darah lainnya)
•Bahan dialisis

Modulasi metabolisme asam arakidonat

•Asam asetilsalisilat
•Antiinflamasi nonsteroid
 Patofisiologi
Oleh Coomb dan Gell (1963), anafilaksis dikelompokkan dalam
hipersensitivitas tipe 1 atau reaksi tipe segera (Immediate type
reaction).
• Fase Sensitisasi
– Waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan IgE sampai
diikatnya oleh reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan
basofil.
• Fase Aktivasi
– Waktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen yang
sama. Mastosit dan Basofil melepaskan isinya yang berupa
granula yang menimbulkan reaksi pada paparan ulang.
• Fase Efektor
– Waktu terjadinya respon yang kompleks (anafilaksis) sebagai
efek mediator yang dilepas mastosit atau basofil dengan
aktivitas farmakologik pada organ organ tertentu.
Tanpa melalui IgE (Anafilaktoid)
• Zat pelepas histamin secara langsung
– Obat (opiat, vankomisin, kurare)
– Cairan (media radiokontras, manitol)
– Obat lain (dekstran, fluoresens)
• Aktivasi komplemen
– Protein mnusia (Ig & produk darah lain)
– Bahan dialisis
• Modulasi metabolisme as. Arakidonat
– As. asetilsalisilat
– AINS
 Gejala Klinis
• Anafilaksis merupakan reaksi sistemik, gejala yang
timbul juga menyeluruh.
• Gejala permulaan : sakit kepala, pusing, gatal dan
perasaan panas.
 SISTEM ORGAN GEJALA
Kulit Eritema, urticaria, , dan kadang cyanosis.

Respirasi Bronkospasme, rhinitis, edema paru dan

batuk, nafas cepat & pendek, terasa
tercekik karena edema epiglotis, stridor,
serak, suara hilang, wheezing, dan obstruksi
komplit.

Cardiovaskular Hipotensi, sincope, aritmia dan hipoksia.

Gastrointestinal Mual, muntah, cramp perut, diare, disfagia,

inkontinensia urin.

SSP Parestesia, konvulsi.

Sendi Arthralgia.
Hematologi Kelainan pembekuan darah,
trombositopenia, DIC.
 Diagnosis Banding
• Reaksi vasovagal
– Pasien tampak mau pingsan, pucat & berkeringat.
Tetapi nadi lambat dan ≠ sianosis. TD turun, tapi
masih bisa diukur.
• Infark miokard akut
– Nyeri dada, sering diikuti rasa sesak. Tapi ≠ tanda
obstruksisal. napas & kelainan kulit.
• Reaksi hipoglikemik
– Lemah, pucat, berkeringat sampai tidak sadar. TD
turun, tapi ≠ tanda obstruksi sal. napas & kelainan
kulit.
• Sindrom angioedema neurotik herediter
– Menyerupai anafilaksis, ≠ kelainan kulit & kolaps vaskular.
• Sindrom karsinoid
– Pada sindrom ini dijumpai gejala seperti muka kemerahan,
nyeri kepala, diare, serangan sesak nafas enyerupai
anafilaksis idiopatik, ≠ urtikaria & angioedema.
• Urtikaria
• Asma
• Rhinitis alergika
 Manajemen
• Pembebasan jalan nafas
Prioritas pertama dalam pertolongan adalah
pernafasan. Jalan nafas yang terbuka dan bebas harus
dijamin, kalau perlu lakukan sesuai dengan ABC &
resusitasi.
• Sistem pernapasan
– Memelihara saluran napas yang memadai.
– Oksigen 12-15 L/menit pada awalnya dan dikurangi
sesuai kebutuhan.
– Bronkodilator diperlukan bila terjadi obstruksi saluran
napas bagian bawah.
• Sirkulasi
– Cairan IV secara cepat  kristaloid (NaCl 0,9%),
koloid (plasma, dextran), pada anak bolus cepat
20 ml/kg dan diulang seperlunya.
– Oksigen mutlak harus diberikan.
– Diberikan CVP (central venous pressure).
– Pemberian vasopresor melalui cairan IV.
• Bila diagnosis sudah ditegakkan
– Epinefrin 1:1000  0,01-0,3ml/kgBB IM diberikan
setiap 5-15 menit sampai 3-4x.
– Bila +buruk  dosis epinefrin dinaikan sampai 0,5
ml.
Obat-obatan yang digunakan dalam terapi anafilaksis
umumnya ditujukan untuk:
– Menghambat sintesis dan lepasnya mediator.
– Blokade reseptor jaringan terhadap mediator yang
lepas.
– Mengembalikan fungsi organ terhadap pengaruh
mediator.
MEDIKAMENTOSA
– Aminophilin, bila ada spasme bronchus beri 4-6 mg/kg
BB dilarutkan dalam 10 ml garam faali atau D5, IV
selama 20 menit dilanjutkan 0,2 –1,2 mg/kg/jam.
– Corticosteroid IV, beri methylprednisolone 1-2 mg/kg
bb, max 125 mg/kg bb.
– Hidrocortison IV, beri cimetidin 4 mg/kg bb, max 200
mg/kg bb.
– Cetirizine IV 5 mg/5 ml atau PO (0,25 mg/kg bb, max
10 mg/kg bb), diphenhidramin IV, IM atau PO (1-2
mg/kg BB) sampai 50 mg dosis tunggal, PO dapat
dilanjutkan tiap 6 jam selama 48 jam. Bila tetap sesak
+ hipotensi segera rujuk, (anak : 1-2 mg /kgBB/ IV)
maximal 200 mg IV.
MONITORING
– Observasi ketat selama 24 jam, 6 jam berturut-
turut tiap 2 jam sampai keadaan fungsi membaik.
– Klinis : keadaan umum, kesadaran, vital sign,
produksi urine dan keluhan.
– Darah : Gas darah.
– EKG
 Komplikasi (Penyulit)
• Kematian karena edema laring , gagal nafas, syok dan
cardiac arrest.
• Kerusakan otak permanen karena syok dan
gangguan cardiovaskuler.
• Urtikaria dan angoioedema menetap sampai
beberapa bulan, myocard infark, aborsi dan gagal
ginjal juga pernah dilaporkan.
 Pencegahan
SEBELUM MEMBERIKAN OBAT
– Indikasi memberikan obat.
– Riwayat alergi obat sebelumnya.
– Resiko alergi obat.
– Perlu uji kulit/tidak.
– Pengobatan pencegahan untuk reaksi alergi.
SEWAKTU MEMBERIKAN OBAT
– Kalau mungkin obat diberikan secara oral.
– Hindari pemakaian intermiten.
– Observasi setelah memberikan suntikan.
– Beritahu pasien kemungkinan rekasi yang terjadi.
– Sediakan obat/alat untuk keadaan darurat.
– Lakukan uji provokasi atau desensitisasi bila
mungkin.
SESUDAH MEMBERIKAN OBAT
– Kenali tanda dini reaksi alergi obat.
– Hentikan obat bila terjadi reaksi.
– Dianjurkan tindakan imunisasi.
– Bila terjadi reaksi berikan penjelasan dasar kepada
pasien agar tidak terulang kembali.
 Prognosis
• Bila penanganan cepat, klinis masih ringan
dapat membaik dan tertolong.