LAPORAN KASUS

Disusun oleh :

ASRI RAHMANIA
1102014044

Pembimbing :
dr. Maula Nuruddin Gaharu, Sp.S
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Jenis kelamin :P
Usia : 47
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai honorer disekolah
Alamat : Jl. Tanah Merdeka RT 08/05 Susukan
Tanggal masuk RS : 13 Juli 2018
Tanggal pemeriksaan: 16 Juli 2018
Ruang perawatan : Nuri 2
ANAMNESIS
Secara autoanamnesis pada tanggal 16 Juli 2018

Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bagian bawah sebelah
kiri

Keluhan tambahan:
Nyeri perut
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Seorang perempuan berusia 47 tahun datang ke IGD RS Bhayangkara TK1
Raden Said Sukanto dengan keluhan utama nyeri punggung bagian bawah sebelah
kiri. Keluhan tambahan nyeri perut.
Sejak 3 hari sebelum dirawat pasien mengeluh nyeri perut dan BAB cair.
Pasien sudah berobat di klinik 24 jam dan diberikan obat kemudian keadaan
pasien membaik. Keesokan harinya pasien mendadak mengeluh nyeri pada
punggung bagian bawah sebelah kiri. Nyeri terasa linu-linu dan muncul terus-
menerus. Rasa nyeri dipengaruhi perubahan posisi seperti dari berbaring ke posisi
duduk. Pasien mengeluh sulit untuk duduk dan berdiri namun masih dapat
berjalan. Nyeri tidak menjalar, hanya dibagian bokong (gluteus maksimus). Nyeri
pada pasien diperparah setelah pasien diurut. Setelah diurut pada pasien timbul
memar dan bengkak. Nyeri berkurang saat pasien istirahat (berbaring).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat Hipertensi : (-)
• Riwayat Diabetes : (-)
• Riwayat Jantung : (-)
• Riwayat Trauma : (-)
• Riwayat Epilepsi : (-)
• Riwayat kejang demam : (-)
• Riwayat Maag : (+)
• Riwayat jatuh posisi duduk 3 bulan yang lalu
RIWAYAT KEBIASAAN
• Alkohol : disangkal
• Narkoba : disangkal
• Merokok : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal adanya sakit serupa
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 16 Juli 2018
Kesadaran umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 38 oC
STATUS GENERALIS
Kepala/ leher Normocephal, rambut hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut
Pembesaran KGB (-)
Kaku kuduk (-)
Meningeal sign (-)

Mata Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- ,

reflek cahaya normal/normal
Hidung Bentuk normal, tidak ada deviasi, tidak ada
sekret

Mulut Bibir mukosa lembab, faring tidak hiperemis

Thoraks
Inspeksi Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi nyeri tekan (-)
Perkusi sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
Cor Bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo vesikluar +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi perut datar, sikatrik (-)
Palpasi Supel, nyeri tekan (+), hepatomegali (-),
Perkusi splenomegali (-)
Auskultasi sonor pada kedua lapang paru
bising usus (+) meningkat

Ekstremitas Akral hangat, sianosis (-), edema (-) pada kedua

tungkai, CRT < 2 detik
STATUS NEUROLOGIS
GCS:
E4 M5 V6 (Saat di IGD)
E4 M6 V6 (Saat Pemeriksaan)

Tanda Rangsang Meningeal

Kanan Kiri
Kaku kuduk - -
Brudzinky 1 - -
Laseque - -
Kernig - -
Brudzinsky 2 - -
 SARAF KRANIAL
Kanan Kiri
N.I (OLFAKTORIUS) Normal Normal
N.II (OPTICUS)
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Refleks cahaya langsung + +
N.III, IV,VI
M.rectus medius Normal Normal
M.rectus superior Normal Normal
M.rectus inferior Normal Normal
M.Obliqus inferior Normal Normal
M.levator palpebral Normal Normal
Refleks cahaya tak langsung + +
N.V (TRIGEMINUS)
Sensorik
V1 Normal Normal
V2 Normal Normal
V3 Normal Normal
Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Motorik
Mengigit Normal Normal
Membuka rahang Normal Normal
N.VII
Sensorik (pengecapan 2/3 Tidak dilakukan
anterior lidah)
Motorik
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Mengangkat alis Normal Normal
Memejamkan mata Normal Normal
Meringis/senyum Simetris Simetris
Menggembungkan pipi Normal Normal
N.VIII
Gesekan jari Normal Normal
Garpu tala Tidak dilakukan
Rhinne
Weber
Swabach

N.IX
Refleks Menelan Baik
Pengecapan 1/3 posterior lidah Tidak dilakukan

N.X
Refleks muntah Tidak dilakukan
Letak uvula Tidak dapat dinilai (karena pasien susah membuka
mulut)
Disfoni (-)
Disfagi (-)
N.XI

Mengangkat bahu Baik Baik

Memalingkan kepala Baik Baik

N.XII

Deviasi lidah (menjulur) Tidak ada deviasi

Atrofi -

Fasikulasi -

Tremor -
PEMERIKSAAN MOTORIK
Kanan Kiri
Refleks Fisiologi
Brachioradialis ++ ++
Kanan Kiri
Biceps ++ ++
Kekuatan
Triceps ++ ++
Ekstremitas atas 555 555
Patella ++ ++

Ekstremitas bawah 555 555 Achilles ++ ++

Refleks Patologis
Tonus Hoffmann - -
Ekstermitas atas Normotonus Normotonus Tromner - -

Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus Babinski - -

Chaddock - -
Klonus
Schaefer - -
Patella - -
Gordon - -
achiles - -
Oppenheim - -
 PEMERIKSAAN SENSORIK
Kanan Kiri Kanan Kiri
Raba halus Getar
Ekstremitas atas + +
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah + +
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
Nyeri
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan Proprioseptif
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas atas Normal Normal

Suhu Ekstremitas bawah Normal Normal

Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
OTONOM
BAB Belum BAB 5 hari

BAK Normal

Hidrosis Normal
KOORDINASI
Romberg Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis Tidak dilakukan

Tes jari- hidung Normal

Tes tumit- lutut Normal

Rebound phenomenon Tidak dilakukan

TES TAMBAHAN

Saat di IGD Saat Pemeriksaan

Tes Patrick : -/- Tes Patrick : -/-
Tes Kontra Patrick : -/+ pada kaki kiri Tes Kontra Patrick : -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
13 Juli 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan

Hematologi
Hemoglobin 13,5 12 - 14 g/dl
Leukosit 11.800* 5000-10.000 u/l
Hematokrit 41 37-43 %
Trombosit 281.000 150.000-400.000 /ul
PEMERIKSAAN RONTGEN

Struktur dan alignment baik

Spur formation anterolateral
Sela diskus tidak menyempit
Kalsifikasi lig (-)

Kesan : Osteoarthrosis Thoraco

lumbal
 RESUME
Seorang perempuan berusia 47 tahun datang ke IGD RS Bhayangkara TK1 R. Said Sukanto dengan keluhan utama
nyeri punggung bagian bawah sebelah kiri. Keluhan tambahan nyeri perut.

Sejak 3 hari sebelum dirawat pasien mengeluh nyeri perut dan BAB cair. Pasien sudah berobat di klinik 24 jam dan
diberikan obat kemudian keadaan pasien membaik. Keesokan harinya pasien mendadak mengeluh nyeri pada punggung
bagian bawah sebelah kiri. Nyeri terasa linu-linu dan muncul terus-menerus. Rasa nyeri dipengaruhi perubahan posisi
seperti dari berbaring ke posisi duduk. Pasien mengeluh sulit untuk duduk dan berdiri namun masih dapat berjalan.
Nyeri tidak menjalar, hanya dibagian bokong (gluteus maksimus). Nyeri pada pasien diperparah setelah pasien diurut.
Setelah diurut pada pasien timbul memar dan bengkak. Nyeri berkurang saat pasien istirahat (berbaring)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan GCS E4M6V5, Tekanan darah pasien 110/80
mmHg, frekuensi pernafasan 20x/menit, denyut nadi 87x/menit dan suhu tubuh 38℃. Pada pemerikasaan, untuk tes
laseq, tes kerniq, tes patrick, tes kontra patrick menunjukkan hasil negatif. Pada pemeriksaan rontgen didapatkan hasil
osteoarthrosis thoraco lumbal.
Diagnosis Kerja
Diagnosis klinik : Low back pain
Diagnosis topis : Thoraco Lumbal
Diagnosis etiologis: Osteoarthrosis Thoraco lumbal

Diagnosis Banding:
HNP
TATALAKSANA

Non medikamentosa Medikamentosa :

 Fisioterapi  IVFD RL 14 tpm
 Inj Ranitidin 2 x 50 mg
 Inj Ketorolac 3 x 30 mg
PO :
 Na Diclofenac 2 x 50 mg
 Esperison HCl 3 x 1 tab
PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam