LAPORAN KASUS

PUTRI DEWI KRETANY

201520401011161
KELOMPOK A25

SMF THT RSU Haji Surabaya

IDENTITAS

Nama : Ny. S
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Wardoyo I komplek AL
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status pernikahan : menikah
TB : 158 cm BB : 56 kg
 Anamnesis

KU : Pasien mengeluh hidung buntu

RPS :
-Pasien datang ke poli THT RSU Haji Surabaya dengan keluhan hidung buntu.
-Hidung buntu dirasakan pada lubang hidung kanan dan kiri sejak 2 bulan yang lalu.
-Hidung tersumbat dirasakan bergantian kanan dan kiri namun yang kiri lebih berat.
-Hidung tersumbat terasa memberat saat bangun tidur dipagi hari, terutama saat
udara dingin, beada diruanan berAC dan kelelahan.
-Keluhan dirasakan berkurang pada siang hari.
 Anamnesis

RPS :
--Apabila terpapar debu dan bulu-buluan keluhan tidak dirasakan memberat.
--Saat hidung buntu kumat,kadang-kadang disertai pening dan nyeri kepala
sebelah kiri.
--Pasien mengatakan seperti ada cairan yang jatuh ke tenggorokan.
-- Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas sebelumnya diberikan obat yang
pasien lupa namanya namun gejala kambuh kembali.
--Keluhan sering bersin-bersin dan keluar ingus cair seperti air disangkal.
--gatal-gatal pada hidung dan mata disangkal. Mata sering berair disangkal.
-- Mimisan disangkal.
--Gangguan penciuman disangkal.
 Anamnesis

RPS :
- Demam (-)
- Keluar cairan dari telinga (-), pendengaran menurun (-)
-Nyeri telinga(-), telinga berdengung atau grebek-grebek (-)
-Nyeri telan dan sulit menelan disangkal.
-Batuk (-), suara parau (-), sesak(-)
-penggunaan obat-obatan ( kontrasepsi, antihipertensi,B-bloker, semprot
hidung) disangkal.
 Anamnesis

RPD :
--Hipertensi (-), diabetes melitus (-)
-- alergi makanan (-) alegi debu (-)
--alegi obat (-)

RPK :
--Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh atau mengalami keluhan yang sama.
-- Riwayat alergi dalam keluarga (-)
 Anamnesis

Riwayat sosial :
-Sehari-hari pasien sebagai ibu rumah tangga yang tinggal sendiri di
komplek perumahan AL. Lingkungan rumah tempat tinggal bersih.
Rumah tidak menggunakan AC. Tidak memiliki hewan peliharaan.
Merokok (-), minum minuman beralkohol (-). Sehari-hari makan nasi
dengan sayur-sayuran dan lauk pauk seperti ayam,daging, tempe,tahu
dan ikan. Pasien jarang berolahraga.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
 Keadaan umum : cukup
 Kesadaran : composmentis
 GCS : 4-5-6

Status interna
 Kepala/leher : pembesaran KGB (-)
 Lain-lain : kesan dalam batas normal
STATUS LOKALIS THT
TELINGA
Dekstra Sinistra

INSPEKSI Bentuk dbn dbn

AURIKULA Hiperemis - -
Edema - -
Tumor - -
PALPASI Nyeri tekan mastoid - -
AURIKULA
Nyeri tekan tragus - -
Nyeri tekan tarik aurikulum - -
STATUS LOKALIS THT
TELINGA

Dekstra Sinistra
Lumen dbn dbn

Serumen - -
MEATUS
AKUSTIKUS Furunkel - -
EKSTERNUS
(MAE) Hiperemis - -

Sekret - -
Massa - -
Edema - -
 STATUS LOKALIS THT
TELINGA

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Warna Putih seperti Putih seperti
mutiara mutiara

MEMBRA Reflek cahaya + +

N Retraksi - -
TIMPANI
Bombans - -
Perforasi - -
Sekret - -
STATUS LOKALIS THT
TELINGA

 Pemeriksaan Garpu Tala

- Rinne : Dekstra (+) / sinistra (+)
- Schwabach : Dekstra Normal /sinistra normal
- Weber : Tidak ada lateralisasi
- Kesan : Normal
STATUS LOKALIS THT
HIDUNG

Pemeriksaan luar
Inspeksi :
Defomitas (-)
Saddle Nose (-)
Warna dbn
Luka (-)
Edema (-)
Sekret (-)
Maserasi (-)
Alletgic salute (-)
Palpasi :
Krepitasi dorsum nasi (-/-)
Deformitas dorsum nasi (-/-)
Nyeri tekan fossa canina (-/-)
Nyeri tekan sinus frontalis (-/-)
Nyeri tekan ala nasi (-/-)
 Rinoskopi
Anterior
Dextra Sinistra
Vestibulum Nasi Maserasi (-) Maserasi (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Dasar Kavum Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Nasi Mukosa (edem) Mukosa (edem)
Sekret (+) Sekret (+)
Krusta (-) Krusta (-)

Meatus Nasi Secret (-) Secret (-)

Inferior Darah (-) Darah (-)
Pus (-), Pus (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Konka Nasi Edema (+) Edema (+)
Inferior Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Warna mukosa merah Warna mukosa merah
gelap gelap
 Dextra Sinistra
Meatus Nasi Secret (-) Secret (-)
Media Darah (-) Darah (-)
Pus (-) Pus (-)
Krusta (-) Krusta (-)

Konka Nasi Edema (-) Edema (-)

Media Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Warna mukosa dbn Warna mukosa dbn

Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (+)

edem Septum
Benda Asing (-) (-) deviasi S
 Rinoskopi Posterior

Koane : normal
Konka media : normal
Nasofaring : post nasal drip
Fossa Rossen mueller: normal
TENGGOROK
• Bibir : mukosa licin
• Mulut : mukosa licin, ulkus (-)
• Gusi : perdarahan (-), ulkus (-)
• Gigi : normal
• Lidah : ulkus (-), atrofi (-), paralisis (-)
• Palatum Durum : edem (-), hiperemi (-)
• Palatum Mole : edem (-), hiperemi (-)
• Uvula :
Bentuk : dbn
Posisi : di tengah
Radang : (-)
Tumor : (-)
• Arkus Anterior:
Posisi : simetris
Radang : (-)
Tumor : (-)
• Arkus Posterior:
Posisi : simetris
Radang : (-)
Tumor : (-)
 TENGGOROK
TONSIL Dekstra/Sinistra

• Besar : T1 / T1
• Warna : dbn
• Edema : -/-
• Detritus : -/-
• Membran : -/-
• Ulkus : -/-
• Tumor : -/-

T1/T1
TENGGOROK
FARING
• Warna : dbn
• Edema : (-)
• Granula : (-)
• Lateral band : (-)
• Sekret : (-)
• Reflek Muntah : (+)
 Kelenjaar Getah Bening
 Warna : sama dengan sekitar
 Maserasi :-
 Nyeri tekan :-
 Tumor :-
 Laringoskop Indirek
 Korda vokalis : normal
 Komisura anterior : normal
 Komisura posterior : normal
 Tonus : baik
RESUME
Anamnesis :
-Perempuan,67 tahun
-Nasal kongesti dekstra & sinistra. Sinistra lebih berat
-Sejak 2 bulan yang lalu
-Memberat saat udara dingin
-Membaik siang hari
-Kadang disertai pening dan nyeri kepala sebelah kiri
-Gatal pada hidung dan mata (-)
-Besin-bersin & rhinore (-)
-Alegi makanan, debu & obat (-)
-Riwayat atopi dalam keluarga (-)
-Riwayat konsumsi obat-obatan (-)
Resume
 Pemeriksaan fisik
-Pada rhinoskopi anterior tampak konka nasi inferior dekstra dan sinistra edem,
dan mukosa berwarna merah gelap.
- Deviasi septum sinistra
- Pembesaran KGB (-)
- Post nasal drip

Diagnosis
-Rhinitis Vasomotor
-Septum deviasi sinistra
Planing diagnosis
 Prick test
 Hitung jenis sel darap tepi ( eosinofil darah)
 Foto Waters
 Penatalaksanaan

1. Menghindari stimulus/ faktor pencetus

2. -Pseudoefedrin Hcl 60 mg 3x1 tablet selama 3 hari
-Triprolidin hcl 2,5 mg 3x1 tablet selama 3 hari
-Fluticasone furoate 27,5 mcg/ spray : 2 semprotan pada setiap lubang hidung 1 kali sehari
3. Septoplasti
Edukasi

 Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita rhinistis vasomotor dan

septum deviasi sinistra
 Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien tentang rencana terapi yang
diberikan dan prognosis penyakitnya.
 Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari faktor pencetus seperti
udara dingin.
 Menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan kondisi tubuh dengan
berolahraga pagi, gizi yang cukup dan istirahat cukup.
 Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
 Menjelaskan pada pasien untuk merujuk pada dokter spesialis THT-KL
untuk disarankan operasi septoplasti
FOTO PEMERIKSAAN