LAPORAN JAGA

10 DESEMBER 2018
Oleh :
Ghina Athirah
1710221034

Pembimbing :
Dr. M. Zaenuri Syamsu H., Sp.KF, Msi.Med

Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

RSUD Margono Soekarjo
November - Desember 2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SN
Usia : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bantarsari,Kab.Cilacap
No. RM : 02-07-81-13
Masuk IGD RSMS : 10 Desember 2018 ( 02.08 WIB)
KRONOLOGI
Pasien rujukan dari puskesmas Kawunganten dengan penurunan kesadaran
post kll pukul 21.00 pada tanggal 09 Desember 2018. Pada saat kejadian,
pasien hendak pulang dengan mengendarai motor dan berboncengan
dengan saudara pasien. Pasien menggunakan helm dan berjalan dengan
kecepatan sedang. Pasien hendak berbelok ke arah kanan, sudah
menyalakan lampu sen namun dari arah belakang ada yang menyerempet
motornya. Pasien sadar pada saat kejadian, namun tidak ingat bagian tubuh
mana yang terjatuh lebih dahulu. Pasien terjatuh ke arah kanan dan tertimpa
motor. Bagian kaki kanan pasien tertimpa motor dan dagu pasien terbentur
jalan. Setelah kejadian pasien dibawa orang sekitar ke puskesmas. Pasien
mengalami penurunan kesadaran di puskesmas dan luka terbuka pada
bagian kaki kanan sehingga pasien dirujuk ke RSMS. Selama perjalanan ke
RSMS pasien sempat muntah darah bercampur makanan sebanyak 4 kali.
Sesampainya di RSMS pasien kembali muntah berisi darah. Keluhan kejang
dan pingsan disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat Diabetes Mellitus (-)
Riwayat Asthma (-)
Riwayat Penyakit Ginjal (-)
Riwayat Operasi (-)
SURAT RUJUKAN
INDIKATOR KETERSEDIAAN

1. Identitas Pasien V

2. Identitas Perujuk V

3. Identitas Penerima Rujukan X

4. Waktu Transfer V

5. Alasan Rujukan X

6. Anamnesa X

7. Pemeriksaan Fisik (GCS, Tanda Vital, X

Status Generalis, Status Lokalis)
8. Pemeriksaan Penunjang X

9. Diagnosa V

10. Terapi dan Jam Pemberian V

11. Tanda Tangan Perujuk dan Penerima V

Rujukan
SURAT TERIMA RUJUKAN
INDIKATOR KETERSEDIAAN

1. Identitas Pasien V

2. Identitas Perujuk V

3. Identitas Penerima Rujukan V

4. Waktu Transfer V

5. Alasan Rujukan V

6. Anamnesa X

7. Pemeriksaan Fisik (GCS, Tanda V

Vital, Status Generalis, Status
Lokalis)
8. Pemeriksaan Penunjang X

9. Diagnosa V

10. Terapi dan Jam Pemberian V

11. Tanda Tangan Perujuk dan V

Penerima Rujukan
PRIMARY SURVEY
Puskesmas Kawunganten RSUD MARGONO SOEKARJO
1. GCS: tidak disertakan 1. GCS: E4V4M5 : 13
2. TD: tidak disertakan 2. TD: 90/60 mmHg
3. N: tidak disertakan 3. N: 86x/menit
4. RR: tidak disertakan 4. RR: 24 x/menit
5. SpO2: tidak disertakan 5. T : 36,6
6. SpO2: 96%
PEMERIKSAAN FISIK
* PRIMARY SURVEY *
A = Clear (+), Snoring (-), Gurgling (+), Neck Collar (+)
B = pola napas regular, gerakan kedua hemitoraks
simetris, jejas (-), krepitasi (-/-), sonor pada kedua lapang
paru, SD vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
C = Akral hangat (+), Sianosis (-)
D = Kesadaran E4V4M5 (13), refleks cahaya (+/+),
paraparese (-), bloody rhinorrhea (-/-), bloody otorrhea (-/-),
hematoma periorbita (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
* SECONDARY SURVEY *
Status Generalis:
1. Kepala: Mesosefal, hematom (+)
2. Mata: CA(-/-), RC (+/+), pupil isokor 3mm/3mm, hematoma
periorbita (-/-)
3. Hidung: NCH (-/-), bloody rhinorrhea (-/-), bloody otorrhea (-
/-)
4. Leher: kaku kuduk (-)
5. Thoraks: simetris (+), retraksi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
* SECONDARY SURVEY *
Status Generalis:
6. Pulmo: SD Vesikular (+/+), Rhonki (-), Wheezing (-)
7. Cor: S1>S2, Murmur (-), Gallop (-)
8. Abdomen: datar, jejas (-), bising usus (+) normal, supel, timpani,
nyeri tekan (-)
9. Ekstremitas atas: edema (-/-), akral hangat (+/+), CRT <2
detik, parese (-/-)
10. Ekstremitas bawah: edema (-/-), akral hangat (+/+), CRT <2
detik, parese (-/-), fraktur (+/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis Ekstremitas:
1. Fraktur terbuka region cruris dextra 1/3 distal

Status Vegetatif:
1. BAB (-)
2. BAK (+), DC (+)
DESKRIPSI LUKA
Luka 1
Terdapat sebuah luka tertutup pada dahi
kanan, berbentuk oval, ukuran P: 2 cm, L: 1
cm
Luka berwarna merah keunguan, batas
tidak tegas, perabaan luka kering tidak
kasar, tepi rata.
Batas atas 4 cm dari garis yang melalui
kedua alis, batas bawah 2 cm dari garis
yang melalui kedua alis, batas kanan 7 cm
dari garis tengah tubuh dan batas kiri 8 cm
dari garis tengah tubuh

Kesimpulan :
Luka memar akibat trauma tumpul
DESKRIPSI LUKA
Luka 2
Terdapat sebuah luka tertutup pada leher
kiri, berbentuk oval, ukuran P: 5 cm, L: 4
cm
Luka berwarna merah keunguan, batas
tidak tegas, luka kering permukaan kasar,
tepi tidak rata.
Batas atas 1 cm dari garis yang melalui
tulang wajah bawah (submandibular),
batas bawah 3 cm dari garis yang
melalui tulang wajah bawah
(submandibular), batas kanan 4 cm dari
garis tengah tubuh dan batas kiri 9 cm
dari garis tengah tubuh

Kesimpulan :
Luka lecet akibat trauma tumpul
DESKRIPSI LUKA
Luka 3
Terpasang bidai yang tertutup elastastic
band pada tungkai bawah kaki kanan,
rembesan darah (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
* HASIL LABORATORIUM RS MARGONO SOEKARJO TANGGAL
12/12/2018 *
1. Hb : 11, 1 (L)  11,7 – 15,5 1. PT/APTT : 11,3/29,3
2. Ht : 33,3 (L)  35 - 47 2. GDS: 120
3. MCV : 85,4 (N)  80 - 100 3. Na : 139
4. MCH : 28,5 (N)  26 - 34 4. K 3,7
5. MCHC : 33,3 (N)  32 - 36 5. Cl 105
6. Leukosit : 18960 (H)  3600 6. Ca : 8,5
- 11000
7. B/E/NB/NS/L/M : 0,1/0,0
(L)/0,5 (L)/87,1(H)/4,4
(L)/7,9
8. Trombosit : 231.000 (N)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• HCTS RSMS Ny. Siti

Nurjanah
10/12/2018

Tidak ditemukan kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• RO CRURIS DEXTRA
AP/LATERAL *

Hasil interpretasi foto

rontgen :
1. Fracture complete
cruris dextra 1/3
distal, displaced.
2. Tak tampak
dislokasi.
Diagnosis
Cedera Otak Sedang
Fraktur terbuka region cruris dextra
1/3 distal

Tatalaksana
Tatalaksana RSMS Margono :
Tatalaksana Puskesmas
Kawunganten : 1. O2 NRM 20 lpm
2. Neck Collar
1. O2 Nasal Kanul 2 lpm
3. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
2. IVFD RL 20 tpm 4. Inj. Ceftriaxon 2x 1 gr
3. Inj. Piracetam 1 gr (Jam 5. Inj. Kalnex 3 x 500 mg
21.30) 6. Inj. Antrain 2 x 1 gr
4. Jahit situasional + Spalek 7. Inj, ATS 1 amp IM
9. DC UT
KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan
pada hari Senin 10 Desember 2018 dapat disimpulkan
bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Ny. SN usia
21 tahun dan pada pasien tersebut terdapat :
1 luka memar akibat trauma tumpul pada dahi kanan
1 luka lecet akibat trauma tumpul pada leher kanan
Patah tulang kering kanan
Keadaan tersebut di atas dapat menimbulkan keterbatasan
aktivitas untuk sementara waktu
TERIMAKASIH