THALASSEMIA

DR. ROSA ISMASARI HOSNI PUTERI

RSUD CIAWI
IDENTITAS

• Nama : An. S
• Usia : 1 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Kp Anyar Cibadak
• Tanggal MRS : 09/03/2017
• RM : 530259
ANAMNESIS

• Keluhan utama :
• Pucat

• Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien dikeluhkan tampak pucat sejak satu hari yang lalu. Keluhan pucat disertai dengan badan lemas dan
aktivitas anak yang menurun. Pasien juga dikeluhkan sering terlihat kelelahan saat sedang bermain.
• Keluhan jantung berdebar (-), keluhan sering berkeringat (-), keluhan mata berkunang-kunang (-), pusing (-).
• Pasien juga dikeluhkan perut membesar sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu.
• Nafsu makan menurun, batuk (+), pilek (+), mual (-), muntah (-), sesak (-), demam (-), diare (-), BAK normal.
ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan

• Keluhan dialami pasien pertama kali sejak berusia 6 bulan. Sejak saat itu, setiap keluhan muncul, pasien
menjalani tranfusi
• Riwayat tranfusi hingga saat ini adalah 6 kali. Pasien kurang lebih menjalani setiap 1 bulan sekali.
• Pasien juga mendapatkan desferal setiap kali selesai tranfusi.
ANAMNESIS

• Riwayat Keluarga
• Ayah, ibu, dan anggota keluarga lain tidak ada keluhan yang sama dengan yang dialami pasien
• Riwayat Kehamilan Ibu
• Pasien adalah anak pertama dari kehamilan pertama
• Selama hamil, ibu pasien rutin kontrol ke bidan, 5-6 kali selama hamil
• Riwayat demam saat hamil (-), HT (-), DM (-), keputihan (-), perdarahan (-), trauma (-), konsumsi obat
hanya vitamin dari bidan, jamu (-)
ANAMNESIS

• Riwayat Kelahiran
• Pasien dilahirkan secara spontan di bidan dengan BBL 2400 gram dan langsung menangis

• Riwayat Imunisasi
• Ibu pasien mengatakan imunisasi lengkap

• Riwayat Intake
• Usia 0 - 5 bulan : ASI
• Usia 5 bulan – 1 tahun : ASI dan bubur susu
TINJAUAN PUSTAKA
ANAMNESIS
Saat Lahir 6 bulan 12 bulan

BB 2,4 kg - 8 kg

PB 51 cm - 86 cm

• Riwayat Tumbuh Kembang

LK - - -

LLA - - -
ANAMNESIS

• Riwayat Sosioekonomi
• Pasien adalah anak pertama. Tinggal satu rumah dengan orang tua dan kakek nenek pasien.
• Ayah bekerja sebagai satpam dengan penghasilan Rp 800.000,- per bulan untuk menghidupi 5 orang.
Ibu tidak bekerja.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan • Tampak Sakit Sedang

Umum

Kesadaran • Compos mentis

• Nadi: 120 x/m

Tanda Vital • RR: 26 x/m
• Suhu: 37 derajat
 Bentuk Normosefal

hitam, tipis, tidak

Rambut
mudah dicabut

konjungtiva:
anemis (+)
Kepala Mata

sklera: ikterik(-)

Sekret (+), pch (-

Hidung
), perdarahan (-)

hiperemis (-),
Tenggorokan
tonsil: T1/T1
 Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

• Inspeksi: • Inspeksi: • Inspeksi: • Inspeksi: • Akral hangat,

simetris, ictus cordis gerakan kontur CRT < 2 detik
massa - tidak terlihat dinding dada abdomen
• Palpasi: • Palpasi: ictus kanan – kiri cembung,
trakea di cordis teraba simetris, kulit pucat,
tengah, di ICS V MCL retraksi (-) dilatasi vena
pembesaran sinistra • Palpasi: stem (-)
kelenjar • Perkusi: fremitus • Auskultasi:
limfe kesan batas dalam batas bising usus
regional - jantung normal (+) N,
normal • Perkusi: meteorismus
• Auskultasi: sonor di (-)
bunyi semua • Perkusi:
jantung S1S2 lapang paru dalam batas
normal, • Auskultasi: normal
reguler, BVS ka=ki Rh • Palpasi:
gallop (-), -/- Wh -/- soefl, hepar
murmur (-) teraba 2 jari
bac, lien
teraba S IV
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 09 Maret 2017

Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 7,4 11,5-13,5 g/dl
Hematokrit 21 35-47 %
Lekosit 8,7 6-15 10*3/uL
Trombosit 207 150-440 10*3/uL
DIAGNOSIS

Anemia ec
talasemia
TATALAKSANA

Transfusi PRC 100 cc

Furosemid 8 mg iv extra di tengah transfusi

Cek ulang H2TL 6 jam post transfusi bila HB > 10 mg/dl BLPL
FOLLOW UP
 9 Maret 2017 10.15 WIB 10 Maret 2017 11.50
dr Indra SpA
S Pucat + batuk + pilek + Batuk + pilek + berkurang

O KU: sedang Kes: CM KU:sedang Kes: CM

BB 8 kg RR 24 x/m
RR 26 x/m Suhu 36,5 derajat
Suhu 37 derajat HR 88 x/m
HR 92 x/m
A Anemia ec talasemia Anemia ec talasemia perbaikan

P - Konsul dr Indra, spA - BLPL

- PRC 100 cc - Ceftriaxon + ambroxol pulvus
- Furosemid 8 mg iv extra di tengah transfusi
HASIL LAB POST TRANSFUSI

Tanggal 10 maret 2017

Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,9 11,5-13,5 g/dl
Hematokrit 36 35-47 %
Lekosit 12,9 6-15 10*3/uL
Trombosit 233 150-440 10*3/uL
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI

• Thalassemia adalah sekelompok heterogen penyakit herediter yang disebabkan oleh lesi genetik
yang menyebabkan penurunan sintesis rantai α- atau β-globin HbA (α2β2).

• Thalassemia β disebabkan oleh defisiensi sintesis rantai β, sedangkan thalassemia α disebabkan

oleh defisiensi sintesis rantai α.
 KLASIFIKASI
Tatanama Klinis Genotipe Penyakit Genetika Molekular
Talasemia β
Talasemia mayor Talasemia β0 homozigot (β0/β0) Parah; memerlukan transfusi
Talasemia β+ homozigot (β+/β+) darah

Talasemia intermedia β0/β0 Parah, tetapi tidak memerlukan Delesi genetik (yang jarang) di β0/β
β+/β+ transfuse darah regular Defek pada transkripsi, pengolahan,
atau translasi mRNA β-globin
Talasemia minor β0/β Asimptomatik dengan anemia ringan
β+/β atau tidak ada; dijumpai kelainan sel
darah merah

Talasemia α
Hidrops fetalis -/- -/- Tanpa transfusi letal in utero

Penyakit HbH -/- -/α Parah, mirip talasemia β intermedia

Sifat talasemia α -/- α/α (Asia) Asimptomatik, seperti talasemia β

Terutama delesi gen
-/α -/α (Afrika kulit hitam) minor
Pembawa sifat asimptomatik -/α α/α Asimptomatik, tidak ada kelainan sel
darah merah
PATOFISIOLOGI TALASEMIA BETA

Rantai α globin Membentuk badan

Penurunan sintesis Kelebihan relatif inklusi yang
bebas mengendap menyebabkan kerusakan
β globin rantai α globin
didalam normoblas membran sel

Peningkatan Banyak normoblas yang

Eritropoiesis
sekresi Anemia sedang terbentuk di
inefektif susum tulang mati
eritropoietin

Ekspansi sumsum
Deformitas tulang
tulang
 PATOFISIOLOGI TALASEMIA ALFA

Hidrops fetalis

Terbentuk γ4 tetramer
Terjadinya delesi
yang dikenal dengan Afinitas oksigen tinggi
keempat gen α-globin
hemoglobin Barts

Kematian janin, namun

Sehingga hemoglobin
dengan transfusi
Hipoksia jaringan yang ini hampir sama sekali
intrauterus, banyak bayi
parah tidak menyalurkan
dengan kelainan ini
oksigen kejaringan
dapat diselamatkan.
• HbH disease

Sehingga hanya 1 Terbentuk tetramer

Terjadi karena delesi
gen α yang β-globin yang
3 gen α globin
terekspresi disebut dengan HbH

HbH memiliki
Tidak bermanfaat
afinitas yang sangat
Hipoksia jaringan dalam pertukaran
tinggi terhadap
oksigen
oksigen
• Sifat Talasemia α

Terjadinya delesi 2 gen α

globin pada masing-
masing kromosom atau Anemia minimal
pada kromosom yang
sama

Tidak ada tanda-tanda

fisik abnormal
• Pembawa sifat asimtomatik (Silent Carrier) talasemia α

Penurunan sintesis
Terjadi delesi 1 gen
rantai α globin
α globin
sedemikian kecil

Tidak
menimbulkan Tidak terdeteksi
anemia
GAMBARAN KLINIS TALASEMIA BETA

• Talasemia Beta Mayor

• gagal tumbuh
• kesulitan makan
• infeksi berulang dan kelemahan umum
• Bayi nampak pucat
• Splenomegali
• Pada anak yang cukup mendapat transfusi, pertumbuhan dan perkembangannya biasanya normal dan
splenomegali biasanya tidak ada.
• Bila terapi kelasi efektif, anak ini bisa mencapai pubertas dan terus mencapai usia dewasa secara normal.
• Gambaran klinis pasien yang tidak mendapat transfusi adekuat:
• Pertumbuhan dan perkembangan sangat terlambat.
• Pembesaran lien yang progresif sering memperburuk anemianya dan kadang-kadang diikuti oleh
trombositopenia.
• Terjadi perluasan sumsum tulang yang mengakibatkan deformitas tulang kepala, dengan zigoma yang menonjol,
memberikan gambaran khas mongoloid. Perubahan tulang ini memberikan gambaran radiologis yang khas; hair
on end pada tulang tengkorak.
• Perubahan hematologi
• Pertama kali datang biasanya Hb berkisar 2-8 g/dl.
• Eritrosit terlihat hipokrom dengan berbagai bentuk dan ukuran, beberapa makrosit yang hipokromik, mikrosit
dan fragmentosit. Didapatkan basophilic stippling dan eritrosit berinti selalu nampak di darah tepi
• Hitung retikulosit hanya sedikit meningkat, jumlah leukosit dan trombosit masih normal, kecuali bila didapatkan
hipersplenisme.
• Pemeriksaan sumsum tulang memperlihatkan peningkatan sistem eritroid dengan banyak inklusi di perkusor
eritrosit
• Talasemia Beta Minor
• Anemia ringan
• Jarang didapatkan splenomegali
• Penurunan ringan kadar Hb, dengan penurunan MCH dan MCV yang bermakna
• Hapusan darah memperlihatkan hipokromik, mikrositik dan basophilic stippling dalam berbagai tingkatan
• Pada 4-6% kasus, HbA2 meningkat 2x normal, 50% kasus memperlihatkan peningkatan HbF.
• Talasemia Beta Intermedia
• Pada varian yang lebih berat didapatkan:
• Gangguan pertumbuhan
• Perubahan tulang
• Gagal tumbuh sejak awal

• Pada kasus lain didapatkan pasien dengan:

• tumbuh kembang yang baik
• keadaan yang hampir stabil
• splenomegali ringan maupun sedang

• Pada pasien ini komplikasi dapat timbul dengan bertambahnya umur:

• Perubahan tulang
• Osteoporosis progresif sampai fraktur spontan
• luka di kaki
• defisiensi folat
• Hipersplenisme
• anemia progresif
GAMBARAN KLINIS TALASEMIA ALFA

• Homozigot talasemia αo
• Sindrom hidrops Hb Bart’s ini biasanya terjadi dalam rahim. Bila hidup hanya dalam waktu pendek
• Hidrpos fetalis dengan edem permagna dan hepatosplenomegali
• Kadar Hb 6-8 g/dl dengan eritrosit hipokromik dan beberapa berinti
• Kadar Hb Bart’s 80%
• Beberapa bayi, berhasil diselamatkan dengan transfusi tukar dan transfusi berulang. Pertumbuhan dan
perkembangan bisa mencapai normal.
• HbH disease
• Ditandai dengan anemia dan splenomegali sedang
• Memiliki variasi klinis, beberapa tergantung transfusi, sedangkan sebagian besar bisa tumbuh normal tanpa
transfusi
• Gambaran darah tepi khas talasemia dengan perubahan eritrosit, dengan HbH bervariasi, sedikit Hb Bart’s dan
HbA2 rendah sampai sedang. HbH bisa diketahui dengan bantuan brilian cresil blue yang akan menyebabkan
pengendapan dan pembentukan badan inklusi. Setelah splenektomi bentukan ini makin banyak pada eritrosit.
• Sifat Talasemia Alfa
• Sifat talasemia alfa bisa berasal dari talasemia αo (-α/αα) atau talasemia α+ (-α/-α).
• Biasanya asimptomatis, didapatkan anemia hipokromik ringan dengan penurunan MCH dan MCV yang
bermakna.
• Hb elektroforesis normal dan pasien hanya bisa didiagnosis dengan analisis DNA.
• Pada masa neonatus didapatkan Hb Bart’s 5-10%, tapi tidak didapatkan HbH pada masa dewasa. Kadang bisa
didapatkan inklusi pada eritrosit sifat talasemia α.
• Karier talasemia alfa silent
• Bentuknya heterozigot karier talasemia α+ (-α/αα).
• Memiliki gambaran darah yang abnormal, tetapi dengan Hb elektroforese normal.
• Saat lahir 50% kasus memiliki Hb Bart’s 1-3%, tapi tidak adanya Hb Bart’s tidak menyingkirkan diagnosis ini.
 DIAGNOSIS

• Anamnesis • Pemeriksaan Fisik

• Pucat yang lama (kronis) • Anemia/pucat
• Terlihat kuning • Ikterus ringan
• Mudah infeksi • Facies cooley
• Perut membesar akibat hepatosplenomegali • Hepatosplenomegali
• Pertumbuhan terhambat atau pubertas • Gizi kurang atau buruk
terlambat
• Perawakan pendek
• Riwayat transfusi berulang (jika sudah pernah
transfusi sebelumnya) • Hiperpigmentasi kulit

• Riwayat keluarga yang menderita talasemia • Pubertas terlambat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium
• Darah tepi lengkap
• Anemia berat (Hb<3 g/dL atau 4 g/dL)
• Sediaan apus darah tepi (mikrositer, hipokrom, anisositosis, poikilositosis, sel eritrosit muda/normoblast,
fragmentosit, sel target)
• Indeks eritrosit: MCV, MCH dan MCHC menurun, RDW meningkat. Bila tidak menggunakan cell counter, dilakukan uji
resistensi osmotik I tabung (fragilitas)
• Dapat terjadi leukopenia dan trombositopenia
• Retikulosit meningkat

• Sumsum tulang : aktivitas eritropoesis meningkat

• Konfirmasi dengan analisis hemoglobin menggunakan :
• Elektroforesis hemoglobin: tidak ditemukannya HbA dan meningkatnya
HbA2 dan HbF
• Jenis Hb kualitatif  menggunakan elektroforesis cellulose ocetate
• HbA2 kuantitatif  menggunakan metode mikrokolom
• HbF  menggunakan alkali denaturasi modifikasi Betke
• HbH badan inklusi  menggunakan pewarnaan supravital (retikulosit)
DIAGNOSIS BANDING

• Anemia sideroblastik; gambaran klinis dan hematologis sangat mirip dengan talasemia, yang
membedakan adalah kadar HbF yang tidak ada atau meningkat sedikit, sedangkan HbA2 tidak
meningkat.
• Anemia defisiensi besi; morfologi darah tepi sama, cara membedakannya dengan melihat jumlah
eritrosit yang meningkat pada talasemia meski sudah anemia ringan dan mikrositosis, sebaliknya pada
ADB jumlah sel darah merah menurun sejajar dengan penurunan kadar MCV.
PENATALAKSANAAN

• Transfusi sel darah merah

• Pemberian transfusi sel darah merah yang teratur, mengurangi komplikasi
anemia dan eritropoiesis yang tidak efektif, membantu pertumbuhan dan
perkembangan selama masa anak-anak dan memperpanjang ketahanan
hidup pada talasemia mayor.
• PRC 10-15 mL/kgBB setiap 4 minggu  mengatasi anemia, sehingga kadar
Hb > 10 g/dL
• Transfusi darah pertama kali diberikan bila Hb <7 g/dL yang diperiksa dua
kali berturutan dengan jarak 2 minggu atau
• Hb ≥7 g/dL disertai gejala klinis (perubahan muka/facies Cooley, gangguan
tumbuh kembang, fraktur tulang, curiga hematopoetik ekstramedular)
• Pada penanganan selanjutnya, transfusi darah diberikan Hb ≤ 8 g/dL sampai
kadar Hb 10-11 g/dL. Bila terdapat tanda gagal jantung, pernah ada kelainan
jantung, atau Hb <5 g/dL maka dosis untuk satu kali pemberian tidak boleh
>5 mL/kgBB dengan kecepatan tidak >2 mL/kgBB/jam. Sambil menunggu
transfusi darah, berikan O2 dengan kecepatan 2-4 L/menit
• Terapi kelasi besi
• Diberikan bila kadar feritin serum >1000 ng/mL dan saturasi transferin >50%
atau sudah 10-20x transfusi, untuk mengatasi kelebihan Fe dalam jaringan
tubuh

• Deferioksamin
• Dewasa dan anak 3 tahun: 30-50 mg/kgBB/hari, 5-7x/minggu
subkutan selama 8-12 jam dengan syringe pump. Anak usia <3
tahun: 15-25 mg/kgBB/hari

• Pada penderita tidak patuh/menolak pemberian

deferioksamin dapat diberikan:
• Deferipron/L1: 75-100 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis sesudah makan
atau
• Deferasiroks/ICL 670: 20-30 mg/kgBB/hari dosis tunggal, 75-100
mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis sesudah makan
• Splenektomi
• Dilakukan bila terdapat hipersplenisme atau jarak pemberian transfusi yang makin pendek
• Splenektomi dapat menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30% pada pasien yang indeks transfusinya
melebihi 200 ml/kg/tahun.
• Transplantasi sumsum tulang
• Keberhasilan transplantasi allogenik pada pasien talasemia, membebaskan pasien dari transfusi kronis namun
tidak menghilangkan kebutuhan terapi pengikat besi pada semua kasus.
 PROGNOSIS

• Talasemia β
• Prognosis pada pasien talasemia β mayor yang tidak memperoleh transfusi adekuat, sangat buruk. Tanpa
transfusi sama sekali mereka akan meninggal pada usia 2 tahun.
• Bila dipertahankan pada Hb rendah selama masih kecil, mereka bisa meninggal karena infeksi berulang.
• Talasemia α
• Individu dengan penyakit HbH, tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan bervariasi tetapi umumnya baik,
dengan sebagian besar pasien bertahan hidup sampai dewasa
• Hidrops fetalis jarang ada yang bertahan sampai dilahirkan
DAFTAR PUSTAKA

• Garna H & Nataprawira HM. 2012. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. ed.4, hlm. 294-297. Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FK UNPAD/RS Hasan Sadikin. Bandung.
• Nelson. 2012. Ilmu Kesehatan Anak. vol.2. ed.15, hlm. 1708-1712. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
• Permono, B. 2010. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. hlm. 64-84. cetakan ketiga. Ikatan Dokter Anak Indonesia.
• Pudjiadi, AH. 2010. Pedoman Pelayanan Medis . hlm. 299-302. cetakan pertama. Ikatan Dokter Anak Indonesia.
• Robbins & Cotran. 2010. Dasar Patologis Penyakit. ed.7, hlm. 650-654. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
• Rudolph, CD. 2003. Rudolph’s pediatrics. ed.21.
• Takeshita K.2013. http://emedicine.medscape.com/article/206490-clinical. diakses tanggal: 24 Juli 2013, 09.00 PM