KELOMPOK 1

Aninda Widiawati
Deva Geofahni
Fajar Fazahra Febriawan
Fitria
Hilman Rohmatullah
Ipah Nur Syaripah
Raden Isni Zahra Hayatiningrum
Vira Ayunika Dewi
Kasus 1

Ny N, usia 67 dirawat di Ruang Perawatan Geriatri RS dr. Soekardjo Tasikmalaya

dengan keluhan sesak napas dan mudah lelah. Ny. N sudah mengidap penyakit
hipertensi sejak 20 tahun yang lalu dan memiliki riwayat infark miokard 15
tahun yang lalu. Saat ini tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi nadi 98
x/menit, frekuensi napas 22 x/menit, tampak distensi vena jugularis, terdengar
ronkhi dan edema ekstremitas +2, sianosis, CRT >3 detik
DS:
-Sesak napas
-Mudah lelah
-Hipertensi sejak 20 tahun yang lalu
-Infark miokard 15 tahun yang lalu

DO: Diagnosa Penyakit: Gagal Ginjal Kronik

-Tekanan darah 180/100 mmHg
-Frekuensi nadi 98 x/menit
-Frekuensi napas 22 x/menit
-Tampak distensi vena jugularis
-Terdengar ronkhi
-Edema ekstremitas +2
-Sianosis
-CRT >3 detik
 Diagnosa Keperawatan Menurut Nanda
1. Kelebihan volume cairan (00026)
berhubungan dengan gangguan mekanisme 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)
regulasi ditandai dengan: berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai
dengan:
DO:
- Tampak distensi vena jugularis DO:
- Terdengar ronkhi - Terdapat suara ronchi
- Edema ekstremitas +2 - Nampak sianosis
- CRT >3 detik - Frekuensi nafas: 22x/mnt
- Tekanan darah 180/100 mmH
- Frekuensi nadi 98 x/menit DS:
- Frekuensi napas 22 x/menit - Klien mengatakan sesak nafas
DS:
- S­ esak napas
- Mudah lelah
- Infark miokard 15 tahun yang lalu

1. Keseimbangan Cairan (0601)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam, diharapkan volume dalam tubuh
berkurang. Dengan kriteria hasil:
1. Tekanan darah turun menjadi 140/90 mmHg
2. Tidak adanya distensi pada vena jugularis
3. Tidak adanya edema, dibuktikan dengan CRT
2 detik
4. Tidak adanya suara napas adventif
5. Frekuensi napas menjadi 18-20x/menit
NOC
2. Status Pernafasan (0415)
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24
jam. ketidakefektifan jalan nafas dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Tidak adanya sianosis
2. Tidak adanya suara ronchi
3. Irama pernafasan menjadi teratur
 NIC
1. Manajemen Hipervolemia (4170)
1. Monitor suara paru abnormal
2. Monitor suara jantung abnormal
3. Monitor distensi vena jugularis
4. Monitor edema perifer
5. Timbang berat badan setiap hari dalam waktu
yang sama (mis sblm BAK atau sarapan) dan
monitor kecenderungannya
6. Monitor pola pernafasan untuk mengetahui
adanya gejala edema pulmonar (mis cemas,
sesak nafas, batuk, dll)
7. Siapkan pasien untuk dilakukan dialisis, sesuai
kebutuhan
8. Tentukan perubahan BB sebelum dan
sesudah dialisis
9. Batasi asupan natrium, sesuai indikasi
10. Instruksikamnpasien dan keluarga
penggunaan catatan input dan output, sesuai
kebutuhan
2. Manajemen Jalan Nafas (3140)
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada, sebagai mestinya
3. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau menyedot lendir
4. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan
batuk efektif
5. Auskultasi suara nafas,catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan adanya suara
tambahan
6. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
7. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi,sebagaimana mestinya.
 Diagnosa Keperawatan Menurut SDKI

1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan 2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

mekanisme regulasi ditandai dengan: berhubungan dengan sekret yang tertahan ditandai
DO: dengan:
- Tampak distensi vena jugularis DO:
- Terdengar ronkhi - Terdapat suara ronchi
- Edema ekstremitas +2 - Nampak sianosis
- CRT >3 detik - Frekuensi nafas: 22x/mnt
- Tekanan darah 180/100 mmH DS:
- Frekuensi nadi 98 x/menit - Klien mengatakan sesak nafas
- Frekuensi napas 22 x/menit
DS:
- S­ esak napas
- Mudah lelah
- Infark miokard 15 tahun yang lalu
 SLKI

1. Status Cairan 2. Bersihan Jalan Nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam, diharapkan status cairan membaik.
Dengan kriteria hasil:
1. Pengisian vena meningkat
2. Edema menurun
3. Distensi vena jugularis menurun
4. Perasaan lemah menurun
5. Frekuensi nadi membaik, sekitar 70-
90x/menit
6. Tekanan darah membaik (140/90 mmHg)
7. Suara napas tabahan menurun
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24
jam, diharapkan status cairan membaik. Dengan
kriteria hasil:
1. Batuk efektif meningkat
2. Suara rokhi menurun
3. Sianosis menurun
4. Frekuensi nafas membaik (18-20x/menit)
 SIKI
1. Manajemen Hipervolemia (03114)
Observasi:
- Periksa tanda dan gejala hiperbolemia (edema,
JVP, suara nafas tambahan
- Monitor status hemodinamik (frekuensi jantung,
tekanan darah)
Terapeutik
- Timbang berat badan setiap hari diwaktu yang
sama
- Batasi asupan cairan dan garam
Edukasi
- Ajarkan cara membatasi cairan
- Ajarkan cara mengukur asupan dan haluan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik
- Kolaborasi penggantian kalium akibat diuretik
2. Manajemen Jalan Napas (01011)
Observasi:
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha)
- Monitor bunyi napas (Ronkhi)
- Monitor sputum (warna, jumlah)
Terapeutik
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberianbronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu