FIBROSARKOMA

oleh :
dr Acmad Afif
dr Iskandar Ali, SpB
1. PENDAHULUAN
Fibrosarkoma adalah tumor ganas
sel jaringan ikat dan kolagen. Pada
awalnya fibrosarkoma didiagnosis
atas dasar adanya tumor sel spindle
yang membentuk kolagen, termasuk
disini adalah malignant fibrous
histiocytoma, sarcoma synovial tipe
fibrous monofasik,malignant
schwannoma, neurofibrosarkoma.
Setelah meneliti selama 30 tahun, sekarang ahli
patologi menjadi jauh lebih selektif dalam
membuat diagnosa fibrosarkoma → relatif
jarang dijumpai.
Survey Klinik Mayo, 1936 Meyerding et al →
65% kasus sarkoma soft tissue adalah
fibrosarkoma: pada 1974 Pritchard et al → dari
kasus sarkoma soft tissue hanya 12 %
merupakan fibrosarkoma. Fibrosarkoma urutan
ketiga setelah liposarkoma 21 % dan
rhabdomyosarkoma 19 %. Marker seperti
cytokeratin dan protein S-100 bermakna
menentukan fibrosarkoma
Fibrosarkoma →keganasan yang sangat
destruktif dan membandel, biasanya
pada usia dewasa. Fibrosarkoma dapat
berupa massa soft tissue atau sebagai
tumor tulang, baik primer ataupun
sekunder yang secara klinis sulit
dibedakan.
Fibrosarkoma tulang primer adalah
keganasan fibroblast yang menghasilkan
sejumlah kolagen → biasanya daerah
tulang yang pertumbuhannya maksimal
atau remodeling seperti metafisis.
Fibrosarkoma sekunder akibat lesi tulang
sebelumnya atau setelah radioterapi pada lokasi
tulang atau soft tissue →lebih agresif,
prognosanya lebih jelek..
Fibrosarkoma 10% dari sarkoma muskuloskeletal
dan kurang 5% dari seluruh tumor tulang primer,
♂>♀, biasanya usia empat puluhan, sering
menyerang tungkai femur distal atau tibia
proksimal.
Fibrosarkoma infantile ( <10 tahun ) mempunyai
prognosa baik, meskipun sudah metastasis bila
diterapi dengan kombinasi neoadjuvant dan
adjuvant kemoterapi dan reseksi.
2. PATOFISIOLOGI
Penyebab pasti fibrosarkoma belum
diketahui, penelitian biologi molekuler
terakhir mengindikasikan peran mutasi
genetik, penyimpangan kromosom pada
beberapa tumor, kerusakan fungsi gen
supresor tumor dan timbulnya onkogen.
Beberapa sindrom bawaan berhubungan
dengan sarkoma, sebagai contoh pasien
dengan neurofibroma multiple
mempunyai 10 % risiko berkembang
menjadi neurosarkoma atau fibrosarkoma.
Telah ditemukan fibrosarkoma yang
timbul pada implant metalik yang
digunakan untuk fiksasi fraktur atau
rekonstruksi sendi, meskipun jarang.
Belum diketahui mengapa hal itu bisa
terjadi.
Juga ditemukan fibrosarkoma yang
timbul pada tulang yang telah mempunyai
lesi sebelum-nya, seperti fibrous
dysplasia, osteomielitis kro-nis, penyakit
Paget dan tulang yang mendapat radiasi
sebelumnya. Lesi-lesi ini sangat agresive
dan mempunyai prognosa jauh lebih jelek
dibandingkan fibrosarkoma tulang primer.
3. GAMBARAN KLINIS
Fibrosarkoma tidak mempunyai
sifat klinis spesifik, biasanya teraba
massa solid, 3 - 8 cm, berbatas tegas
pada tumor yang masih kecil., namun
pada tumor yang sudah besar batasnya
tidak tegas, tumbuhnya lambat,
seringkali tidak nyeri, terjadi di semua
bagian tubuh yang mengandung
jaringan ikat, paling sering pada paha
dan lutut, usia 40-an.
 Fibrosarkoma tulang timbul gejala
nyeri dan bengkak setelah diderita sekian
lama,tumbuh cukup besar → merusak
struktur tulang dan menyebabkan fraktur
patologis, umumnya melibatkan kortek
tulang.
Riwayat infark tulang, radiasi atau
faktor resiko lain, mengingatkan dokter
adanya fibrosarkoma tulang sekunder.
Fibrosarkoma tulang paling sering timbul
di sekitar lutut dan femur distal.Tidak ada
tanda sistemik kecuali penurunan berat
badan
Fibrosarkoma umumnya mempunyai
gambaran histologi pola pertumbuhan
fasikulasi teratur, sel-sel bentuk spindle atau
fusiform yang sedikit bervariasi ukuran dan
bentuknya, dipisahkan oleh serat-serat
kolagen yang saling terjalin paralel.
Metastasis hampir pasti hematogen, sering
mengenai paru, tulang dan hati. Bila
didapatkan tumor di lokasi lain harus
dipikirkan suatu metastasis sebab tidak ada
catatan kejadian fibrosarkoma di beberapa
lokasi pada satu penderita. Metastasis
ditemukan dalam 2-22 tahun
pertama,sehingga follow-up cuma 5 tahun
rasanya terlalu pendek.
Metastasis KGB sekitar 5% sedangkan
metastasis pada paru, hati dan tulang sekitar
50%.
 4. DIAGNOSA BANDING
Sulit membedakan fibrosarkoma dengan
tumor sel spindle yang lain. Dengan
pemeriksaan imunohistokemik dan
ultrastruktur memungkinkan mendapat
diagnosa yang benar.
• Nodular fascitis
• Fibrous histiocytoma (dermatofibroma)
• Clear cell sarcoma
• Paget sarcoma
• Malignant fibrous histiocytoma
• Fibrosarcoma-like forms of synovial sarcoma
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik.

Foto polos diperlukan untuk membantu menentukan

diagnosa, lokasi, ukuran dan penyebaran lokal.

CT-scan sangat membantu pada kasus sarkoma

tulang, tampak tulang yang terkena, destrusi tulang.

MRI adalah alat penunjang terbaik untuk massa soft

tissue, penyebaran dalam dan luar tulang pada
sarkoma tulang. MRI bermanfaat dalam memberikan
informasi tentang ukuran lesi, penyebaran lokal dan
keterlibatan struktur saraf dan vascular.
Bone scanning menggunakan Tc 99m,
alat bantu yang sangat bermanfaat
dalam mengeva-luasi stadium tumor,
mendeteksi penyakit meta-stasis
tulang. Pada fibrosarkoma sebagian
pe-rannya sudah digantikan oleh MRI.
Keterbatasan bone scanning adalah ia
tidak dapat membedakan secara
spesifik tumor, infeksi atau fraktur.
Manfaat USG dalam menentukan
stadium fibrosarkoma masih terbatas.
6. PROSEDUR DIAGNOSIS
Diagnosis fibrosarkoma ditegakkan atas
dasar hasil biopsi yang didapat. Biopsi
dilakukan pada langkah pertama sebelum
terapi. Biopsi seharusnya dilakukan ahli
bedah yang bertanggung jawab dalam
melakukan reseksi dan rekonstruksi akhir.
Dilakukan di pusat dimana pendekatan team
dilakukan. Team terdiri ahli onkologi, ahli
radiologi, ahli patologi dan ahli bedah,
masing-masing pengalaman dibidang
keahliannya sehingga membuahkan hasil
pengobatan yang memuaskan. Di pusat yang
mempunyai ahli patologi berpengalaman,
sitologi aspirasi jarum halus dapat diterima
sebagai alat bantu diagnosis.
7. GRADASI DAN STADIUM
Fibrosarkoma mempunyai bermacam-
macam gradasi sesuai histopatologi yang
ditemukan. Dibedakan jinak, ganas gradasi
rendah dan gradasi tinggi. Grade
histologinya didasari maturitas sel, figure
mitosis, jumlah kolagen yang diproduksi
sel tumor dan nekrosis.
Fibrosarkoma differensissi baik ditandai
sel-sel spindle seragam dan tersusun rapi,
tidak banyak intinya hiperkromatik dan
penuh kolagen yang bervariasi. Pada
beberapa kasus sel-sel membentuk pola
herringbone. Kasus lain, sel-sel
terpisahkan oleh serat kolagen yang tebal
menyerupai kawat.
Proliferasi sel-sel spindle yang membentuk gambaran
Herringbone (dikutip dari buku Atlas of Pathology 2004 oleh
Danciu M)
Fibrosarkoma differensiasi jelek ditandai
sel-sel tumor yang kecil dan bulat,
berdekatan, tidak beraturan, kurang serat
kolagen. Banyak terlihat sel-selnya yang
mitosis, pola herringbone tidak terlihat
dan ada daerah nekrosis dan perdarahan.

Peningkatan mitosis sel pada high

grade(dikutip dari buku Atlas of
Pathology 2004 oleh Danciu M)
 Sistem staging yang sering digunakan,
adalah Musculoskeletal Tumor Society
dan American Joint Committee on Cancer.
Kedua sistem itu melibatkan histology,
gradasi, lokasi tumor, ada / tidaknya
metastasis, ukuran dan kedalaman lokasi
tumor.
Stadium dan gradasi menurut American
Joint Committee for Cancer Staging (AJCC)

Stadium G T N M
Stage IA G1 T1 N0 M0
Stage IB G1 T2 N0 M0
Stage IIA G2 T1 N0 M0
Stage IIB G2 T2 N0 M0
Stage IIIA G3, 4 T1 N0 M0
Stage IIIB G3, 4 T2 N0 M0
Stage IVA Any G Any T N1 M0
Stage IVB Any G Any T Any N M1
• G1 Keganasan rendah
• G2 Keganasan sedang
• G3 Keganasan tinggi
• G4 Keganasan sangat tinggi

• T1 Tumor kurang atau sama dengan 5 cm

• T2 Tumor lebih dari 5 cm

• N0 Tidak ada metastasis regional

• N1 Ada metastasis regional

• M0 Tidak ada metastasis jauh

• M1 Ada metastasis jauh
 Klasifikasi histopatologi sarcoma jaringan lunak

No Jaringan asal Bentuk maligna

1 Fibrous Fibrosarcoma
2 Fibrohistiocytic Malignant fibrous histiocytoma
3 Lipomatous Liposarcoma
4 Smooth muscle Leiomyosarcoma
5 Skeletal muscle Rhabdomyosarcoma
6 Blood vessel Angiosarcoma
7 Lymph vessel Lymphangiosarcoma
8 Perivascular Malignant hemangio pericytoma
9 Synovial Synovial sarcoma
10 Paraganglionic Malignant paraganglioma
11 Mesothelial Malignant schwannoma
12 Extraskeletal cartilaginous and Extraskeletal chondrosarcoma, extraskeletal osteosarcoma
osseous
13 Pluripotential mesenchymal Malignant mesenchymoma
14 Neural -Neuroblastoma
-Extraskeletal Ewing^s sarcoma
15 Miscellaneous -Alveolar soft part sarcoma
-Epithelioid sarcoma
-Malignant extra renal rhabdoid tumor
-Desmoplastic small cell tumor
8. PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan fibrosarkoma adalah
komplit eksisi dengan margin adekuat. Hal ini
telah dipublikasikan oleh Enneking sekitar
tahun 80-an dalam bukunya yang berjudul
Surgical principles of musculoskeletal
oncology dan telah diterima luas. Jangan
memulai dengan terapi bedah termasuk
biopsi bila tidak dapat memberikan
perawatan lengkap pada penderita
fibrosarkoma. Perawatan lengkap ini
termasuk biopsi dan interpretasi biopsi yang
didapat, akses onkologis, onkologi radiasi dan
reseksi definitif.
Secara umum pengobatan fibrosarkoma adalah
kombinasi antara kontrol adekwat tumor lokal dan
menghindari atau mengobati penyebaran penyakit.
Banyak faktor yang terlibat dan berperan serta dalam
menentukan prognosis yang didapat, diantaranya
kontrol lokal, reseksi bedah dengan wide margin dan
rekonstruksi defek yang didapat bila perlu.
Terapi tambahan seperti radiasi dan kemoterapi
dapat memperbaiki kontrol lokal dan mengurangi
kemungkinan metastasis. Penggunaan kemoterpi
masih kontroversi tapi secara umum kemoterapi
digunakan pada lesi tulang dan fibrosarkoma gradasi
tinggi karena pada tumor ini metastasis mikro
mungkin sudah ada ketika pembedahan awal
dilakukan. Terapi radiasi bermanfaat untuk
membantu terapi bedah pada fibrosarkoma soft tissue
baik dengan atau tanpa kemoterapi. Terapi radiasi
digunakan terutama pada kasus tumor ukuran besar
yang kambuh dan tidak dapat dieksisi adekwat.
Keberhasilan pengobatan fibrosarkoma
harus disertai perencanaan follow-up
yang terorganisasi. Hal ini melibatkan
penjadwalan pemeriksaan dan diagnosis
berulang. Pasien dimonitor sedikitnya 5
tahun. Dilakukan pengulangan staging
pada area lokal dan paru.
Algoritme pengelolaan fibrosarkoma
ekstremitas resektabel
Algoritme pengelolaan fibrosarkoma
ekstremitas resektabel
Algoritme pengelolaan fibrosarkoma
visceral /retroperitoneal
9. PROGNOSIS
Angka survival jangka panjang fibrosarkoma
tergantung ukuran, lokasi, grade dan adanya
metastasis. Faktor-faktor ini digunakan juga untuk
mengevaluasi keberhasilan pengobatan dalam
mengontrol lokal tumor maupun mencegah
penyebaran lebih lanjut.
Angka survival 5 tahun 39 % berdasarkan penelitian
Scott et al, dan 54,4 % penelitian Mackenzie.
Berbeda dengan penelitian Castro et al yang
melaporkan 70 % angka survival 5 tahun dan 60 %
angka survival 10 tahun.
Fibrosarkoma tulang primer mempunyai prognosa
lebih jelek daripada osteosarkoma, dengan angka
survival 5 tahun 65 %. Khususnya pada
fibrosarkoma gradasi tinggi, angka survival 10
tahun kurang 30 %. Fibrosarkoma tulang sekunder
mempunyai prognosa sangat jelek dengan angka
survival 10 tahun kurang 10 %.
Fibrosarkoma tulang kongenital mempunyai
prognosa jauh lebih baik dengan angka
survival jangka panjang lebih dari 50 %.
Fibrosarkoma soft tissue mempunyai angka
survival 5 tahun 40 – 60 % dan lebih dari 80
% pada fibrosarkoma soft tissue infantile.
Angka kekambuhan bergantung pada pilihan
terapi initial yang dipilih. Pada penelitian
Scott et al, angka kekambuhan 5 tahun
sebesar 75 % pada eksisi yang tidak adekuat
dan sebesar 18 % angka kekambuhan pada
tumor yang diterapi eksisi luas atau radikal.