Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo

SMF Ilmu Penyakit Dalam

Morning Report
Senin, 10 Febuari 2020

PEMBIMBING : Arief Bowo K. dr, Sp. JP

Uswatul Annisa
1 8 7 1 0 11 8

1
FK UWKS 2019

Identitas Pasien
Nama : Tn. S
No RM : 0872989
Usia : 62 tahun
Alamat : Kejapanan 2/11, Gempol, Pasuruan
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 6 Febuari 2020
Tgl Pemeriksaan : 9 Febuari 2020

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 2

SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UWKS 2019

Keluhan Utama :

Nyeri Dada

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 3

SMF Ilmu Penyakit Dalam
 FK UWKS 2019

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2 hari yang lalu disertai rasa
panas, nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat yang tembus sampai ke punggung
kurang lebih 30 menit, nyeri timbul saat pasien beraktifitas namun pasien tidak
mampu menunjuk bagian dada yg terasa nyeri secara spesifik.

Pasien juga mengeluhkan ngonsrong saat beraktifitas, tidak ada mual, tidak
muntah, tidak ada nyeri perut, tidak ada rasa berdebar-debar, tidak ada bengkak pada
tungkai, dan tidak sesak.

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 4

SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UWKS 2019

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat PJK (-)

 Riwayat DM (-)
 Riwayat HT (+)
 Riwayat CVA Infark th. 2016 (+)
 Gastritis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada keluarga mengeluh sakit yang sama seperti pasien
• Diabetes Militus (-)
• Hipertensi (-)
• PJK (-)

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 5

SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UWKS 2019

Riwayat Penggunaan Obat

 Amlodipine sejak 2016
Riwayat Kebiasaan
Merokok (+) terakhir th. 2016, alkohol (-), jamu-jamu (-), obat anti
nyeri jangka lama (-) jarang berolahraga (+) makan tidak teratur,
makan makanan berlemak (+)

Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi obat, makanan ataupun cuaca dingin

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 6

SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UWKS 2019

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 77x/menit, regular, amplitudo kuat
Suhu Axiller : 36,8oC
Frekuensi Napas : 19x/menit

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 7

SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UWKS 2019

Status Generalis
Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera anikterik, pupil isokor, reflek Cahaya (+/+)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Tidak ada sianosis, mukosa mulut pucat (-)

Leher
Tidak tampak massa
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB
Nyeri telan (-)
Retraksi otot sternocleidomastoid D/S (-)
JVP meningkat (-)

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 8

SMF Ilmu Penyakit Dalam
 FK UWKS 2019

Status Generalis
Thorax: Jantung Perkusi :
• Batas Jantung
Inspeksi :
• Iktus cordis : tak tampak Kanan : ICS VI Parasternal Dextra
• Pulsasi jantung : tak tampak Kiri : ICS VI Axillaris Anterior Sinistra
• Jejas (-) Atas : ICS III Parasternal Dextra

Palpasi :
• Iktus cordis : tak teraba Auskultasi :
• Heave : tak teraba • S1 S2 Tunggal Reguler
• Thrill : tak teraba • Suara jantung tambahan : Murmur (-)
Gallop (-)

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 9

SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UWKS 2019

Status Generalis

Thorax: Pulmo
Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan kiri, retraksi ICS (-).
Palpasi : Gerakan nafas simetris kanan kiri, fremitus raba tidak ada lateralisasi

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru + +

+ + + +
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, + + Suara napas tambahan rhonki - - wheezing - -

+ + basah kasar di salah satu basah - - - -

+ + - - - -

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 10

SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UWKS 2019

Status Generalis
Abdomen
Inspeksi :
Soepel, jejas (-) , massa (-)
Auskultasi :
Bising usus (+) normal
Palpasi :
Nyeri tekan - - - tidak teraba massa. Hepar : tak teraba
- - - lien, ren : tak teraba
- - -
Perkusi:
Suara timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-), Pekak Hepar (+) Normal

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 11

SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UWKS 2019

Status Generalis

Ektremitas
Superior : Deformitas (-), hangat (+/+), edema (- / -)
Inferior : Deformitas (-), hangat (+/ +), edema (- / -)

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 12

SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UWKS 2019

6 Februari 2020

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 13

SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UWKS 2019

9 Februari 2020

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 14

SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UWKS 2019

Hasil Nilai Rujukan

WBC 10.94 4,50 -11,50
RBC 5.2 4,2-6,1
HGB 15.4 12,1-17,6
HCT 46.1 37,0-52,0
PLT 243 156-380
MCV 89.7 79,0-99,0
MCH 29.0 27,0-31,0
MCHC 33.0 33,0-37,0
Laboratorium GDS 141 45-140
BUN 10.3 8,0-18,0
Creatinin 1.5 0,5-0,8
Natrium 142 136-145
Kalium 3.7 3,5-5,1
Chlorida 107 98-107
Troponin-I (rapid) negatif negatif
CKMB Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 15

SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UWKS 2019

Daftar Masalah Sementara

Anamnesis :
 Typical angina
 Riwayat Hipertensi
Pemeriksaan penunjang
 EKG : ST elevasi V2 V3

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 16

SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UWKS 2019

Diagnosis Kerja Sementara :

Sindroma Koroner Akut Stemi Anterior

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 17

SMF Ilmu Penyakit Dalam
 FK UWKS 2019

Problem List P. Dx P. Tx P. Mx
1. Typical angina Sindroma Koroner - EKG Fase Perawatan Intensif 1. Keluhan pasien
2. Riwayat HT Akut STEMI - Troponin T & CKMB 1. Bedrest 2. Monitoring jantung
3. EKG = ST Anterior (marker jantung) 2. 02 nasal jika SpO2 <90% 3. Vital sign
3. ISDN tab 3 x 5 mg sublingual
elevasi - Thorax foto 4. Resiko perdarahan
4. Aspilet 1 x 75 mg p.o
- Profil lipid
5. Clopidogrel 1 x 80 mg p.o
(kolesterol
total,HDL, LDL,
trigliserid)

Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo 18

SMF Ilmu Penyakit Dalam
TERIMA KASIH

19