Oleh: TIM PICU

AREA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

SEHAT MASALAH GANGGUAN

PSIKOSOSIAL JIWA
ANAK INDIVIDU INDIVIDU INDIVIDU
KELUARGA KELUARGA KELUARGA
KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK

DEWASA INDIVIDU INDIVIDU INDIVIDU

KELUARGA KELUARGA KELUARGA
KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK

LANJUT INDIVIDU INDIVIDU INDIVIDU

USIA KELUARGA KELUARGA KELUARGA
KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK
RENTANG ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN
JIWA
Sehat Sakit

Anak Lanjut Usia

Masyarakat Rumah Sakit

Rumah Tempat lain

low
Levels of Care & Intervention
high

MPKP
1
PICU
Mental hospital
Frequency Costs
of need Psychiatric service at PICU
2
general
hospital/clinics
Community mental health
AC CMHN
3
services
(outpatient/outreach) IC CMHN
4 Mental health care BC CMHN
through primary health care
services
5 Informal and formal community care/support
outside the health sector DSSJ

6
Self and family care

high low
Quantity of services needed
(Maramis A, 2005; adapted from van Ommeren, 2005)
TATANAN PELAYANAN KESEHATAN
JIWA DI INDONESIA MASA DEPAN
Adanya policy yang berpihak pada kesehatan jiwa
Tatanan pelayanan dengan pendekatan komunitas
Tenaga kesehatan dan masyarakat bersama-sama
melaksanakan upaya kesehatan jiwa
Hak asasi, undang-undang dan peraturan yang
berpihak pada kesehatan jiwa
PENGEMBANGAN PICU
PICU: Psychiatric Intensive Care Unit adalah pelayanan
yang ditujukan untuk pasien gangguan jiwa yang dalam
kondisi krisis psikiatri.
Merupakan gabungan pelayanan gawat darurat psikiatri
dan pelayanan intensif.
Dapat diselenggarakan di rumah sakit jiwa atau unit
psikiatri rumah sakit umum
Menerima rujukan dari masyarakat, puskesmas, ruangan
lain.
Mengirim pasien yang telah melewati masa krisisnya ke
masyarakat (dirawat CMHN) atau ke ruangan lain (rsj)
KEDARURATAN
Ancaman segera terhadap kehidupan, kesehatan,
harta benda atau lingkungan
Kehilangan kehidupan, gangguan kesehatan,
kerusakan harta benda dan lingkungan
Cenderung peningkatan bahaya yang tinggi dan
segera terhadap kehidupan, kesehatan, harta benda
atau lingkungan
TINDAKAN INTENSIF
Tindakan intensif adalah tindakan yang diberikan
secara terus menerus pada pasien dengan kondisi
darurat.
Tindakan intensif diberikan sesuai dengan level
kedaruratan yang dialami pasien.
Secara umum ada tiga fase tindakan intensif bagi
pasien yaitu: fase intensif I, II, dan III.
KEDARURATAN PSIKIATRI
• Kedaruratan psikiatri adalah gangguan pikiran,
perasaan, perilaku dan atau sosial yang
membahayakan diri sendiri atau orang lain yang
membutuhkan tindakan intensif yang segera.
Sehingga prinsip dari kedaruratan psikiatri adalah
kondisi darurat dan tindakan intensif yang segera.
• Berdasarkan prinsip tindakan intensif segera, maka
penanganan kedaruratan dibagi dalam fase intensif I
(24 jam pertama), fase intensif II (24-72 jam pertama),
dan fase intensif III (72 jam-10 hari).
KRITERIA GAF PASIEN INTENSIF
30 - 21 Behavior is considerably influenced by delusions
or hallucinations OR serious impairment in
communication or judgment OR inability to function
in almost all areas.
20 - 11 Some danger of hurting self or others OR
occasionally fails to maintain minimal person
hygiene OR gross impairment in communication.
10 - 01 Persistent danger of severely hurting self or
others OR persistent inability to maintain minimal
personal hygiene OR serious suicidal act with clear
expectation of death.
Triage
Rapid assessment/screening assessment
Identitas pasien
Kondisi pasien yaitu tanda vital dan keluhan utama
dengan skor RUFA (perawat) dan skor GAF (dokter)
PENGKAJIAN PASIEN INTENSIF
 Riwayat perawatan yang lalu
 Psikiater/perawat jiwa yang baru-baru ini menangani pasien (bila
memungkinkan)
 Diagnosa gangguan jiwa di waktu yang lalu dengan tanda dan gejala yang
dialami pasien saat ini
 Stresor sosial, lingkungan, dan kultural yang menimbulkan masalah
pasien saat ini
 Kemampuan dan keinginan pasien untuk bekerjasama dalam proses
tritmen
 Riwayat pengobatan dan respons terhadap terapi, mencakup jenis obat
yang didapat, dosis, respons terhadap obat, efek samping dan kepatuhan
minum obat, serta daftar obat terakhir yg diresepkan dan nama dokter
yang meresepkan.
 Pemeriksaan kognitif untuk mendeteksi kerusakan kognitif atau neuro
psikiatrik
 Tes kehamilan untuk semua pasien perempuan usia subur
Intensif I
Prinsip tindakan
Life saving
Mencegah cedera pada pasien, orang lain dan
lingkungan
Indikasi :
Pasien dengan skor 1-10 skala RUFA
Intervensi: Intensif I
Intervensi untuk fase ini adalah:
 Observasi ketat
 Bantuan pemenuhan kebutuhan dasar (makan, minum, perawatan
diri)
 Manajemen pengamanan pasien yang efektif (jika dibutuhkan).
 Terapi modalitas yang dapat diberikan pada fase ini adalah terapi
musik.
 Psikofarmakoterapi intensif: titrasi psikofarmaka (dosis maksimal
kemudian diturunkan secara bertahap s.d. Optimal)
Evaluasi
 Evaluasi dilakukan setiap shift untuk menentukan apakah kondisi
pasien memungkinkan untuk dipindahkan ke ruang intensif II.
Intensif II
Prinsip tindakan
Observasi lanjutan dari fase krisis (Intensif I)
Mempertahankan pencegahan cedera pada pasien,
orang lain dan lingkungan
Indikasi :
Pasien dengan skor 11-20 skala RUFA
Intervensi dan Evaluasi Intensif II
Intervensi untuk fase ini adalah:
 Observasi frekuensi dan intensitas yang lebih rendah dari
fase intensif I
 Terapi modalitas yang dapat diberikan pada fase ini adalah
terapi musik dan terapi olah raga.
 Psikofarmaka dengan dosis optimal, mungkin masih perlu
parenteral
Evaluasi dilakukan setiap shift untuk menentukan apakah
kondisi pasien memungkinkan untuk dipindahkan ke ruang
intensif III.
Bila kondisi pasien diatas skor 20 skala RUFA maka pasien
dapat dipindahkan ke intensif III. Bila dibawah skor 11 skala
RUFA maka pasien dikembalikan ke fase intensif I
Intensif III
Prinsip tindakan
Observasi lanjutan dari fase akut (Intensif II)
Memfasilitasi perawatan mandiri pasien
Indikasi :
Pasien dengan skor 21-30 skala RUFA
Intenvensi dan Evaluasi Intensif III
Intervensi untuk fase ini adalah:
 Observasi dilakukan secara minimal
 Pasien lebih banyak melakukan aktivitas secara mandiri
 Terapi modalitas yang dapat diberikan pada fase ini adalah terapi
musik, terapi olah raga dan life skill therapy.
 Psikofarmaka: dosis optimal, per oral.
Evaluasi
 Evaluasi dilakukan setiap shift untuk menentukan apakah kondisi
pasien memungkinkan untuk dipulangkan.
 Bila kondisi pasien diatas skor 30 skala RUFA maka pasien dapat
dipulangkan dengan mengontak perawat CMHN terlebih dahulu. Bila
dibawah skor 20 skala RUFA pasien dikembalikan ke fase intensif II,
dan dibawah skor 11 skala RUFA pasien dikembalikan ke fase intensif I.
Alur Penanganan Pasien di UPIP
Intensif II
(RUFA 11-20)

Intensif I Intensif III

(RUFA 1-10) (RUFA 21-30)

Pulang
(RUFA > 30)

Intensif I
(RUFA 1-10)

YA
(RUFA 1-30) UPIP Intensif II Intensif III
(RUFA 11-20) (RUFA 21-30)

TRIASE:
UGD/Poliklinik Pengkajian Pulang
Psikiatri RUFA/Rapid (RUFA >30)
assessment

Intensif I
(RUFA 1-10)
TIDAK Pulang Intensif III
(RUFA 21-30)
Intensif II
(RUFA 11-20)

Pulang
(RUFA >30)
PROSES KEPERAWATAN
PROSES PERAWATAN INTENSIF
Skala GAF untuk Pasien Intensif
• 30 - 21 Behavior is considerably influenced by
delusions or hallucinations OR serious impairment in
communication or judgment OR inability to function
in almost all areas.
• 20 - 11 Some danger of hurting self or others OR
occasionally fails to maintain minimal person
hygiene OR gross impairment in communication.
• 10 - 01 Persistent danger of severely hurting self or
others OR persistent inability to maintain minimal
personal hygiene OR serious suicidal act with
clearexpectation of death.
Skala Respons Adaptasi Umum
Skala kategorial untuk menentukan tingkat intensitas
gangguan jiwa pasien
Terdiri 3 kategori:
Intensif I: nilai RUFA 1-10
Intensif 2: nilai RUFA 11-20
Intensif 3: nilai RUFA 21-30
Menentukan tindakan yang harus diberikan kepada
pasien
DIAGNOSIS KEPERAWATAN DI PSYCHIATRIC
INTENSIVE CARE UNIT
Perilaku Kekerasan dan Risiko Perilaku Kekerasan
Halusinasi
Waham
Risiko Bunuh Diri
Isolasi Sosial
Ansietas Berat – Panik
Putus Zat/ Over dosis
Defisit Perawatan Diri
RUFA PERILAKU KEKERASAN
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 - 20 21 - 30
Pikiran Orang lain / Orang lain / Orang lain /
makhluk lain makhluk lain makhluk lain
mengancam mengancam mengancam
Perasaan Marah dan jengkel Marah dan jengkel Kadang marah dan
terus-menerus (seringkali) jengkel, sering
tenang
Tindakan Terus-menerus Hanya Kadang-kadang
mengancam orang mengancam masing
lain (verbal) secara verbal mengancam
Terus-menerus Tidak ada secara verbal.
berusaha tindakan Komunikasi cukup
mencederai orang kekerasan fisik koheren
lain (fisik) Komunikasi kacau
Komunikasi
sangat kacau
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
PERILAKU KEKERASAN
RUFA HALUSINASI
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 - 20 21 - 30
Pikiran Sangat dikendalikan oleh Lebih dikendalikan Masih bisa
isi halusinasi oleh halusinasi, mengendalikan diri
kadang-kadang
masih bisa
mengendalikan diri
Perasaan Takut, marah, “lucu” Takut, marah, Takut, marah,
(tergantung isi halusinasi) “lucu” (tergantung “lucu” (tergantung
isi halusinasi) isi halusinasi)
RUFA HALUSINASI
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 - 20 21 - 30
Tindakan •Perilaku terteror •Perilaku lebih •Meningkatnya
semacam panik. dikendalikan oleh isi tanda-tanda sistem
•Risiko tinggi bunuh halusinasi. syaraf terhadap
diri atau membunuh •Kesulitan ansietas:
orang lain. berhubungan meningkatnya
•Aktivitas fisik dengan orang lain. denyut jantung,
merefleksikan •Rentang perhatian pernafasan, dan
halusinasi hanya beberapa tekanan darah).
(kekerasan, agitasi, detik atau menit. •Perhatian mulai
menarik diri, •Gejala fisik seperti sedikit menyempit.
katatonia) ansietas berat •Asyik dengan
•Tak mampu (keringat dingin, pengalaman sensori
berespon thd tremor, tak mampu dan belum mampu
perintah yang mengikuti perintah). membedakan
kompleks halusinasi dan
•Tak mampu kenyataan
berespon terhadap
lebih dari satu orang
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
HALUSINASI
RUFA WAHAM
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 - 20 21 - 30
Pikiran Terus menerus Pikiran didominasi Pikiran kadang-
terfiksasi dengan oleh isi waham, kadang
wahamnya kadang masih dikendalikan
memiliki pikiran wahamnya
yang rasional
Perasaan Sangat Lebih dipengaruhi Kadang masih
dipengaruhi oleh wahamnya dipengaruhi
wahamnya wahamnya
Tindakan Komunikasi Komunikasi masih Komunikasi sering
sangat kacau, kacau. terganggu waham
selalu dipengaruhi Tidak mencederai
oleh waham. orang lain
Mungkin
mengancam orang
lain
Mencederai orang
lain
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
WAHAM
RUFA RISIKO BUNUH DIRI
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 - 20 21 - 30
Pikiran Terus-menerus Sering Kadang-kadang
berpikir bunuh dipengaruhi berpikir untuk
diri pikiran bunuh diri bunuh diri
Perasaan Terus menerus Seringkali putus Kadang-kadang
putus asa asa putus asa
Tindakan Mencoba bunuh Mengancam Isyarat bunuh diri
diri dengan cara bunuh diri
yang lethalitasnya
tinggi
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
RISIKO BUNUH DIRI
RUFA PANIK
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 - 20 21 - 30

Pikiran Tidak mampu Hanya berkonsentrasi pada Konsentrasi berkurang

berkonsentrasi sedikitpun hal tertentu

Perasaan Teror Khawatir berat Khawatir

Takut

Tindakan Napas pendek, rasa tercekik
dan palpitasi, nyeri dada,
sakit kepala, pucat dan
gemetar
Persepsi sangat kacau, takut
menjadi gila, takut
kehilangan kendali
Bloking, berteriak
Ketakutan
Agitasi, mengamuk, marah
Napas pendek, berkeringat, napas pendek,mulut kering,
tekanan darah naik anoreksia, diare/konstipasi
Persepsi sangat sempit, Banyak bicara dan cepat
merasa tidak mampu Sering merasa gelisah,
menyelesaikan masalah gerakan tersentak-sentak
Bicara cepat terkadang (meremas tangan)
blocking Adanya perasaan tidak
Tegang aman
Gelisah, kurang atau sama Hanya berfokus pada
sekali tak mampu masalahnya
berkonsentrasi
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
PANIK
 RUFA PUTUS ZAT
Domain Intensif I ( 1 – 10)
Pikiran Keinginan memakai zat sangat
kuat
Perasaan Putus asa
Tindakan Mual menetap kadang-kadang
muntah
Goose flesh jelas pada tubuh dan
tangan
Berkeringat basah di muka dan
dada
Sepanjang waktu melakukan
pergerakan atau berpindah atau
bolak-balik
Air mata mengalir ke muka
Adanya tremor berat walaupun
lengan tidak diekstensikan atau
dilebarkan
Midriasis
Bersin dengan konstan dan berair
Sering menguap
Adanya rasa sakit, abdominal
cramp, diare,hiperaktivitas dan
bising usus meningkat
Tidak ada perubahan suhu
Tidak ada kejang otot, otot lengan
dan leher tidak kaku sewaktu
istirahat (nyeri berat)
Sistolik 160-180
Nadi 90-110 x /menit
Intensif II (11 – 20)
Keinginan memakai zat kuat
Putus asa
Mual ringan tanpa muntah
Goose flesh jelas dan dapat diraba
Butir-butir keringat jelas di dahi
Gelisah dan kurang istirahat yang
moderat, sering bertukar posisi
Mata berair, air mata di sudut mata
Adanya tremor yang moderat pada
saat lengan diekstensikan atau
dilebarkan
Midriasis
Kadang-kadang bersin
Kadang-kadang menguap
Adanya gelombang rasa sakit,
abdominal cramp
Adanya perubahan suhu yang tidak
terkontrol
Nyeri otot yang ringan (nyeri sedang)
Sistolik di bawah 160
Nadi 70-89 x/ menit
Intensif III (21 – 30)
Keinginan memakai zat agak kuat
Putus asa
Adanya nyeri otot yang berat,
Merasa kedinginan,tangan kedinginan
dan berkeringat
Tidak ada rasa sakit, bowel sound normal
Tidak menguap
Tidak ada penyumbatan hidung & bersin
Tidak mual dan tidak muntah atau
Mual yang hilang timbul
Kadang-kadang ada goose flesh tapi
tidak teraba dan tidak jelas atau Tidak
tampak goose flesh
Jarang keringat yang jelas,telapak
tangan basah atau Keringat tidak
kelihatan
Aktivitas lebih dari normal,gerakan kaki
naik turun, kadang-kadang berubah posisi
atau Aktifitas
normal
Tidak keluar air mata
Tremor tidak terlihat atau tremor tidak
kelihatan tapi dapat dirasakan dari ujung-
ujung jari
Sistolik dibawah 130
Nadidi bawah 70 x permenit
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
PUTUS ZAT
RUFA OVER DOSIS
Domain Intensif I
1 - 10
Pikiran
Perasaan
Tindakan 1. Tingkat kesadaran koma
2. Komunikasi tidak ada
3.Tanda-tanda vital :
Respirasi hipoventilasi
kurang dari 12 kali
permenit, Heart rate
bradikardi, suhu badan
hipotermia dan tekanan
darah menurun (hipotensi)
4. Respon fisik :pupil miosis
(pinpoint pupil), bibir dan
tubuh membiru
Intensif II
11 - 20
1. Tingkat kesadaran
somnolen
2. Komunikasi terbatas :
non verbal dan bicara kacau
3. Tanda-tanda vital :
respirasi normal, heart rate
bradikardi , suhu badan
fluktuatif, tekanan darah
hipotensi
4. Respon fisik : pupil
dilatasi
Intensif III
21 - 30
Keinginan pakai tinggi
Putus asa
1. Tingkat kesadaran
compos mentis
2. Komunikasi koheren
baik verbal maupun non
verbal serta gelisah
3.Tanda-tanda vital (gejala
putus zat ): respirasi
normal, heart rate
takikardi,suhu badan
fluktuatif, tekanan darah
meningkat dari normal
4.Respon fisik (gejala putus
zat) : pupil dilatasi,
gooseflesh,yawning,lakrima
si, berkeringat, rhinorea,
emosi labil, nyeri abdomen,
diare , mual dan atau
muntah dan tremor
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
OVER DOSIS
RUFA ISOS

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 - 20 21 - 30
Pikiran 1. Selalu berfikir 1. Sering berfikir 1. Kadang-
bahwa oarang lain orang lain akan kadang berfikir
akan mencelakakan mencelakakan orang lain akan
dia dia mencelakakan
Perasaan 1.Afek datar 2. Afek tumpul 3.Afek tumpul
 RUFA ISOS
Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 - 20 21 - 30

Tindakan 1.Respon terhadap 1.Respon terhadap 1.Respon terhadap

lingkungan apatis lingkungan apatis lingkungan ada tapi
jarang
2. Respon motorik kataton
2. Respon motorik 2.Respon motorik ada
dan stupor
mulai ada tapi jarang
pergerakan tubuh
3. Komunikasi dengan
3. Komunikasi 3 Komunikasi dengan
orang lain tidak ada
orang lain verbal
dengan orang lain
seperlunya
ada tapi non verbal

4. Kemampuan perawatan 4. Kemapuan

4. Kemampuan
diri total care perawatan diri total
perawatan diri care
care
 Tindakan Keperawatan pada Isos
Intensif 1 Intensif 2 Intensif 3

Penuhi kebutuhan dasar pasien
(tidur, makan, personal hygiene
) Penuhi kebutuhan dasar
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat yang
dibutuhkan pasien.
Kaji tingkat masalah isolasi
sosial pada pasien
pasien (tidur, makan,
personal hygiene)
Latih pasien berhubungan
dengan perawat
Bantu pasien mengenal
penyebab isolasi
Bantu pasien mengenal
keuntungan berhubungan
dengan orang lain
Bantu pasien mengenal
kerugian bila tidak
berhubungan dengan
orang lain
Bantu pasien berinteraksi
dengan orang lain secara
bertahap