M.Sandi M.

Kep
 Tahap Awal PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN

Proses sistematis dlm kumpulkan

Data

Dasar dlm tentukan masalah klien

Dilakukan secara terus menerus

 TUJUAN KOMPONEN

 Mendapatkan data yang  Pengumpulan data

sesuai kondisi klien 
SAAT INI & Riwayat
KES. SEBELUMNYA
 Analisa data/
Validitas data
 Mengidentifikasi
masalah kes klien yg  Penentuan masalah
HOLISTIK (Fisik, keperwatan (Masalah
Mental, Sosial, Spiritual Keperawatan atau
dll)
Masalah Kolaborasi)
1. Individu merupakan MULTIDIMENSIAL  kebutuhan
perkembangan, psikologis, sosial budaya dan
kebutuhan fisiologis.

2. Individu berfungsi sbg SATU KESATUAN yg utuh 

sejak konsepsi sampai kematian

3. PERUBAHAN dlm satu sistem/ dimensi akan

mempengaruhi sistem atau dimensi yang lain
4. Individu merupakan SISTEM TERBUKA  yg secara
terus menerus selalu berinteraksi dg lingkungan
internal (sub sistem) & eksternal (suprasistem).

5. Tiap individu mengembangkan pola yg UNIK dlm

memenuhi kebutuhannya
6. Semua perilaku individu mempunyai MAKSUD
tertentu

7. Kesehatan merupakan keadaan DINAMIS

8. Kesehatan yg OPTIMAL merupakan keadaan yg

ditandai dgn tercapainya potensi kesehatan yg
maksimal.
 • pengumpulan informasi
tentang klien

PENGUMPULAN • dilakukan secara

DATA sistematis dan terus
menerus

• u/ menentukan
masalah-masalah, serta
kebutuhan keperawatan
dan kesehatan klien.
INITIALASSESMENT=Pengkajian Awal.
Pengumpulan data saat pasien masuk RS dgn
menggunakan format pengkajian.

ON GOING ASSESMENT=Pengkajian Berkelanjutan.

Pengumpulan data secara terus menerus selama klien
dirawat di RS  u/ memperluas data dasar yg
diperoleh saat pengkajian awal

RE ASSESMENT:
Pengkajian ulang u/menambah/melengkapi data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan klien

2. Menilai keadaan kesehatan klien

1. Menentukan masalah keperawatan dan kesehatan

klien

2. Membuat keputusan yg tepat dlm menentukan

langkah-langkah berikutnya.
 Tujuan pengumpulan data

 Data yg diperlukan

 Sumber-sumber data

 Cara/ metode pengumpulan data

 Cara mengorganisasi dan menggunakan data yg ada

a. KeLengkapan data
b. Sistematis
c. Format yg digunakan
d. Validitas data
e. Aktualitas data
1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-
psiko-sosial & spiritual.
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dlm kehidupan
sehari-hari.
3. Masalah kesehatan dan keperawatan yg m’ganggu
kemampuan klien
4. Keadaan sekarang yg berkaitan dgn rencana asuhan
keperawatan yg akan dilakukan terhadap klien.
 PRIMER:
SUMBER
DATA
KlIEN

SEKUNDER:

a. orang terdekat ? e. Hasil Pem.

diagnostik
b. catatan klien f. Catatan Medis
& Tim Kes. lain
c. Riwayat penyakit g. Perawat lain
d. Konsultasi h. Kepustakaan
 1. DATA OBYEKTIF

Data yang diperoleh

melalui suatu
pengukuran dan
pemeriksaan
dengan
menggunakan
JENIS standar yang
berlaku.
DATA

2. DATA SUBYEKTIF

Data yang diperoleh

dari keluhan-keluhan
yang disampaikan oleh
klien.
 DATA
SUBYEKTI
F • Data yang
diperoleh berupa
PERNYATAAN LISAN
• Bs berupa dari klien / sumber
data langsung
pernyataan keluarga,
teman terdekat atau
• Berkaitan dengan
orng yg merawat.
persepsi dan sensasi
•Biasanya hanya yg dialami klien
terhadap masalah
berupa informasi ttg
kesehatan yang
kondisi klien krn tdk
dialami
mampu memberikan
informasi lisan spt
pd: bayi, balita, klien
dg kesadaran
menurun.
 KLIEN MENGATAKAN/
MENGELUH:

• “ Saya tidak enak

badan “
• “Kepala saya terasa
CONTOH DATA
SUBYEKTIF berputar-putar”
• Mulut saya terasa
pahit saat makan”
• Badan saya seperti
melayang –layang”
• Perut saya perih”
• Dll
 • Data yg dpt dilihat,
diobservasi, diukur oleh
pengumpul data
(Perawat)
DATA
OBYEKTIF • Dieroleh dengan cara
mengamati, meraba/
merasakan, mendengr
atau mencium

• Membutuhkan
keahlian / kemampuan
tertentu
 • Tekanan darah
140/90 mm Hg
• Berat Badan : 51 Kg
• Feces berwarna
kehitaman
• Terdapat pembesaran
CONTOH
limpa
DATA
OBYEKTIF • Urin output 200
ml/24 jam
• Nyeri tekan pada
abdomen
Kuadran kanan bawah
• Hemoglobin 12 gr/ dl
• Dll
a. Wawancara/ anamnese (komunikasi yg efektif) 
KOMUNIKASI TERAPEUTIK

b. Observasi

c. Pemeriksaan Fisik (IAPP)  Head To Toe, ROS,

Pola fungsi kes (Gordon,82)

d. Studi dokumentasi
WAWANCARA/ • Adl Tanya jawab/
ANAMNESE komunikasi dengan pasien
maupun keluarganya
untuk menggali informasi
tentang status
kesehatan klien.
• AUTO ANAMNESE:
Anamnese langsung kpd
klien
KOMUNIKASI
• ALLO ANAMNESE: TERAPEUTIK
Anamnese tdk langsung
kpd orang lain terkait
dengan kondisi klien
 • PRA INTERAKSI
(Persiapan)

• ORIENTASI
(Perkenalan &
TAHAP
Penjelasan tujuan dll)
KOMUNIKASI
TERAPEUTIK
• KERJA (Melakukan
tindakan)

• TERMINASI
(Sementara & Akhir)
 INTERNAL EKSTERNAL
 Beda pendapat  Kurang privacy
 Penampilan berbeda  Lingkungan gaduh
 Kondisi pasien: cemas, nyeri
 Ruang tdk memadahi
untuk wawancara
 Klien tdk senang perawat,  Interupsi
tdk mau mendengar
 Perawat tdk konsentrasi
 Perawat terburu-buru,
gelisah
 mengamati perilaku dan keadaan klien u/ memperoleh
data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien.

 Cara: dengan menggunakan alat indera

- Penglihatan
- Penciuman
- Pendengaran
- Perabaan
◦ Adalah melakukan pemeriksaan fisik klien u/
menentukan masalah kesehatan klien  dari ujung
rambut sampai kaki.

◦ Cara:
* Inspeksi (MELIHAT)
* Palpasi (MERABA)
* Auskultasi (MENDENGARKAN)
* Perkusi (MENGEUK)
 • Metode pemeriksaan fisik
yg dilakukan dg cara melihat
dr kepala s/d kaki

• Fokus pd setiap bagian

tubuh:
-Ukuran tubuh
- warna
INSPEKSI - bentuk
- posisi
- simetris
- luka
- perubahan pd kulit
- kelainan anatomi
- dll
 • Metode pemeriksaan
fisik dgn cara mendengar
yg dibantu dengan
stetoskop.
AUSKULTASI
• Tujuan: u/ mendengarkan
bunyi jantung, suara nafas,
suara usus, suara pembuluh
darah, denyut jantung
janin, tekanan darah dll
 • Metode pemeriksaan dengan cara
perabaan

• Tangan dan jari adl instrumen yg

sensitif u/ merasakan adanya suatu
perubahan yg terjadi pd tubuh.

• Digunakan u/ kumpulkan data:

PALPASI -Temperatur
- Turgor
- Bentuk dan ukuran
- Massa
- Kelembaban
- Vibrasi
- Tekstur
- dll
 • Metode pemeriksaan fisik
dgn cara mengetuk

• Tujuan: u/ menentukan
batas-batas organ atau
bagian tubuh dengan cara
PERKUSI merasakan vibrasi yg
ditimbulkan akibat gerakan
yg diberikan ke jaringan.

• Bisa bedakan apa yg ada

dibawah jaringan: udara,
cairan atau zat padat
 Data diperoleh dgn cara melihat dan
MEMPELAJARI catatan medik klien, hasil
pemeriksaan (laboratorium, radiologi dll) dan catatan
perkembangan klien dll
a. Tidak mampu melakukan anamnesis dg tepat
b. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dg
tepat
c. Ketidak mampuan mengorganisir data
d. Kehilangan data yg telah terkumpul
e. Data yg tidak lengkap
f. Data tidak akurat
g. Terdapat data yg saling tolak belakang
h. Duplikasi data
i. Salah interpretasi data
j. Kegagalan dlm mengambil data terbaru
 Adl pemilihan data tertentu / spesifik yg ditentukan
oleh perawat, klien, keluarga atau berdasar keadaan
klien.

 Tujuan: MEMASTIKAN adanya masalah keperawatan.

 Cara: - Wawancara
- Studi Dokumentasi
- Observasi
- Pemeriksaan Fisik
1. MODEL GORDON ( 1982 )  POLA KES. FUNGSIONAL.

2. MODEL ROY”S (1984)  ADAPTASI MODEL

3. MODEL OREM (1985)  SELF CARE

4. MODEL DOENGES & MOORHOUSE(93)  DIVISI DIAGNOSA

5. MODEL FITZPATRIK (1991)  POLA RESPONS MANUSIA

 • Pola Penatalaksanaan kes/
Persepsi sehat
• Pola Nutrisi – Metabolik
• Pola Eliminasi
• Pola Aktifitas – Latihan
MODEL • Pola Tidur – Istirahat
GORDON • Pola Kognitif – Perseptual
• Pola Persepsi diri – Konsep diri
• Pola Peran – Tanggung Jawab
• Pola Seksual – Reproduksi
• Pola Koping – Toleransi Stress
• Pola Nilai - Keyakinan
 • Pemenuhan Kebutuhan
Oksigen
• Pemenuhan Kebutuhan
Cairan
• Pemenuhan Kebutuhan
MODEL OREM Nutrisi
• Pemenuhan Kebutuhan
Eliminasi
• Keseimabnagn aktifitas &
Istirahat
• Pencegahan
• Promosi
 • Kebutuhan Fisiologi
(aktifitas, nutrisi,
eliminasi, cairan elektrolit,
oksigen, proteksi,
pengaturan suhu,
MODEL pengaturan sistem
ROY endokrin)

• Konsep diri

•Fungsi Peran

•Fungsi Interdependen
 • Aktifitas – Istirahat
• Surkulasi
• Integritas Ego
• Eliminasi
• Makanan – Cairan
• Hygiene
MODEL • Neuro sensori
DOENGES • Nyeri / Ketidaknyaman
• Pernafasan
• Keamanan
• Seksualitas
• Interaksi sosial
• Penyuluhan /
Pembelajaran
 • Memilih
• Berkomunikasi
MODEL • Bertukaran
FITZ PATRIK • Merasakan
• Mengetahui
• Bergerak
• Mempersepsikan
• Berhubungan
• Menilai
Pengkajian yg sudah dilakukan dgn berbagai cara
HASILNYA kemudian didokumentasikan pd FORMAT
yg telah ditentukan.

DATA YG SDH DIKUMPULKAN KMD DI ANALISA

1. PENGERTIAN
◦ ADL kemampuan kognitif dlm pengembang an daya berfikir
& penalaran yg dipengaruhi oleh latar belakang ilmu &
penget, pengalamn & pengertian keperawatan

◦ Kemampuan mengkaitkan data dg konsep, teori

& prinsip yg relevan u/ membuat kesimpulan dlm tentukan
masalah `keperawatan.
 Mengolah data
 Mengidentifikasi KESENJANGAN data
 Merumuskan masalah (Masalah keperawatan dan
masalah kolaborasi)
 • Dpt
mengidentifikasi
FUNGSI data kes & kep klien.
ANALISA
DATA • Sbg proses
pengambilan
keputusan tentang
masalah keperawatan
klien.
 -Anatomi & fisiologi
- Patofisiologi penyakit
- Mikrobiologi &
parasitologi
DASAR - Farmakologi
ANALISA - Ilmu perilaku
DATA
- Konsep manusia ,
sehat sakit, strees
adaptasi, etika
kep.
- Tindakan & prosedur
keperawatan
 a. Validasi data meneliti
kembali data yg terkumpul

CARA b. Mengelompokkan data

berdasarkan kebutuhan
ANALISA bio- psiko-sosial- spiritual
DATA
c. Membandingkan dg standar

d. Membuat kesimpulan ttg

ANALISA DATA kesenjangan (mslh Kep.)
BELUM yg ditemukan.
DPRIORITASKAN
Tgl/N Pengelompokan Masalah Penyebab
o Data (DS,DO)/ S-S (Problem) ( Etiologi )
1. DS: ………….. PAKAI ISTILAH Dg NANDA
DO:………….. NANDA Atau:
PSMM.
2. DS:………….. P=Patofisiologi
DO:…………. S=Situasional
M=Medication
Dst M=Maturasional

SBG DASAR SUSUN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
KASUS:
- Ny R/40 th datang ke RS tgl 23 Februari pukul 19.00
memeriksakan anaknya, S (1 tahun) yg tampak kurus, pucat dan
tampak lemah.
- Ny.R mengatakan anaknya sejak tadi siang mengalami diare 10
kali warna feces kuning encer. Anaknya tdk mau makan minum,
hanya menangis terus.
- Ny. R tampak sangat kawatir dan bingung. Suaminya tdk ikut ke
RS krn sedang bekerja
- Dokter mengatakan an. S harus dirawat di RS

- Ny. R, tampak sangat cemas saat anaknya dipasang infus

- An S. mengalami kemerahan pd daerah bokong dan anus.

BAHAN DISKUSI:

1. Data mana yang termasuk data subyektif

2. Data mana yang termasuk data obyektif
3. Pertanyaan apa yg masih perlu ditanyakan pd Ny. R terkait dengan
penyakit anaknya u/ mendapat data yg lebih lengkap
4. Lakukan analisa data
Semoga

bermanfaat..............