RETINOBLASTOMA

Pembimbing
dr. Hadi Susilo, Sp.M
Penyusun
Elia Nur Azizah 2008.04.0.0067
Yovita Likewati Harsoyo 2008.04.0.0068
PENDAHULUAN
Rongga Mata
 RETINOBLASTOM
A

Tumor endoocular pada anak yang mengenai

syaraf embrionik retina.
Merupakan tumor ganas primer intraokular
akibat dari transformasi keganasan sel primitif
retina sebelum berdiferensiasi.
EPIDEMIOLOGI
• Insidens rata-rata 1/20000 kelahiran hidup.
• Laki-laki = Perempuan
• Dapat terjadi secara familial dan sporadik
 ETIOLOG
I
Perubahan atau mutasi dari gen retinoblastoma ( gen RB1 / Rb)
↓
Gen RBN1 membuat protein (PRB)
(N : membantu menjaga sel-sel tumbuh diluar kendali atau tumbuh
terlalu cepat)
Setiap sel biasa ya memiliki 2 gen RB1
↓
Bila 2 gen RB1 bermutasi atau hilang
sel dapat tumbuh tidak terkendali → sel-sel menjadi kanker.
FAKTOR RESIKO
• Usia
>>diagnosa pada usia kurang dari 3 tahun
Retinoblastoma bawaan → tahun pertama kehidupan
(-) penyakit bawaan → usia 1 sampai 2 tahun.
• Herediter
Mutasi gen Rb (RB1) yang terdapat pada seluruh tubuh kemudian
dapat diturunkan pada generasi berikutnya.
85% kasus retinoblastoma bawaan mempengaruhi kedua mata.
2/3 kasus kasus terjadi sebagai hasil dari mutasi gen Rb acak yang
terjadi hanya dalam satu sel dari satu mata & tidak diturunkan.
• Faktor histopatologi
Keterlibatan saraf optik retrolaminar dan invasi koroidal masif → ↑
resiko penyakit orbita dan/atau metastasis.
PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI

Perubahan (mutasi) gen retinoblastoma (RB1 atau Rb)

(N : membantu menjaga sel-sel tumbuh di luar kendali)
↓
Pola pertumbuhan

Endofilik Eksofilik Diffuse

Tidak diobati
↓
 ↓
• Tumbuh dan mengisi banyak bola mata
• (-) saluran cairan → TIO↗ → Glaukoma → (+) rasa sakit
dan kehilangan penglihatan.
• Mengapung melalui vitreous → Bagian lain dari mata
• Tumbuh di sepanjang saraf optik → Otak
• Tumbuh melalui lapisan bola mata → rongga mata,
kelopak mata, dan jaringan di sekitarnya → kelenjar getah
bening dan ke organ lain seperti hati, tulang, dan sumsum
tulang.
 KLASIFIKASI
Derajat keparahan retinoblastoma
(Nana Wijaya SD)
STADIUM TENANG STADIUM GLAUKOMA STADIUM EKSTRA OKULER
Pupil lebar Tumor ↗ besar Tumor ↗↗ besar
Tampak refleks ↓ ↓
“Amaorotic cat’s eye “ ↗ Tekanan intraokuler bola mata membesar
Funduskopi : ↓ ↓
• Tampak bercak yang Glaukoma sekunder Eksoftalmus
berwarna kuning rasa sakit yang sangat ↓
mengkilapDi ↓ (+) Pecah
• Permukaannya (+) Media refrakta menjadi Kedepan sampai keluar dari
neovaskularisasi dan keruh rongga orbita (+) nekrose
Tumbuh kebelakang sepanjang
perdarahan. ↓
N.II → Keruang tenggorok,
• Dapat disertai dengan Funduskopi
kelenjar getah bening, PD dan
ablasio retina. Sulit menentukan besar
 Klasifikasi Klasifikasi Reese-Ellsworth (R-E)

Group A B

Tumor soliter, 4 DD / belakang Tumor multipel, 4 DD

1
ekuator belakang ekuator

Tumor soliter, 4-10 DD belakang Tumor multipel, 4-10

2
ekuator DD belakang ekuator

Tumor soliter 10 DD

3 Lesi anterior sampai ekuator posterior sampai

ekuator

Lesi anterior ke ora

4 Tumor mulitipel > 10 DD
 International classification of Retinoblastoma
Tumor yang kecil (≤ 3mm) terbatas pada retina; > 3 mm dari fovea; > 1,5
Grup A
mm dari diskus optikus
Tumor (<3mm) terbatas pada retina pada beberapa lokasi, dengancairan
Grup B
subretinal yang bersih ≤ 6mm dari tepi tumor
Berlokasi di vitreous dan atau benih tumor di subretinal (<6 mm dari tepi
Grup C tumor) jika lebih dari satu bagian subretinal/vitreus, total luas tumor harus <
6mm
Difus pada vitreus dan atau penyebaran di subretinal ( < 6 mm dari tepi
Grup D tumor) jika lebih dari 1 bagian pada subretinal/viteus, total luas tumor harus
≥6mm. cairan subretinal > 6 mm dari tepi tumor
No visual potential atau adanya 1 atau lebih dari gejala berikut ini
 Tumor di bagian segmen anterior
 Tumor didalam atau diatas badan siliar
Grup E  Glaukoma Neovascular
 Perdarahan vitreus yang berasal dari tumor yang menyebabkan hipema
 Phthisical atau pre-pthisical eye
 Selulitis pada mata
Manifestasi Klinis
1. Leucokoria (60%):
2. Strabismus (20%)
3. Rubeosis iridis (17%)
4. Heterochromia.
5. Spontaneous hyphaema
6. Glaucoma: neovascular or closed angle.
7. Pseudohypopyon:
8. Pain: glaucoma or inflammation.
9. Proptosis of eye.
Presentations of retinoblastoma

• Leukocoria - 60% • Strabismus - 20% • Secondary glaucoma

• Anterior segment invasion• Orbital inflammation • Orbital invasion

Presentations of retinoblastoma

•Rubeous Iridis 17% Heterochromia iridis

•Pseudohipopion
Diagnosa

• Anamnesa
• Riwayat penyakit keluarga
• Pemeriksaan Fisik:
Opthalmoscopic
Ocular ultrasonografi
CT Scan/ MRI
FNAC Biopsi
Opthalmoscopic

Creamy pink or snow

white mass projecting
into the vitreous.
 Early
endophyliticretinoblastoma

White flat lesion Placoid lesion

More advanced endophytic retinoblastoma

Friable white mass Cottage cheese appearance

Fine surface blood vessels Vitreous seedings

 Exophytic retinoblastoma

Multiglobulated white mass with May be difficult to

overlying retinal detachment visualize
through deep
detachment
CT diagnosis of retinoblastoma
Calcification

• Orbital and CNS extension

• Optic nerve involvement
 90% show calcification
 Dense homogenous
 Extension to choroid,
vitreous & sclera not reliable.
 Detects intracranial disease
Ocular Ultrasonografi
HISTOPATHOLOGY

• Flexner-Wintersteiner
rosette: Khas pada RB
tetapi juga dapat ditemukan
pada pineoblastoma & Also –
• Calcification +++
medulloepithelioma. • Necrosis ++
• Homer-Wright rosette. • Multifocality.

• Fleurette
 Histolopatology of retinoblastoma

Well-differentiated with many Poorly differentiated

Flexner-Wintersteiner rosettes
 Histolopatology of retinoblastoma

Homer-Wright rosettes Fleurette

 Differential diagnosis of leukocoria
Congenital cataract Persistent hyperplastic Inflammatory cyclitic
primary vitreous membrane

Unilateral or bilateral Unilateral Unilateral or bilateral

Coats disease Posterior pole toxocara Advanced retinopathy
granuloma of prematurity

Always bilateral but

Unilateral Unilateral may be asymmetrical
Differential diagnosis of tumor orbital
Papiloma Hemangioma Neurofibroma

Lacrimal gland tumor Meningioma Rhabdomyosarcome

rRhabdomyosarcome
• Tumor ganas primer pada orbita yang paling sering ditemukan pada
anak-anak. Berasal dari otot-otot ekstraokuler atau otot kelopak mata.
• Insidensi tertinggi pada umur rata-rata 6 tahun dan dapat ditemukan
sejak masa bayi baru lahir sampai dewasa muda.
• Tumor primer di orbita biasanya didiagnosis pada awal perjalanan
karena disertai proptosis, edem periorbital, ptosis, perubahan
ketajaman penglihatan dan nyeri lokal.
• Gejala yang ditimbulkan tergantung letaknya.
• Diagnosa dengan USG dan CT Scan.
• Diagnosa pasti biopsi.
• Terapi:Chemotherapi.
rRhabdomyosarcome
• Pada rongga mata, dapat menyebabkan mata menonjol keluar dan benjolan di
mata.
• Di telinga menyebabkan nyeri atau keluarnya darah dari lubang telinga.
• Croupy cough yang tidak mau reda dan stridor progresif dapat menyertai
rabdomiosarkoma laring.
• Di tenggorokan menyebabkan sumbatan jalan napas, radang sinus (rongga-
rongga di sekitar hidung), keluar darah dari hidung (mimisan) atau sulit
menelan.
• Di saluran kemih menyebabkan gangguan berkemih. Apabila menyerang otot
anggota gerak, akan menimbulkan pembengkakan.
• Perluasan luas ke dalam kranium dapat menyebabkan paralisis saraf kranial,
buta dan tanda peningkatan tekanan intracranial dengan sakit kepala dan
muntah.
EXTENT OF MORTALITY SURVIVAL
INVASION OF ON RATE
Superficial 10% Similar to
Upto Lamina 29% uninvolved
cribrosa ON 90%
Posterior to 42% 60%
Lamina cribrosa
Positive 80% 20%
transected margin
Stump of ON better better
>5mm
 MANAGEMENT OF RB

» Masalah Complex
» Multidisciplinary approach: Ocular oncologist, pediatric oncologist,
radiation oncologist, radiologist and child psychologist.
» Goals of treatment:
» Save life.
» Preserve vision or salvage eye (i.e. avoid enucleation).
» Minimize any complications or side effects of therapy.
» Choice of therapy:
» Risk of metastatic disease.
» Systemic status.
» Laterality of disease/size/location of tumor.
» Visual prognosis.
» Risk of second cancers.
 TRADITIONAL TREATMENT OF RB
Unilateral Treated with enucleation, fellow
eye observed till school age.

•More advanced side enucleation, less advanced

Bilateral side EBRT.
•BL enucleation if bilateral advanced disease.

metastatic Systemic CT, palliative treatment

»Treatment strategies have evolved over past few decades.
» Enucleation has decreased in number and trend towards vision/eye
preservation.
» Multidisciplinary approach.
Treatment Options of Retinoblastoma
1. Small tumours
• Laser photocoagulation
• Transpupillary thermotherapy
• Cryotherapy

2. Medium tumours
• Brachytherapy
• Chemotherapy
• External beam radiotherapy

3. Large tumours
• Chemotherapy followed by local treatment
• Enucleation

4. Extraocular extension
• External beam radiotherapy

5. Metastatic disease
• Chemotherapy
 TREATMENT OPTIONS

» ENUCLEATION
» CHEMOREDUCTION
» EXENTERATION
» INTRAVENOUS
» EBRT » SUBCONJUNCTIVAL
» TRANSPUPILLARY
» FOCAL THERAPIES
» SYSTEMIC
» PLAQUE CHEMOTHERAPY
RADIOTHERAPY
» LASER
PHOTOCOAGULATION
» CRYOTHERAPY
» THERMOTHERAPY
» CHEMOTHERMOTHERAPY
 CHEMOTHERAPY PROTOCOL TMH

DRUG DOSE / M 2 AND ROUTE DAY

Carboplatin 560 mg in 250 cc 5% DS in 2 hr 1

Etoposide 200 mg in 100 cc NS in 2 hr 3
Vincristine 1.5 mg IV push 22
Endoxan 150 mg orally 22-28

Repeat cycle every 28 days x 6-12 cycles

For children < 10 kg, use per Kg dose.
Evaluation after every 2 cycles with EUA±USG orbit for local therapy
(Radiotherapy/Cryotherapy/ Laser/Chemothermotherapy)
FLOW CHART: UNILATERAL NONADVANCED DISEASE

OF PATIENTS PREVIOUSLY
TREATED WITH RADIO-
THERAPY 60% REQUIRE
FURTHER FOCAL THERAPY.

OF PATIENTS TREATED WITH

EBRT 20% ULTIMATELY
REQUIRE ENUCLEATION
FLOW CHART: UNILATERAL ADVANCED DISEASE
FLOW CHART: BILATERAL DISEASE
1. Pembedahan:
a.Enukleasi: dilakukan pada tumor yang masih terbatas
intra okuler; dengan pengangkatan seluruh
bola mata dengan memotong saraf optik
sepanjang mungkin.
b.Eksenterasi:
dilakukan pada tumor yg sudah ekstensif ke jaringan
orbita;dengan mengangkat seluruh isi orbita dengan
jaringan periostnya.

2. Radio terapi: membunuh sisa tumor setelah operasi.

3. Khemo terapi: diberikan bila sudh terjadi metastase

keorgan tubuh lainnya.
Poor Prognostic Factors in Retinoblastoma
1. Optic nerve involvement

2. Choroidal invasion

3. Large tumour

4. Anterior location

5. Poor cellular differentiation

6. Older children
TERIMA KASIH