ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN “HALUSINASI”

DI GRIYA CINTA KASIH II MOJOKERTO

ANGGOTA KELOMPOK 3 :
1. AISYAH DWI WULANDARI (201804012)
2. NAFI’ATUL CHUSNAH (201804013)
3. ALIF TRIYUNINGSI (201804014)
4. ANGGI IKA ANGGRAINI (201804015)
5. RANA YUNITA ZAHIROH (201804016)
 A. Trigger Case

Tn. A dibawa ke Yayasan Griya Cinta Kasih II Kutorejo-Mojokerto pada tanggal 15 Juli 2020 setelah dikurung dalam kamar selama 10 Tahun
oleh keluarganya karena memukul Ayahnya, semua berawal dari didikan Ayahnya yang terlalu keras dan dikekang, semua keputusan ada ditangan
Ayahnya karena Tn.A adalah anak tunggal dan ditambah lagi ia kehilangan Ibunya, sehingga Tn.A mengalami gangguan dalam kejiwaan, mulai
dari merusak listrik, merusak benda-benda dalam rumah, sering menyanyi sendiri, ngaji, menonton TV yang dalam keadaan mati. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran komposmentis, TD = 120/80 mmHg, N = 78x/mnt, S = 36,5℃ P =20x/mnt.

C. Model keperawatan yang cocok

B. Proses stress dan adaptasi
1. Faktor predisposisi:
Semenjak Tn. A dikurung oleh Ayahnya dan ditinggal oleh Ibunya 10 tahun
yang lalu, pasien sering mendengar suara tanpa wujud yang memanggil-
manggil namanya dipagi hari
2. Faktor presipitasi:
Tn. A sering melamun dan berdiam diri serta menunduk dalam waktu yang
lama dengan tatapan kosong.
3.Penilaian primer: Melamun, diam tanpa kata, tatapan kosong, dan
menundukkan kepala
4. Mekanisme koping: Menyendiri dikamar
5.Maladaptive respon: Ketika klien mendengarkan suara tanpa wujud
tersebut klien langsung terdiam dan melamun sambal tetap menundukkan
kepala seoah-olah menyimak apa yang didengar.
Model keperawatan yang cocok adalah model interpersonal dan model
sosial, karena yang mengerti dan memahami halusinasi yang dialami
klien adalah dirinya sendiri serta ia juga tdak suk bersosialisasi dengan
orang sekitarnya maka kita menerapkan model keperawatan tersebut.
D. Terapi modalitas yang cocok
1. Terapi individual
Menjalin hubungan terstruktur dengan klien untuk mengubah perilaku klien,
sehingga dapat memenuhi kebutuhan hidupnya
2. Terapi lingkungan
Membuat lingkungan menjadi nyaman untuk klien hingga klien dapat
berinteraksi dengan orang lain, sehingga dapat terjadi perubahan
perilaku dari maladaptif menjadi adaptif
3. Terapi keluarga
Mengupayakan keluarga untuk sering berkunjung menemui klien dan
mengajak untuk berinteraksi, karena dorongan keluarga dapat
meyakinkan klien bahwa apa yang didengar tidak nyata
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HALUSINASI

3 Faktor Predisposisi
A.Pengkajian a. Semenjak Tn. A ditinggal oleh ibunya, klien sering
1 Identitas Klien mendengar suara tanpa wujud yang memanggil-manggil
Nama : Tn. A namanya setiap pagi, seolah-olah ingin membangunkannya
Umur : 35 th b. Trauma karena terlalu dikekang, semua keputusan ada
TTL : Mojokerto, 21-01-1986 ditangan ayahnya
c. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Alamat : Dsn. Tegalsari Ds. Puri Kec. Puri Kab. Mojokerto
sebelumnya
2 Alasan Masuk
d. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, klien
• Setelah dikurung dalam kamar selama 10 Tahun oleh keluarganya pernah dikurung selama 10 tahun oleh ayahnya karena tidak
karena memukul Ayahnya, semua berawal dari didikan Ayahnya yang mau menuruti perintahnya
terlalu keras dan dikekang, semua keputusan ada ditangan Ayahnya
karena Tn.A adalah anak tunggal dan ditambah lagi ia kehilangan 4 Pemeriksaan Fisik
Ibunya, sehingga Tn.A mengalami gangguan dalam kejiwaan, mulai
dari merusak listrik, merusak benda-benda dalam rumah, sering Tanda-tanda vital:
menyanyi sendiri, ngaji, menonton TV yang dalam keadaan mati. TD= 120/80 mmHg
• Masalah Keperawatan:
N = 78x/menit
a. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran
S = 36,5℃
b. Isolasi sosial
RR = 20x/menit 
c. Risiko perilaku kekerasan
 5 Psikososial
a. Genogram :
Klien mengatakan tinggal bersama
orang tuanya
1) Pola asuh: sejak kecil sampai sekarang
klien di asuh oleh ayah dan ibunya
untuk jadi militer seperti ayahnya
2) Pola komunikasi: klien lebih sering
bercerita keluh kesahnya kepada ibunya
3) Pengambilan keputusan:
Semua keputusan ada ditangan ayahnya.
b. Konsep diri
1) Gambaran diri: klien mengatakan menyukai semua anggota
badannya
2) Identitas diri:klien dapat menyebutkan identitas dirinya (nama,
alamat, sekolah), klien mengatakan setiap pagi dan sore disuruh
ayah untuk lari-lari
3) Peran diri: klien sebagai anak tunggal yang memiliki tangguang
jawab belajar, namun setelah pasien dikurung oleh ayahnya
kemudian dibawa ke Yayasan Griya Cinta Kasih II klien tidak dapat
lagi memenuhi tanggung jawabnya
4) Ideal diri: klien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul
dengan keluarganya
5) Harga diri: klien percaya kalau sebentar lagi bisa pulang kerumah
dan berkumpul kembali dengan keluarga
c. Hubungan sosial
d. spiritual
1) Orang terdekat: klien mengatakan saying kepada
kedua orang tuanya, namun klien sangat merasa
kehilangan ketika ditinggal oleh ibunya sebagai 1) Nilai dan keyakinan: klien beragama islam
tempat cerita keluh kesahnya 2) Kegiatan ibadah: klien mengatakan ketika
2) Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat: dirumah rajin shalat dan mengaji, setelah di
Sebelum dirawat klien memiliki banyak teman, Yayasan Griya Cinta Kasih II klien jarang
namun setelah dibawa ke Yayasan Griya Cinta shalat dan mengaji
Kasih II klien terbiasa menyendiri dengan tatapan
kosong
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Ketika dirumah klien memiliki banyak teman,
namun setelah dibawa ke Yayasan Griya Cinta
Kasih II teman klien tidak bisa dilihat hanya bisa
didengar saja
 6 Status mental
a. Penampilan:
Memakai kaos kotor, peci dan sarung, rambut acak-acakan, kuku kotor,
memakai sandal yang berbeda warna dikanan dan kiri, selalu menunduk
ketika jalan, tangan dilipat kedepan, tatapan mata kosong dan suka melamun
b. Pembicaraan:
Pasien dalam berbicara intonasinya kurang jelas dan pelan, awal
pembicaraan sesuai atau nyambung dengan pertanyaan tapi lama kelamaan
mulai tidak nyambung, selalu menunduk dan tidak pernah melihat lawan
bicara, jika disuruh melihat hanya sekilas saja kemudian menunduk lagi,
pasien terkadang terdiam i pembicaraan seperti mendengar sesuatu.
c. Aktivitas motorik:
Saat dilakukan pengkajian klien terlihat tegang, menundukkan kepala dan
menyilangkan tangan ke depan
d. Afek dan emosi:
1) Afek: Saat di wawancarai klien tampak tidak fokus, pandangan kosong,
menunduk kebawah dan tidak pernah melihat lawan bicara, saat diminta
melihat lawan bicara klien hanya melihat sekilas kemudian menunduk
lagi
2) Emosi: Saat bercerita klien berhenti sejenak menunjukkan ekspresi
seperti mendengar sesuatu
e. Interaksi selama wawancara:
Dipercakapan awal klien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan,
lama kelamaan jawaban yang diberikan mulai tidak nyambung dan terkadang
klien terdiam sebentar seperti mendengar sesuatu, kontak mata klien kurang,
klien cenderung menatap kebawah.
f. Persepsi-sensori:
Klien mengatakan sering mendengar suara tanpa wujud disudut kamar.
Masalah keperawatan gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
g. Proses pikir:
Klien selalu merasa curiga terhadap orang yang baru dia kenal dan
kontak mata kurang.
h. Tingkat kesadaran:
Klien menyadari bahwa dirinya berada di di Yayasan Griya Cinta Kasih
II, dan klien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu
i. Memori
Klien mengalami masalah dengan daya ingat, klien tidak bisa menceritakan
alasan yang membuat dia masuk ke di Yayasan Griya Cinta Kasih II
e. Interaksi selama wawancara:
j. Tingkat konsentrasi dan berhitung:
Dipercakapan awal klien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan,
Klien mampu berhitung secara sederhana
lama kelamaan jawaban yang diberikan mulai tidak nyambung dan terkadang
k. Kemampuan penilaian mengambil keputusan:
klien terdiam sebentar seperti mendengar sesuatu, kontak mata klien kurang,
klien cenderung menatap kebawah. Klien dapat mengambil keputusan dengan baik tanpa disuruh.

f. Persepsi-sensori: Seperti memilih mandi dulu sebelum makan atau makan

Klien mengatakan sering mendengar suara tanpa wujud disudut kamar. sebelum mandi.
l. Daya tilik diri:
Masalah keperawatan gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan klien mengatakan klien
g. Proses pikir:
sudah sembuh dan segera pulang.
Klien selalu merasa curiga terhadap orang yang baru dia kenal dan
kontak mata kurang. 7. Mekanisme koping
Mekanisme koping saat ini pasien yaitu maladaptif, pasien
h. Tingkat kesadaran:
menghindar dari orang lain.
Klien menyadari bahwa dirinya berada di di Yayasan Griya Cinta Kasih 8. Masalah psikososial dan lingkungan
II, dan klien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu Masalah berhubungan dengan lingkungan, pasien tidak mau
i. Memori berinteraksi dengan orang lain.
9. Pengetahuan kurang tentang
Klien mengalami masalah dengan daya ingat, klien tidak bisa Klien mengatakan kurang mengetahui tentang masalah yang
menceritakan alasan yang membuat dia masuk ke di Yayasan Griya Cinta sedang dihadapi 
Kasih II
 B Analisa Data
 
Nama : Tn. A
Umur : 35 th
TTL : Mojokerto, 21-01-1986

NO DATA MASALAH
1. Subyektif: Perubahan persepsi sensori (halusinasi
klien mengatakan sering mendengar suara tanpa rupa yang memanggil nama Tn.A disudut kamar pendengaran)
ketika pagi hari, suara tersebut seolah-olah ingin membangunkannya
 
Obyektif:
Ketika diajak biacara klien tiba-tiba terdiam ditengah kalimat seolah-olah sedang mendengarkan
sesuatu

2. Subyektif: Isolasi sosial

klien mengatakan tidak suka bergaul, jarang berkumpul maupun berbicara dengan temannya, selalu
menyendiri dan melamun
 
Obyektif:
Kontak mata kurang saat diajak berinteraksi, selalu menundukkan pandangan

3. Subyektif: Risiko tinggi cidera

Ketika suara itu muncul klien merasa ingin memukul teman disekitarnya yang Ketika ditanya tidak
mendengar suara tersebut
 
Obyektif:
Ketika klien mendengar suara tersebut matanya melotot, tangan mengepal dan melirik kesana
kemari
 
c Daftar Diagnosa Keperawatan D Pohon masalah (prioritas diagnosa)

1. Perubahan Resiko tinggi cidera efek (akibat)

persepsi sensori
(pendengaran)
Perubahan persepsi sensori:
2. Isolasi sosial Halusinasi pendengaran
Core problem (masalah utama)

3. Resiko tinggi cidera

Isolasi sosial causa (penyebab)

E Rencana Keperawatan
F Implementasi

1. SP 1 pasien
a) Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
b) Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
c) Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
d) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
e) Mengidentifikasi situasi yang menyebabkan halusinasi pasien
f) Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi
g) Mengajarkan pasien untuk menghardik halusinasi
h) Memasukkan cara menghardik halusinasi dan jadwal kegiatan harian
1. SP 2 pasien
a) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b) Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
c) Memasukkan dalam jadwal kehidupan sehari-hari
1. SP 3 pasien
a) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b) Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan) yang biasa dilakukan pasien)
c) Memasukkan dalam kegiatan sehari-hari