PRESENTASI KASUS

ENSEFALOPATI HEPATIKUM

Oleh :
dr. Wilma Pratiwi

Pembimbing : dr. Zaenal, Sp.PD

Pendamping : dr. I. Dewi

RSUD Pambalah Batung

Amuntai 2013
DATA PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 50 th
Jenis kelamin: Pria
Agama : Islam
Alamat : Sungai Tabukan
ANAMNESA
Aloanamnesa dengan anak pasien
Tanggal 27 Mei 2013 pukul 11.00 WITA
di ICU.
ANAMNESA
Keluhan utama : pasien mengamuk sejak
satu hari yang lalu.
RPS
◦ Pasien mengamuk sejak satu hari yang lalu.
Bicara kacau (+), kejang (-), demam (-).
◦ Mual (+), muntah kopi (-), BAB hitam (+) sejak 3
hari yang lalu.
◦ Tidak nafsu makan
◦ Perdarahan gusi (-)
◦ Selama di rumah, pasien hanya mengeluhkan
cepat lelah dan tidak nafsu makan.
14 Mei 2013 16 Mei 2013 17 Mei 2013

Masuk ruang rawat Bedah Hasil Lab sesuai Pasien dirawat di Aster
D/ HIL dekstra permintaan Sp.PD : Th/
R/ dilakukan operasi Hb : 10,5 gr% IVFD RL 16 tpm
Hasil lab : Leukosit : 2.500/mm Injeksi :
- Trombosit 56.000 Eritrosit : 3,3 juta/mm - Ceftriaksone 2x1 gr
- OT/PT : 101/61 U/L Trombosit : 51.000/m - Metilprednisolon 3x1
Konsultasi Sp.PD Hematokrit : 27,8 % - Ranitidine 3x1amp
Albumin : 2,3 gr/dl Oral :
- Vit. B comp 3x1
D/Sirosis Hepatis - Antasida syr 3xCII
Saran : pindah ruang - Betahistine maleat 3x6mg
rawat ke bangsal
Aster.
 18 Mei 2013 22 Mei 2013 26 Mei 2013

S : perut kembung S : tidak bisa tidur S : mengamuk

O: O: O:
Mata CA anemis (+) Shiting dullness (+). Kesadaran : delirium
Sklera ikterik (-) Sklera ikterik (-)
Lab : Oedem tibial (+)
-HbsAg (+) A : Sirosis hepatis +
A : Sirosis hepatis + Hepatitis B + HIL
A : Sirosis hepatis + Hepatitis B + HIL Dekstra
Hepatitis B + HIL Dekstra
dekstra P:
P: Pro ICU
P: Th/ ditambah
Th/ dilanjutkan furosemide 1-0-0
Alprazolam 0-0-1
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Ulin 8 tahun
SMRS karena kencing manis.

Riwayat Medikasi
◦ Pasien tidak pernah menerima transfusi darah

Riwayat Kebiasaan
◦ Narkoba (-)
◦ Seks bebas tidak diketahui dengan pasti
◦ Tattoo (-)
◦ Alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK (27 Mei 2013)
KU : tampak sakit berat
Kesadaran :
◦ GCS : E2V2M4
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20x/mnt
Mata : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (+)
THT : deviasi septum (-), T1-T1, KGB membesar (-)
Thoraks :
◦ Jantung : S1, S2 reg. Murmur (-). Gallop (-)
◦ Paru : Suara nafas vesikuler, Rh basah halus di basal (+), Wheez(-)
◦ Ginekomastia (-)
◦ Spider nevi (-)
Abdomen :
◦ Buncit
◦ BU (+) normal
◦ Shifting dullness (+)
◦ Nyeri tekan (-)
◦ Hepar/Lien/Massa tidak dapat dinilai
◦ Caput medusa (-)
Ekstremitas :
◦ Hangat (+)
◦ Oedem (+)
◦ Eritema palmaris (-)
◦ Asteriksis (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
◦ LAB. DARAH
◦ Hb : 10,5 gr%
◦ Leukosit : 3.000/mm3
◦ Eritrosit : 3,45 juta/mm3
◦ Trombosit : 56.000/mm3
◦ Hematokrit : 29,1%
◦ GDS : 136 mg/dl
◦ Ur/Cr : 23/10,7 mg/dl
◦ OT/PT : 101/61 U/L
◦ Albumin : 2,3 gr/dl
◦ HBsA: (+)

USG abdomen : gambaran sirosis hepatis

DIAGNOSA KERJA
ENSEFALOPATI HEPATIKUM ET
CAUSA SIROSIS HEPATIS
HEPATITIS B
HIL DEKSTRA
PENATALAKSANAAN
◦ IVFD D5% + Precopar 20 tpm
◦ Injeksi :
 Ceftriaksone 2x1 gr
 Ranitidine 3x1 amp
 Furosemide 1-0-0
 Diazepam ½ amp k/p
◦ Oral :
 Antasida syr 3xCII
 B comp 3x1 tab
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI ENSEFALOPATI HEPATIKUM

Gangguan pada sistem saraf

pusat dikarenakan insufisiensi
pada hepar
Terjadi pada 20 – 30 % pasien
dengan sirosis hepatis
PATOFISIOLOGI
GLUTAMINE DETEORISASI
CADANGAN DI
DALAM SEL
RENDAH
MELEPASKAN
OSMOTIK
MYOINOSITOL
DAN TAURINE

SEL ASTROSIT
OEDEM
TNF
MELEPASKAN • Permeabilitas
MEDIATOR BBB meningkat
OEDEM INFLAMASI
CEREBRAL • Meningkatkan
IL-
1B difusi amoniak ke
dalam sel astrosit
 Berdasarkan perjalanan penyakit, koma
hepatikum dibagi menjadi :
1. Koma hepatik akut (fulminant hepatic failure)
◦ Hepatitis virus, hepatitis toksik obat (halotan,
asetaminofen), perlemakan hati akut pd kehamilan
◦ Kerusakan parenkim hati yg fulminan tanpa faktor
pencetus
◦ Perjalanan penyakit eksplosif : delirium, kejang,
dan oedema otak
◦ Angka kematian tinggi 80%
2. Koma portosistemik
◦ Perjalanan penyakit tdk progresif
◦ Gejala neuropsikiatri terjadi pelan – pelan
◦ Faktor pencetus :
 Azotemia
 Alkalosis metabolik
 Sedatif
 Analgetik
 Perdarahan saluran cerna
 Infeksi
 Obstipasi
 Gangguan keseimbangan cairan
 Pemakaian diuretik
STAGING ENSEFALOPATI
HEPATIKUM (West Haven Criteria)
Stage 0 : kurangnya deteksi perubahan dalam
kepribadian dan perilaku. Absennya asteriksis
Stage 1 : gangguan pola tidur (insomnia atau
hipersomnia), euforia atau depresi. Defisit
konsentrasi. Asteriksis dapat terdeteksi.
Stage 2 : Letargi atau apatis. Disorientasi,
perilaku yang tidak sesuai. Bicara kacau.
Asteriksis jelas terlihat.
Stage 3 : disorientasi yang semakin memburuk.
Perilaku aneh. Stupor. Asteriksis tidak ada.
Stage 4 : koma
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EEG
◦ Peninggian amplitudo
◦ Menurunnya jumlah siklus gelombang per
detik
TES PSIKOMETRI
◦ Uji Hubung Angka (UHA)
◦ Menghubungkan angka-angka dari 1 – 25
◦ Diukur penyelesaian dalam satuan detik
PEMERIKSAAN AMONIA DARAH
◦ Kadar normal : 15 – 60 µg/dl
TATALAKSANA ENSEFALOPATI
HEPATIKUM

1. NON-ABSORABLE DISACCHARIDES
 first line therapy
 Contoh : lactulosa dan lactitol (analog
lactulosa)
 2
BAGAIMANA CARA MEMPERPENDEK
KERJA LACTULOSA ?? WAKTU TRANSIT
PROTEIN DI USUS
1
LACTULOSA
3 NH3
(AMONIAK)

DEGRADASI OLEH
ION
BAKTERI COLON
HIDROGEN

LINGKUNGAN ASAM (pH NH4+

TURUN) (AMONIUM)

PENYERAPAN AMONIA DIKELUARKAN

TERHAMBAT MELALUI FESES
CARA PEMBERIAN LACTULOSA ??

Oral per NGT atau Enema

15 – 30 ml (sehari 2 – 3 X)

Lama pemberian 2 minggu

EFEK SAMPING LACTULOSA

RINGAN BERAT

Kembung Dehidrasi

Flatus Hiponatremia
2. ANTIBIOTIK

UREA

Antibiotik • Rifaximin
yang • Neomicin
BAKTERI
tidak • Kanamyci PENGHASIL
dapat n Sulfate ENZIM
UREASE
diserap • Paromycin
oleh usus
AMONI
A
 • 4 X 250 mg
Metronidazole
• 2 – 4 gr/hari Neomicin
• 4- 12 gr/hari
• Nefrotoksik
• Ototoksik
SAMPING
EFEK Sulfate
• 8 – 12 gr/hari dlm dosis terbagi Kanamycin
• 2x550 mg/hari Rifaximine
• Paling aman karena efek toksik rendah
DOSIS ANTIBIOTIK
3. INTERVENSI NUTRISI

European Society for Parenteral and Enteral Nutrition :

protein 1,2 gr/KgBB/hari

ASAM AMINO
VEGETABLE
RANTAI DIET BASED PROTEIN
CABANG
 1. PENTINGNYA ASAM AMINO RANTAI
CABANG/ BRANCHED CHAIN AMINO ACID
GAGAL HEPAR (BCAA)

BCAA MENURUN
RATIO BCAA dan
AAA < 1,0

ASAM AMINO
AROMATIK
MENINGKAT MENGGANGGU
KESEIMBANGAN
NEUROTRANSMITER DI SSP
2. DIET VEGETABLE BASED
PROTEIN

• SERAT LEBIH TINGGI

• MENINGKATKAN MOTILITAS USUS
•MENGURANGI pH COLON  Amonia tidak
diserap
4. Pemberian suplementasi :

• LOLA (L-Ornithine-L-Aspartate)
 Asam amino yang turut berperan dalam siklus urea.
 Melewati sawar darah otak  meningkatkan
pembuangan amonia di otak
 Dosis :
 Sediaan sachet : satu/dua bungkus per kali. Sehari dapat
diberikan 3 kali. Dapat dicampur dengan makanan.
 Sediaan ampul : 4 – 8 ampul per hari. Dengan cara di drip.
 Sediaan : Hepamerz, Precopar.
 Zinc
◦ Sbg kofaktor terhadap enzim glutamine
synthetase dan ornithine carbamylase.
◦ Masih dalam taraf penelitian.
◦ Dosis :
 Zinc sulfate 3x200 mg per hari.
 PROGNOSIS

Koma hepatik akibat Koma hepatik

gagal hepar fulminan portosistemik

20% yang dapat sadar

80 % sadar kembali
kembali

FAKTOR PENCETUS
Di pusat kesehatan TERATASI
yang maju
DAFTAR PUSTAKA
1. Andres T. Blei, Juan Co´rdoba. Practice Guidelines Hepatic
Encephalopathy. The American Journal Of Gastroenterology. July 2001.Vol
96 : 1968 – 1973.
2. Angelo Zullo. Hepatic Encephalopathy Therapy : an Overview. World
Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics. April
2010;1(2) : 54-63.
3. Purdue University College of Pharmacy. Hepatic Encephalopathy
Update:Reports from the 2012 International Liver Conference. June 2012.
Page 1-4.
4. WHO. Hepatitis B. 2002 : 22 – 40.
5. Anna S. F. Lok1, Brian J. McMahon. Chronic Hepatitis B. AASLD Practice
Guidelines. February 2007 : 507 – 532.
6. Ravi Prakash and Kevin D. Mullen. Mechanisms, Diagnosis and
Management of Hepatic Encephalopathy. Nature Reviews | Gastroenterology
& Hepatology. September 2010. Vol 7 : 515 – 523.
7. Jubir Nasrul. Koma Hepatikum. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Juni 2006 : 451 – 453.
TERIMA
KASIH