ASUHAN

팀
장
Azizah Kumala Sari
Azizah P17120018

KEPERAWATAN PADA Fitri Sundari

Fitri P17120018

Tn. N PASIEN TB PARU

Di Ruang Lily RSUD TARAKAN Rosa Afriza
Rosa P17120018

Syifa Hasanah
Syifa P17120018039
ASUHAN KEPERAWATAN
Tn. N
Klien bernama Tn. N berumur 53 tahun dirawat di ruang Lily RSUD TARAKAN dengan TB
Paru ec Efusi Pleura. Setelah dilakukan pengkajian, didapatkan data bahwa klien mengatakan
sesak sejak ±3 hari, batuk sudah 7 hari, nyeri dada sebelah kanan dan nyeri pinggang
sebelah kiri. Klien mengatakan bahwa sesak timbul jika melakukan aktivitas sehari hari
seperti makan dan berjalan. Sesak hilang timbul dengan durasi 5-10 menit. Klien juga
merasa nyeri di area penusukan WSD dengan skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul. Berat
badan klien saat ini 46,8 kg, Tinggi badan 167cm dengan IMT 16,54.

Klien mengatakan bahwa penyakit yang TB Paru yang diderita olehnya didapatkan dari
teman bekerja klien sendiri dan klien mendertita TB Paru sejak awal januari 2021 namun
klien tidak meminum obat secara terus menerus dan klien mengkonsumsi rokok yang habis
½ bungkus perhari.

Saat ini, klien tinggal bersama anak dan 3 kelurga istrinya. Sebelumnya, klien bekerja
sebagai OB disebuah perusahaan, namu dikarenakan penyakitnya, klien tidak dapat bekerja
dan hanya memanfaatkan tabungan untuk membiayai kehidupannya.
Hasil pemeriksaan fisik klien ditemukan :
• Keadaan umum klien ringan dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
• System penglihatan klien baik tidak ada kelainan
• System pendengaran klien baik tidak ada kelainan
• System wicara klien baik klien dapat berbicara normal
• System pernafasan klien ditemukan jalan napas tersumbat secret, klien mengalami sesak, klien
menggunakan otot bantu nafas, frekuensi nafas 29x/menit, irama nafas teratur, jenis pernafasan
spontan, kedalaman dangkal, klien batuk produktif, konsistensi sputum encer berwarna putih,
suara napas ronchi
• System kardiovaskuler tidak ditemukan kelainan dengan nadi 97x/menit irama teratur dan denyut
kuat
• System hematologi klien baik tidak ada perdarahan
• System saraf pusat tidak ada kelainan, kesadaran klien compos mentis
• System pencernaan, terdapat caries pada gigi klien dan klien tidak menggunakan gigi palsu dan
tidak terdapat stomatitis, tidak ada muntah, tidak ada nyeri perut, bising usus 8x/menit,
konsistensi feses padat kuning
• System endokrin tidak ada kelainan
• System urogenital tidak ada kelainan dengan polah kemih normal dan tidak ada nyeri saat
berkemih
• System musculoskeletal klien baik dengan kekuatan otot 5555 di kanan kiri ekstremitas atas
maupun bawah klien
 PEMERIKSAAN HASIL

Hasil lab tanggal Hemoglobin 13.3 (14.0 – 16.0)

28/02/2021 Hematokrit 38.6 (40.0-48.0)

Eritrosit 4.31 (4.60-6.20)
Leukosit 15.06 (5.00-10.00)
Trombosit 598 (150-400)
MCV 89.6 (82.0-92.0)
MCH 30.9 (27.0-31.0)
MCHC 34.5 (32.0-37.0)
SGOT 22 (<45)
SGPT 37 (<41)
Ureum 36 (19-44)
Creatinin 0.6 (0.6-1.3)
GDS 108 (<140)
pH 7.521 (7.350-7.450)
pCO2 44.0 (35.0-45.0)
pO2 85.5 (83-108)
SO2 96.7 (85-99)
BE-ecf 13.3 (-2 -3)
BE-b 12.7
HCO3 36.3 (21.0-28.0)
 Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
     
Pola Nutrisi    
 Frekuensi makan : …×/hr 6×/hr (porsi sedikit) 3×/hr
 Nafsu makan : baik/tidak Baik Baik
 Porsi makan yang dihabiskan Sedikit Habis
 Makanan yang tidak disukai - -
 Makanan yang membuat alergi - -
 Makanan pantangan - -
 Makanan diet - -
 Penggunaan obat-obatan sebelum makan - Pyrazinamide
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)    
  - -
Pola Eliminasi BAK    
 Frekuensi    
 Warna 5-6×/hr 4-5×/hr
 Keluhan Merah Merah
 Penggunaan alat bantu (kateter, dll) - -
  - -
Pola Eliminasi BAB    
 Frekuensi 1-2×/hr  
 Waktu (pagi/siang/malam/tidak tentu) Pagi/malam  Sudah 8 hr tidak BAB, baru BAB siang (09/03/2021)
 Warna Merah Padat, keras
 Konsistensi Padat Sakit, susah di keluarkan
 Keluhan -  
 Penggunaan Laxatif : ya / tidak -  
    1×/hr
Pola personal Hygiene   Sering
 Frekuensi mandi 2×/hr 1×/mgg
 Frekuensi orang Hygiene Sering  
 Frekuensi cuci rambut 3×/hr   
  Setengah jam tapi sering
Pola Istirahat dan Tidur - -
 Lama tidur siang : … jam/hari 4 jam/hr  
 Lama tidur malam : ….. jam/hari -  
 Kebiasaan sebelum tidur   -
  07.00-14.00 -
Pola Aktivitas dan Latihan Ya -
 Waktu bekerja : 1×mgg -
 Olahraga : ya / tidak Tidak ada  
 Frekuensi olahraga : …… x/minggu    
 Keluhan dalam beraktivitas    

  Ya Tidak
Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan 1 ½ bungkus/hr -
 Data Etiologi Masalah
DS : Hipersekresi jalan nafas Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Klien mengatakan tidak mampu batuk
- Klien mengatakan tidak mampu
mengeluarkan dahak
- Klien mengatakan sulit bernafas

DO :
- Klien terlihat tidak mampu batuk
- Klien terlihat tidak mampu
mengeluarkan dahak
- Klien terlihat gelisah
- Suara nafas ronchi
- Frekuensi nafas 29 ×/mnt
- Pola nafas cepat, dangkal
DS : Agen pencedera fisik (terpasang Nyeri akut
- P : saat bergerak WSD)
Q : seperti dipukul

R : menjalar ke belakang
S : skala nyeri 5
T : 3 menit

DO :
- Klien tampak meringis
- Klien terlihat gelisah
- Pola nafas berubah 29
×/mnt
DS : Faktor ekonomi Defisit nutrisi
- Klien mengatakan nutrisi

kurang karna uang tidak

mencukupi

DO :
- IMT : 16,54
- BB sebelum sakit : 55 kg
- BB setelah sakit : 46,8 kg
- Serum albumin : 3.3 g/dL
DS : Kelemahan Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan lelah
ketika banyak bergerak
- Klien mengatakan
nafasnya tidak enak jika
terlalu banyak gerak

DO :
- Klien terlihat lemas
- N : 97 ×/mnt
- RR : 29 ×/mnt
DS : Kurang terpapar informasi Defisit pengetahuan
- Klien mengatakan belum begitu

paham mengenai penyakit yang

diderita

DO :
- Klien terlihat bertanya-tanya
mengenai penyakit yang diderita
DS : Ketidakadekuatan pemahaman Ketidakpatuhan
- Klien mengatakan selalu lupa minum (kurang motivasi)
obat, hingga putus obat

DO :
- Klien terlihat masih batuk
- Klien terlihat adanya penurunan BB
DS : Kelemahan Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan jarang membersihkan
mulut selama di RS
- Klien mengatakan hanya di lap
menggunakan handuk kecil basah

DO :
- Mulut klien terlihat kotor
- Klien tidak mampu melakukan perawatan
diri karena lemas
No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi Paraf

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d 10/03/021   Kelompok

hipersekresi jalan nafas (D.0001)

2 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik 10/03/2021   Kelompok

(terpasang WSD) (D.0077)

3 Defisit nutrisi b.d faktor ekonomi (D.0019) 10/03/2021   Kelompok

4 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan 11/03/2021   Kelompok

(D.0056)

5 Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar 11/03/2021   Kelompok

informasi (D.0111)

6 Ketidakpatuhan b.d ketidakadekuatan 11/03/2021   Kelompok

pemahaman (kurang motivasi) (D.0114)

7 Defisit perawatan diri b.d kelemahan 11/03/2021   Kelompok

(D.0109)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas Setelah dilakukan perawatan selama 3×24 jam diharapkan bersihan jalan nafas Latihan Batuk Efektif Kelompok
(D.0001) kembali efektif dengan kriteria hasil :  
- Batuk efektif meningkat Observasi
- Produksi sputum meningkat  
- Suara ronkhi menurun - Identifikasi kemampuan batuk
- Dispnea menurun - Monitor adanya retensi sputum
- Gelisah menurun - Monitor tanda gejala infeksi saluran napas
- Frekuensi nafas dalam batas normal - Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik)
- Pola nafas kembali efektif Terapeutik

- Atur posisi fowler atau semi fowler

- Buang sekret pada tempat sputum
 Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
 Kolaborasi 

- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran (Acetylcysteine 3x200mg)

 
Pemantauan Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola nafas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, chyene-strokes, biot,
ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
(terpasang WSD) (D.0077)
Setelah dilakukan perawatan selama 3×24 jam
diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Frekuensi nadi dalam batas normal
- Pola nafas membaik
- Tekanan darah dalam batas normal
Manajemen Nyeri Kelompok
 
Observasi
 
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (hipnosis, Tarik nafas dalam)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Defisit nutrisi b.d faktor ekonomi (D.0019) Setelah dilakukan perawatan selama 3×24jam
diharapkan berat badan ideal dengan kriteria hasil :
- Berat badan meningkat
- IMT meningkat
- Bising usus menurun
- Tebalan lipatan kulit trisep meningkat
Promosi Berat Badan Kelompok
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual dan muntah
- Monitor jumlah kalori yang di konsumsi sehari-hari
- Monitor berat badan
- Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik
- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis.
Makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblender,
makanan cair yang diberikan melalui NGT atau gastrostomi,
total parenteral nutrition sesuai indikasi)
- Berikan suplemen (Bcomplex 1x1)
- Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang
dicapai
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan (D.0056) Setelah dilakukan perawatan selama 2×24 jam
diharapkan toleransi aktivitas meningkat dengan
kriteria hasil :
- Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari
meningkat
- Keluhan lelah berkurang
- Dispnea saat aktivitas menurun
- Frekuensi nadi dalam batas normal
- Frekuensi nafas dalam batas normal
- Tekanan darah dalam batas normal
Manajemen Energi Kelompok
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
 
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
Cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau pasif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
- Ajurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar Setelah dilakukan perawatan selama 2×24 Edukasi Kesehatan Kelompok
informasi (D.0111) jam diharapkan tingkat pengetahuan Observasi
meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
- Perilaku sesuai dengan pengetahuan informasi
meningkat - Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
- Kemampuan menjelaskan pengetahuan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih
tentang suatu topik meninkat dan sehat
 

Terapeutik
- Sediatkan materi dan media Pendidikan Kesehatan
- Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
 

Edukasi
- Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ketidakpatuhan b.d ketidakadekuatan
pemahaman (kurang motivasi) (D.0114)
Setelah dilakukan perawatan selama 2×24 jam
diharapkan tingkat kepatuhan meningkat
dengan kriteria hasil :
- Verbalisasi kemapuan mengikuti program
perawatan atau pengobatan meningkat
- Perilaku mengikuti program perawatan atau
pengobatan meningkat
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Kelompok
Observasi
- Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan
 
Terapeutik
- Buat komitmen menjalani program pengobatan
dengan baik
- Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses
pengobatan
- Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
menghambat berjalannya program pengobatan
- Libatkan keluarga untuk mendukung program
pengobatan yang dijalani
Edukasi
- Informasikan program pengobatan yang harus dijalani
- Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur
menjalani program pengobatan
- Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani program pengobatan
- Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultas ke
pelayanan kesehatan terdekat, jika perlu
Defisit perawatan diri b.d kelemahan (D.0109)a Setelah dilakukan perawatan selama 2×24 jam
diharapkan perawatan diri meningkat dengan
kriteria hasil :
- Minat melakukan perawatan diri meningkat
- Mempertahankan kebersihan mulut
meningkat
Dukungan Perawatan Diri Kelompok
Observasi
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, makan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suasana
hangat, rileks, privasi)
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
THANKYOU