ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN

MASALAH KEPERAWATAN
STROKE NON HEMORAGIK

FRENGKI A. LOMA
ALPINA D. BIAF
IMELDA TANU
 Studi KASUS

Tn. N usia 58 tahun, mengalami sakit Stroke Non Hemoragik sudah

hampir 8 tahun, saat ini Tn.N di rawat oleh istri dan anaknya di rumah.
Namun beberapa hari lalu keluarga Tn.N mengatakan tidak mau di
bersihkan tubuhnya, tidak mau makan, susah berbicara, susah bernafas
dan bagian ekstremitas atas dan bawah sudah tidak bisa di gerakkan
sama sekali. Hasil pemeriksaan TD : 180/105 mmHg, N: 67x/mnt,
S:36’C, RR: 30x/mnt. Klien tampak meringis, pucat dan CRT>2 detik.
 PENGKAJIAN
• Nama Tn.N, umur 58 tahun, jenis kelamin laki-
laki,agama kristen protestan, pendidikan SMA,
pekerjaan wiraswasta,
• : Keluarga Tn.N mengatakan tidak mau dibersihkan
tubuhnya, tidak mau makan, susah berbicara, susah
bernapas dan bagian ekstremitas atas dan bawah
sudah tidak bisa digerakan sama sekali
• Keadaan Umum : pasien tampak tidak bisa
menggerakan ekstremitas atas dan bawah
• kesadara: e(3) m(3) v(5)
 Observasi dan pemeriksaan visik
• Tanda vital:TD: 180/105, Nadi: 67x/mnt, suhu: 36’c, RR:30x/mnt
• Kepala
I : pada rambut uban, tidak bersih, dan tipis
P: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
• Mata:
I: pada bagian mata simetris,sclera kelihatan bersih dan warnah putih, konjungtiva terlihat sedikit anemis, tidak ada scret.
P: tidak ada nyeri saat ditekan, dan tidak ada oedema pada bagian mata
• Teliinga
I: pada bagian telinga tidak menggunakan alat bantu pendengan, ada secret yang terlihat pada bagian telinga
P: tidak ada nyeri tekan,tidak ada oedema
Hidung:
I: adanya secret,sehingga menghambat pernapasan
P: tidak ada nyeri saat ditekan , tidak ada oedema
• Mulut :
I: bibir pasien terlihat pucat, terlihat adanya caries gigi
P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema
• Leher
I: bentunya simetris antara kiri dan kanan
P: tidak ada kelenjar thyroit, ttidak ada nyeri
tekan,tidak ada benjolan
Thorak:
-paru
I: pengembangan dinding dada tidak sama,
menggunakan otot bantu pernapasan, irama nafas
ireguler, frekoensi pernapasan 30x/mnt
P: tidak ada nyeri tekan pada daerah dada pasien,
tidak ada pembengkakan pada daerah dada pasien
P:sonor
A: terdengar ronchi pada bagian paru
• Jantung:
I: ictus cordis tidak terlihat
P: tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba pada ICS
v disebelah medial linnea midklvikula sinistra, CRT<2detik.
P: Redup batas jantung kanan atas ICS II linnea pada
sternalis dekstra, batas jantung kanan bawa ICS IV linea
para sternalis, sinistradekstra, batas jantung kiri atas ICS II
linea para sternalis dekstra, batas jantung kiri bawah ICS
linea medio clavicularis sinistra
A: suara jantung normal(s1 s2)
• Abdomen:
I:bentuk abdomen skopoid, umbilikus tampak bersih,
tidak ada lesi,bekas operasi, dan tidak ada ascites.
P: tidak ada nyeri tekan di empat kuadran,dan tidak
ada pembengkakan
P: tympani pada keempat kuadran
A: bisisng usus normal 5x/menit (bisisng usus normal
5-35x/menit).
• Punggung:
tidak ada luka atau jejas,tidak ada kelainan pada
tulang punggung seperti skoliosis,kifosis,dan lordosis
• Ekstremitas:
-Atas:
Tidak bisa digerakan, tidak ada edema,tidak ada
lesi,tidak ada pembengkakan
-Bawah:
Tidak bisa digerakan,Tidak ada edema,tidak ada
lesi,kekuatan otot menurun
• Perkemihan:
pada bagia perkemihan terpasang kateter
• Integumen:
Warna kulit sawomatang, tida ada lesi, tidak ada
kemerahan pada sekitar kulit, tidak ada memar,
turgor kulit <2 detk.
• Nervus :
Analisa data : DS: keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien tidak bisa menggerakkan bagian ekstremitas atas
dan bawah.
DO : pasien tampak tidak bisa menggerkan bagian tubuh
yaitu bagian ekstremitas atas dan bawah
TTV: TD 180/105
N : 67
S: 36
RR : 30x mnit
Pasien tmpak pucat crt>2 detik.
 Diagnosa Keperawatan

1. Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan d.d menolak

melakukan perawatan diri
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif d.d cedera kepala dan
efek samping tindakan
 INTERVENSI
NO SDKI SLKI
1 Setelah di lakukan tindakan
Defisit Perawatan Diri b.d keperawatan selama 3x24
kelemahan d.d menolak jam, di harapkan perawatan
diri meningkat dengan
melakukan perawatan diri kriteria hasil :
• Kemapuan mandi
meningkat
• Kemampuan
mengenakan pakaian
meningkat
• Kemampuan ke toilet
(BAB/BAK) meningkat
• Verbalisasi keinginan
melakukan perawatan
diri
• Mempertahankan
kebersihan mulut
SIKI
Dukungan perawatan diri :
mandi
Observasi
• Mengidentifikasi usia dan
budaya dalam membantu
kebersihan diri
• Mengidentifikasi jenis
bantuan yang dibutuhkan
• Memonitor kebersihan
tubuh ( mis. rambut,
mulut, kuku dan kulit)
• Memonitor integritas kulit
Terapeutik
• Sediakan peralatan mandi
(mis. sabun, sikat gigi,
sampo, pelembab kulit )
NO SDKI SLKI SIKI
• Sediakan
lingkungan yang
aman dan nyaman
• Fasilitasi mengosok
gigi sesuai
kebutuhan
• Fasilitas mandi
sesuai kebutuhan
• Pertahankan
kebiasaan
kebersihan diri
• Berikan bantuan
sesuai tingkat
kemandirian
Edukasi
• Jelaskan manfaat
mandi dan dampak
tidak mandi
terhadap
kesehatan
• Ajarkan kepada
keluarga cara
memandikan
pasien,jika perlu
NO SDKI SLKI SIKI
DUKUNGAN PERAWATAN
DIRI: MAKAN/MINUM
Observasi
• Identifikasi diet yang
dianjurkan
• Monitor kemampuan
menelan
• Monitor status hidrasi
pasien, jika perlu
• Terapeutik
• Ciptakan lingkungan
yang menyenangkan
selama makan
• Atur posisi yang nyaman
untuk makan/minum
• Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
• Letakkan makanan di sisi
mata yang sehat
• Sediakan sedotan untuk
minum, sesuai kebutuhan
• Siapkan makanan dengan
suhu yang meningkatkan
nafsu makan
• Sediakan makanan dan
minuman yang disukai
• Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai tingkat
kemandirian, jika perlu
• Motivasi untuk makan di
ruang makan, jika tersedia
Edukasi
• Jelaskan posisi makan pada
pasien yang mengalami
gangguan penglihatan dengan
menggunakan arah jarum jam
(mis. sayur di jam 12, rendang
di jam 3)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat (mis.
analgesik, antiemetik), sesuai
indikasi

NO SDKI
2 Resiko perfusi serebral tidak
efektif d.d cedera kepala dan
efek samping tindakan
INTERVENSI
SLKI
Setelah di lakukan tindakan
keperaatan selama 3x24 jam, di
harapkan perfusi serebral
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Tekanan intra kranial menurun
3. Sakit kepala menurun
4. Nilai rata-rata tekanan darah
membaik
5. Tekanan darah diastolik
membaik
6. Gelisah menurun
SIKI
Manjemen peningkatan
tekanan Intrakranial
Observasi :
• Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
• Monitor tanda /gejala
peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah
meningkat,tekanan
nadi melebar,
bardikardia,pola napas
ireguler, kesadaran
menurun)
• Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure)
• Monitor CVP (Central
Venous Pressure)
• Monitor PAWP, jika
perlu
NO SDKI SLKI SIKI

• Monitor PAP, jika

perlu
• Monitor ICP (Intra
Cranial Pressure),
jika tersedia
• Monitor CPP
(Cerebral Perfusion
Pressure)
• Monitor gelombang
ICP
 IMPLEMENTASI
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
1 Defisit Perawatan Diri Dukungan perawatan diri :
b.d kelemahan d.d mandi
menolak melakukan • Mengidentifikasi usia
dan budaya dalam
perawatan diri membantu kebersihan
diri
• Mengidentifikasi jenis
bantuan yang
dibutuhkan
• Memonitor kebersihan
tubuh ( mis. rambut,
mulut, kuku dan kulit)
• Memonitor integritas
kulit
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
DUKUNGAN PERAWATAN
DIRI: MAKAN/MINUM
Observasi
• Mengidentifikasi diet
yang dianjurkan
• Memonitor kemampuan
menelan
• Memonitor status
hidrasi pasien, jika perlu
Terapeutik
• Menciptakan lingkungan
yang menyenangkan
selama makan
• Mengatur posisi yang
nyaman untuk
makan/minum
• Melakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
• Meletakkan makanan di
sisi mata yang sehat
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
• Menyediakan sedotan
untuk minum, sesuai
kebutuhan
• Menyiapkan makanan
dengan suhu yang
meningkatkan nafsu
makan
• Menyediakan makanan
dan minuman yang
disukai
• Memberikan bantuan
saat makan/minum
sesuai tingkat
kemandirian, jika perlu
• Memotivasi untuk
makan di ruang makan,
jika tersedia
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
2 Resiko perfusi serebral Manjemen peningkatan
tidak efektif d.d cedera tekanan Intrakranial
kepala dan efek Observasi :
• Mengidentifikasi
samping tindakan penyebab peningkatan
TIK
• Memonitor tanda
/gejala peningkatan
TIK (mis. Tekanan
darah
meningkat,tekanan
nadi melebar,
bardikardia,pola napas
ireguler, kesadaran
menurun)
• Memonitor MAP
(Mean Arterial
Pressure)
• Memonitor CVP
(Central Venous
Pressure)
• Memonitor PAWP, jika
perlu
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
• Memonitor PAP, jika
perlu
• Memonitor ICP (Intra
Cranial Pressure),
jika tersedia
• Memonitor CPP
(Cerebral Perfusion
Pressure)
• Memonitor
gelombang ICP