D I S K U SI R EFL EK S I K A S U S

PASEN BINAAN KELURAHAN GUNUNG PARANG

WILAYAH KERJA PUSKESMAS SELABATU
2021
 ALUR PASIEN

1. Laporan awal pada tanggal 31 Mei 2021

2. Kunjungan awal pada tanggal 01 Juni 2021
3. Pelaporan dan konsultasi dengan PERKESMAS juga Dokter
4. Kunjungan lanjutan 02 Juni 2021 sampai sekarang
 PENGKAJIAN

Keluhan utama: klien mengeluh nyeri

Riwayat kesehatan sekarang:
Tn. S • P : Nyeri

68 tahun • Q : Nyeri seperti di tekan

• R : Perut (abdomen)
Laki-laki
• S : 5 (0-10)
Pensiunan PNS
• T : Saat ditekan, beraktivitas
berlebihan
No Pemeriksaan Tn. S
1 Keadaan umum Ny. S mengeluh nyeri pada area perut.
Klien tampak sedih saat dikaji
Kesadaran compos mentis
TD 140/80 mmHg Nadi 119x/menit
R 20x/menit Suhu 36.70 C

2 Kepala Bentuk kepala simetris, rambut bersih, warna rambut putih beruban
3 Mata Mata bersih, konjungtiva ananemis, penglihatan kurang jelas dan tidak menggunakan kaca mata
4 Hidung Hidung tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada PCH
5 Mulut Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, masih bisa membedakan rasa asin dan manis, tidak ada gangguan
mengunyah atau menelan

6 Telinga Tampak bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
7 Leher Tidak teraba pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran JVP
8 Thorak Bentuk dan gerakan dada simetris, irama napas teratur
9 Abdomen Tidak ada nyeri tekan dan lepas, bising usus 10x/menit, teraba keras dan tampak benjolan di area abdomen

10 Ekstremitas Atas :
Jari lengkap, tidak ada clubbing finger, ROM
Bawah :
Jari lengkap tidak ada oedema, ROM baik, kekuatan otot 4/4, tampak kontraktur pada telapak kaki

11 Genetalia Tidak dikaji

GENOGRAM
 DATA KELUARGA

• Tipe keluarga : The nuclear family (keluarga yang terdiri dari keluarga inti)        
• Suku bangsa : Indonesia (Sunda)       
• Agama : Islam                    
• Status ekonomi keluarga : Keluarga saat ini mengandalkan gaji pensiunan
• Aktivitas rekreasi keluarga : Keluarga melakukan aktivitas dirumah seperti
menonton TV
N Indikator Ya Tidak Keterangan
o

Program Gizi Kesehatan Ibu dan Anak

1 Keluarga mengikuti program KB (Keluarga   √ Ny. E sudah lepas iud sejak 3 tahun lalu dan tidak
Berencana) mengikuti kb
2 Ibu hamil memeriksa kehamilannya ANC sesuai   √ Tidak ada ibu hamil
standar
3 Balita mendapatkan imunisasi lengkap   √  
4 Pemberian ASI Ekslusif bayi 0-6 bulan   √  
5 Pemantauan pertumbuhan balita   √  
Program Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar   √ Tidak ada penderita TB Paru
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur √   Tn. S dan Ny. E mengalami hipertensi.

Perilaku Sehat
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok √   Tn. S sudah 10 tahun berhenti merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN   √ Pensiunan JKN- Askes

Rumah Sakit. Lingkungan Sehat
10 Mempunyai sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
Kesehatan Jiwa
12 Anggota keluarga akses
kesehatan jiwa
√   Air bersih didapatkan dari bor
√   Terdapat jamban keluarga di rumah Tn. S
dalam pelayanan   √ Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa.
 DATA LINGKUNGAN

• Rumah milik sendiri dengan ukuran 7x12 m2,

• Terdapat ventilasi jendela di kamar 2 dan di ruang tamu.
• Penerangan menggunakan listrik milik sendiri
• Air bersih menggunakan sumur milik sendiri
• Pembuangan sampah dikumpulkan di bak sampah depan
rumah
• Jamban/ wc didalam rumah dengan septictank milik sendiri
• Lingkungan sekitar rumah padat penduduk
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN (KATZ
INDEKS, BARTHEL INDEKS, DAN KEMANDIRIAN)

Katz Indeks (kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari)

Menurut data yang diperoleh dari pengkajian katz indeks, Klien termasuk dalam
kategori ‘H’ yaitu ada ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori diatas.
mandi, melakukan eliminasi dan berpindah.
Barthel Indeks ( menentukan ADL lansia dengan skoring)
Berdasarkan indeks pengkajian dengan jumlah 100. Maka klien termasuk lansia
yang ketergantungan sebagian.
 PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Identifikasi tingkat kerusakan dengan menggunakan Short Portable Mental Status

Questioner (SPMSQ)
Dalam pengkajian status mental, klien dapat menjawab 10 pertanyaan dengan
benar dan termasuk ke dalam kategori fungsi intelektual utuh.
Status Kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Examination)
Dari hasil penilaian MMSE nilainya > 23, maka termasuk kedalam kategori aspek
kognitif dan fungsi mental baik
Harapan Keluarga
Tn. S berharap agar petugas kesehatan selalu membantu memeriksa kesehatan
masyarakat dengan datang kerumah masyarakat.
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds :  Ketidakmampuan Kurang
pengetahuan
Klien mengatakan belum tahu secara spesifik atau keseluruhan mengenal masalah
tentang penyakit yang dideritanya yaitu susp tumor intra
abdomen.
Do:
Keluarga tampak binggung ketika ditanya.
Ds : ketidakmampuan Nyeri

Klien mengatakan nyeri pada area abdomen keluarga merawat

Do : anggota keluarga
2 - Tampak ada benjolan dalam abdomen yang sakit
- Teraba keras pada abdomen’
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 5 (0-10)
 ANALISA DATA

3 DS: ketidakmampuan Gangguan

. • Klien mengatakan ke dua kaki tidak keluarga dalam Mobilitas
bisa berjalan merawat anggota fisik
keluarga yang
DO: sakit
• Kekuatan otot 4/4
• Aktifitas klien dibantu keluarga
• Klien memiliki Riwayat penyakit polio
sejak 6 tahun yang lalu
• TD : 140/90 mmHg
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan ketidakmampuan
mengenal masalah
2. Nyeri berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat
anggota keluarga yang sakit
3. Gangguan mobilitas fisik b.d ketidakmampuan keluarga dalam
merawat anggota keluarga yang sakit
 I N T E RV E N S I A S U H A N K E P E R AWATA N K E L U A R G A

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 Kurang pengetahuan Tupan : Verbal 1. kaji   kemampuan klien.

Berhubungan dengan
ketidakmampuan mengenal
masalah
 
Setelah dilakukan tindakan 2 kali pertemuan masalah 2. lakukan penkes kesehatan.
kurangnya pengetahuan teratasi. 3. ajarkan klien cara manejemen diri.
Tupen : 4. evaluasi kemampuam klien.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 kali
pertemuan masalah teratasi sebagian dengan kriteria :
1. Klien mengetahui penyakit yang diderita
2. Klien mengetahui faktor

2 Nyeri berhubungan dengan Tupan : Verbal dan 1. kaji   kemampuan klien.

Susp tumor intra abdomen
Setelah dilakukan tindakan 2 kali pertemuan masalah tindakan 2. Ajarkan klien latihan relaksasi nafas
kurangnya pengetahuan teratasi. dalam
Tupen : 3. evaluasi kemampuam klien.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 kali
pertemuan masalah teratasi sebagian dengan kriteria :
1. Klien mengetahui penyakit yang diderita
2. Klien mengetahui faktor
 I N T E RV E N S I A S U H A N K E P E R AWATA N K E L U A R G A

3 Gangguan Setelah dilakukan 3x aktivitas • Lakukan observasi

mobilitas fisik kunjungan, keluarga TTV dan KU
mampu merawat • Observasi
anggota keluarga kekuatan otot
yang sakit dengan • Kaji kemampuan
kriteria keluarga dalam
hasil : merawat anggota
• kaki tidak kaku dan keluarga yang sakit
lemas • Lakukan
• TTV dalam batas Kolaborasi dengan
normal puskesmas
(Perkesmas,
promkes, kesling,
dan dokter)
 I M P L E M E N TA S I D A N E VA L U A S I A S U H A N K E P E R AWATA N K E L U A R G A

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Kurangnya 1. Mengkaji   kemampuan S: Klien mengatakan mengerti dan
pengetahuan klien. paham dengan apa yang
berhubungan dengan2. Melakukan penkes dijelaskan
ketidakmampuan kesehatan. O: klien tampak mengerti
mengenal masalah 3. Mengajarkan klien cara A: Masalah teratasi
manejemen diri. P: Intervensi dihentikan
4. Mengevaluasi
kemampuam klien
2 Nyeri berhubungan 1. Mengkaji   kemampuan S: Klien mengatakan mengerti dan
dengan Susp tumor klien. paham dengan apa yang dijelaskan
intra abdomen 2. Mengajarkan klien latihan O: Klien mampu malakukan
relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam
3. Mengevaluasi A: Masalah teratasi
kemampuam klien P: Intervensi dihentikan
 I M P L E M E N TA S I D A N E VA L U A S I A S U H A N K E P E R AWATA N K E L U A R G A
3 Gangguan • Melakukan observasi
mobilitas fisik TTV dan KU
• Mengobservasi kekuatan otot
• Mengkaji kemampuan
keluarga dalam merawat
anggota keluarga yang sakit
• Melakukan Kolaborasi
dengan puskesmas
(Perkesmas, promkes, kesling,
dan dokter)
S : Klien dan keluarga
mengatakan tangan dan
kaki kiri lebih lentur
untuk digerakan
O : klien terlihat nyaman
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi,
I : Terlampir diatas
E : Klien dan keluarga
antusias
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI