Pemicu 2

Warna Kuning Membuat Stress

Kelompok 1 & 2
 Tutor : dr.Zita Atzmardina .,MM.,MKM
Ketua : Ignasius Ivan Chandra S (405190191)
Sekretaris : Kintan Permata Hidayat (405190101)
Penulis : Rifki Aulia Rusmawandi (495190179)

Kelompok 1 Kelompok 2

1. 405180017 RIZKY RAMADHANI SYAFITRI SIREGAR 1. 405180102 ZULHARDI

2. 405180030 IMAM BUKHORI 2. 405180138 LUVEA
3. 405190055 MAHZARIANI MESI 3. 405180155 BASYIROTUL INSYIAH
4. 405190073 FERNANDO YOSAFAT 4. 405180174 ALTHAF PUTRI HIDAYATULLAH
5. 405190101 KINTAN PERMATA HIDAYAT 5. 405190040 MAIDATUS SOLIHAH
6. 405190117 ERIKA DESTIANTI 6. 405190074 GLENN JAVIER DANNARI SALOKO
7. 405190161 TALITHA ZHAFIRAH 7. 405190125 KRISTIN NADIA BERLIANI
8. 405190179 RIFKI AULIA RUSMAWANDI 8. 405190190 FELISA AYU ANANDA
9. 405190226 FANYA FELICIA NADIN LATUMAHINA 9. 405190191 IGNASIUS IVAN CHANDRA S
10. 405150185 AZIZIA DINI ASTUNGKARI 10. 405190211 MIRANDA ANGTONI
 Warna Kuning Membuat Stress
Seorang bayi laki-laki usia 3 hari dibawa ibunya ke poliklinik dengan keluhan tampak kuning, yang
disadari ibu sejak pulang dari klinik bersalin. Awalnya kuning dikatakan terlihat di wajah dan lengan atas,
lalu meluas ke dada, perut, dan paha. Riwayat BAK 4 – 5x/hari ganti popok, warna urin kuning jernih,
dan BAB 2-3 kali/hari dengan konsistensi lembek kekuningan. Riwayat persalinan: pasien adalah anak
ke-3,Lahir per vaginam ditolong oleh bidan, aterm, BBL 3100 gram dan PB 49 cm. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan BB 2950 gram, denyut nadi 136 kali per menit, isi cukup dan reguler, frekuensi nafas 42
kali per menit, reguler, suhu aksilla 36,7 0C, keadaan umum aktif dengan refleks baik, sklera ikterik,
ikterik kramer 3. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 13,8
g/dL, Ht 48 %, bilirubin total 15,6 mg/dL, bilirubin direk 0,7 mg/dL, golongan
darah bayi A dan Rhesus positif. Ibu diketahui memiliki golongan darah O dan Rhesus positif. Ibu pasien
bingung karena anak pertama disinar di rumah sakit pada usia 3 hari, dikatakan karena kurang ASI,
sementara anak ke-2 dirawat di rumah sakit pada usia 10hari walaupun ASI mencukupi. Ibu khawatir
apakah keluhan anaknya ini seperti suaminya yang dikatakan kuning seluruh tubuh akibat sakit pada hati
dan salurannya. Ibu juga khawatir, apakah kondisi anaknya ini perlu tindakan operasi.
Apa yang dapat anda pelajari dari pemicu di atas?
Learning Issues

1. MMM.Embriologi dari Hepatobilier (Hepar,Kandung Empedu,Pankreas,Limpa)

2. MMM.Metabolisme Bilirubin
3. MMM.Ikterus pada Neonatus (Definisi,etiologi(fisiologis dan patologis)
klasifikasi,patofisiologi,pf,pp,tanda dan
gejala,tatalaksana,komplikasi,prognosis)
4. MMM.Ikterus pada Dewasa
(Definisi,etiologi,klasifikasi,patofisiologi,pf,pp,tanda dan
gejala,tatalaksana,komplikasi,prognosis)
 LI 1
MMM.Embriologi dari Hepatobilier (Hepar,Kandung Empedu,Pankreas,Limpa)
Hepar
●Pertengahan minggu ke-3 → primordium hati muncul sebagai penonjolan epitel endodermis di ujung
distal usus depan → divertikulum hati / tunas hati : sel-sel yang berprofilerasi cepat menembus septum
tranversum (lempeng mesoderm di antara rongga perikardium dan tangkai yolk sac.
●Hubungan antara diverticulum hati dan usus depan (duodenum) menyempit → ductus biliaris →
membentuk tonjolan di ventral → bentuk kantung empedu dan duktus sistikus.
●Epitel korda hati
↪ Bercampur dengan vena vitelina & vena umbilikalis → bentuk sinusoid
↪ Berdiferensiasi menjadi sel-sel hati, lapisan duktus biliaris
●Sel hematopoietik, sel Kupffer, dan sel jaringan ikat → berasal dari mesoderm septum transversum
●Ketika sel hati telah menginvasi seluruh septum transversum:
↪ Menojol di kaudal ke dalam rongga abdomen
↪ Mesoderm septum transversum yang terletak diantara hati dan usus depan + diantara hati dan
dinding abdomen ventral → menjadi membranosa → omentum minus dan lig. Falciforme
●Setelah membentuk hubungan peritoneum antara usus depan dan dinding abdomen ventral →
mesenterium ventral
Langman's Medical Embryology 12th Ed
●Minggu ke 10 : berat hati sekitar 10% dari berat badan total → krn jumlah sinusoid hati bertambah
banyak, mulainya fungsi hematopoietik hati.
●Minggu ke-12 : empedu dibentuk oleh sel-sel hati, kantung empedu dan duktus sistikus telah
berkembang dan duktus sistikus telah bergabung dengan ductus hepatikus menjadi duktus biliaris (1b) →
empedu dapat masuk ke saluran cerna → isi saluran cerna menjadi berwarna hijau tua
●Perubahan posisi duodenum → muara duktus biliaris secara bertahap bergeser dari posisi awalnya di
anterior menjadi ke posterior sehingga duktus biliaris berjalan di belakang duodenum. (2,3)

Langman's Medical Embryology 12th Ed

 Limpa

Sadler TW. Embriologi Kedokteran. 12ed. Jakarta:EGC;2013.

 LI 2
MMM.Metabolisme Bilirubin
•Metabolisme bilirubin: prod. Akhir katabolisme protoporfirin
besi/heme, 75% dari hemoglobin & 25% dari heme di hepar
(enzim sitokrom, katalse dan heme bebas), mioglobin otot,
serta eritropoiesis yg tdk efektif di sumsum tulang.
•Metabolisme bilirubin terdiri dari tahapan:
1.Transport bilirubin
2.Pengambilan bilirubin oleh sel hati
3.Konjugasi
4.Sekresi bilirubin terkonjugasi
Sirkulasi enterohepatik
•Metabolisme bilirubin dimulai oleh penghancuran eritrosit setelah usia 120 hari oleh sistem
retikuloendotel menjadi heme dan globin.
•Globin akan mengalami degradasi menjadi asam amino dan digunakan sebagai pembentukan protein
lain.
•Heme akan mengalami oksidasi dengan melepaskan karbonmonoksida dan besi menjadi biliverdin.
Enzim yg pertama kali terlibat dlm pembentukan bilirubin adalah mikrosomal heme-oksigenase.
•Biliverdin reduktase akan mereduksi biliverdin menjadi bilirubin tidak terkonjugasi (bilirubin indirek).
Bilirubin tidak terkonjugasi yang dilepaskan ke dalam plasma berikatan dengan albumin, kemudian
berdifusi ke dalam sel hati.
•Bilirubin tidak terkonjugasi dalam sel hati akan dikonjugasi oleh asam glukuromat membentuk
bilirubin terkonjugasi (bilirubin direk), kemudian dilepaskan ke saluran empedu dan saluran cerna.
Bilirubin terkonjugasi di dalam saluran cerna dihidrolisis oleh bakteri usus β- glucuronidase, sebagian
menjadi urobilinogen yang keluar dalam tinja (sterkobilin) atau diserap kembali oleh darah kemudian
dibawa ke dalam hati (siklus enterohepatik).
•Urobilinogen dapat larut dalam air, sehingga sebagian dikeluarkan melalui ginjal.
Metabolisme Bilirubin
Metabolisme Bilirubun
http://www.eclinpath.com/wp-content/uploads/Bilirubin-metabolism.jpg
BILIRUBIN PADA FETUS & NEONATUS
• Kecepatan produksi neonatal bilirubin: 6-8
mg/kg/24 jam
• PD dewasa: 3-4 mg/kg/24 jam
• Neonatus mengekskresi BMG >> dewasa
• Pd fetus, BMG (lipid-soluble) & BDG harus di
dekonjugasi oleh beta-glukuronidase jaringan 🡪
transfer plasental melalui membran lipid
placenta 🡪 konjugasi maternal 🡪 ekskresi
• Setelah kelahiran, B-glukuronidase intestinal
dapat menyebabkan peningkatan bilirubin
serum 🡪 hiperbilirubin
• ASI = mengandung byk B-glukuronidase = faktor
terjadinya jaundice berhubungan dengan jaundice
pada bayi + ASI
• Periode neonatal:
• metabolisme bilirubin ada pd transisi dari
stadium fetus (placenta sbg jalur utama
eliminasi bilirubin unconjugated) 🡪 stadium
dewasa (conjugated water-soluble bilirubin di
ekskresi dari sel hepatik 🡪 sistem bilier 🡪 traktus
GI)

http://neoreviews.aappublications.org/content/neoreviews/11/6/e316/F1.large.jpg
Sirkulasi Enterohepatik

http://droualb.faculty.mjc.edu/Course%20Materials/Physiology%20101/Chapter%20Notes/Fall%202007/figure_20_19_labeled.jpg
 LI 3
MMM. Ikterus Pada Neonatus
 Definisi

● Penyakit kuning (jaundice), juga dikenal sebagai hiperbilirubinemia,

adalah perubahan warna kuning pada jaringan tubuh akibat akumulasi
berlebih bilirubin.
● Terjadi jika 🡪 terdapat kelebihan bilirubin
● Kadar bilirubin serum normal <1mg / dl
● Sklera 🡪 afinitas tinggi terhadap bilirubin (elastin >>)
● Bilirubin memiliki 2 komponen:
○ tidak terkonjugasi (tidak langsung)
○ terkonjugasi (langsung)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544252/
 Etiologi dan Faktor resiko Ikterus
Neonatorum
• Pembentukan bilirubin yang ● Ras
berlebihan ● Geografi
• Defek pengambilan bilirubin oleh ● Risiko genetik dan keluarga
sel hati ● Nutrisi
• Defek konjugasi bilirubin ● Faktor ibu
• Penurunan ekskresi bilirubin ● Berat badan lahir dan usia kehamilan
• Campuran (peningkatan kadar ● Infeksi bawaan
bilirubin karena produksi yang
berlebihan dan sekresi yang
menurun)

https://emedicine.medscape.com/article/974786-overview#a7
 Epidemiologi

● Sekitar 20 persen bayi cukup bulan ditemukan dengan penyakit kuning pada
minggu pertama kehidupan, terutama karena proses konjugasi hati yang belum
matang.
● Hepatitis A 🡪 paling sering
● Batu saluran empedu, penyakit hati akibat obat, dan obstruksi bilier ganas 🡪 pada
populasi lansia.
● Pria 🡪 sirosis alkoholik dan non-alkohol, hepatitis B kronis, keganasan pankreas,
atau kolangitis sklerosis.
● Wanita 🡪 batu kandung empedu, sirosis bilier primer, dan kanker kandung
empedu.
● Kernicterus atau BIND 🡪 penyebab kematian yang sangat jarang pada neonatus
dengan angka kematian 0,28 kematian per satu juta kelahiran hidup.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544252/
Hiperbilirubinemia yang
berhubungan dengan ASI
Breast-milk jaundice
● Memiliki karakteristik kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama
● Penyebabnya diperkirakan timbul akibat:
1. terhambatnya uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA) oleh hasil
metabolisme progesteron yaitu pregnane-3-alpha 20 beta-diol yang ada di
dalam ASI
2. Peningkatan aktivitas beta-glukoronidase dalam ASI dan juga pada usus bayi
yang mendapat ASI
3. Defek aktivitas uridine diphosphateglucoronyl transferase (UGT1A1) pada bayi
yang homozigot dan heterozigot untuk varian sindrom gilbert

Buku ajar gastroenterologi-hepatologi IDAI 2011

 Hiperbilirubinemia Nonhemolitik
Familial
● Sindrom Gilbert
Merupakan hiperbilirubin indirek (1-5 mg/dl) yang bukan disebabkan
hemolitik. Px histologi dan fungsi hati normal. Disebabkan penurunan 70-
75% aktivitas glucoronidasi oleh UGT1A1
● Sindrom Crigler-Najjar
Kadar bilirubin indirek serum sangat tinggi. Terdapat defisiensi enzim
konjugasi dalam hati. Jumlah pigmen pada empedu sangat sedikit.
Toleransi bilirubin terganggu tetapi tes BSP normal. Tidak ditemukan
ekspresi UGT1A1 pada jaringan hati -> tidak respon pengobatan
fenobarbital

IPD Jilid II. Edisi VI

 Hiperbilirubinemia Nonhemolitik
Familial
● Sindrom Dubin Johnson
Ikterus bersifat kronik, benigna, intermiten dangan kenaikan kadar bilirubin
direk dan sedikit indirek serta adanya bilirubin dalam urine. Terdapat pigen
cokelat pada sel hati yang tidak mengandung besi maupun empedu ->
duduga sebagai melanin
● Sindrom Rotor
Mirip sindrom Dubin Johnson namun tidak terdapat pigmen dalam sel hati.
Gejala utamanya kuning yang tidak gatal

IPD Jilid II. Edisi

Clinical Manifestation
•Jaundice -> biasanya muncul selama periode neonatal awal, tergantung pada
etiologinya.
•Jaundice akibat pengendapan bilirubin indirek pada kulit cenderung tampak
kuning cerah atau oranye
•Jaundice tipe obstruktif (direct bilirubin) -> kuning kehijauan atau keruh.
•Jaundice biasanya terlihat dalam perkembangan cephalocaudal, mulai dari wajah
dan berkembang ke perut dan kemudian kaki, karena kadar serum meningkat.
•Bayi dengan hyperbilirubinemia berat dapat mengalami kelesuan dan asupan
makan kurang baik, jika tanpa pengobatan dapat berkembang menjadi acute
bilirubin encephalopathy (kernicterus).
Pre-Hepatic Jaundice
•Terjadi sebelum bilirubin ditransportasikan dari darah ke
liver.
•Kondisi/infeksi yg mempercepat pemecahan RBC à kadar
bilirubin ↑
•Etiologi:
•Malaria
•Anemia sel sabit
•Thalassemia
•Spherocystosis herediter (RBC nya)
•Crigler-Najjar syndrome (enzim)
Intra-Hepatic Jaundice
•Terjadi ketika ada gangguan di hepar, sehingga
mengganggu proses bilirubi
•Etiologi:
•Viral infection : Hepatitis A, B, C
•Autoimmune hepatitis
•Alcohol
•Drug misuse : PCT
•Gilbert’s syndrome
•Dubin-Johnson syndrome
•Cancer liver
Post Hepatic Jaundice
•Dipicu ketika sistem duktus biliaris nya
rusak, iritasi atau tersumbat, sehingga
gallbladder tidak bisa memindahkan
empedu masuk ke sistem pencernaan
•Etiologi
•Gallstones
•Cancer
•Pancreatitis
Inkompabilitas golongan darah

•Inkompatibilitas gol dar fetus- ibu akibat isoimunisasi.

•Terjadi saat eritrosit bocor dari fetus ke sirkulasi maternal
•Eritrosit fetus àbenda asing bagi ibu àsistem imun ibuàantibodi
IgGàmelewati barier plasentaàsirkulasi fetalàterikat eritrosit
fetal
•Hemolisis terjadi secara instravaskular (tidak seberat
inkompabilitas Rh)
•Peningkatan bilirubin tak terkonjugasi
•Biasanya timbul pada kehamilan pertama
•ABO hemolytic disease sering tjd pada bayi gol darah A dan B dengan ibu
gol darah O
•Kadar bilirubin serum >12mg/dL pada umur 3 hari (tipikal)
•Retikulositosis >10%
•Coombs’s test yang (+) lemah, kadang (-)
•Antibodi anti A dan anti B tampak pada serum bayi à beberapa hari hilang
•Gambaran sferositosis pada sediaan apusan darah tepi
Inkompatibilitas Rh

•Sekuestaei dan penghacuran eritrosit yang berlapis antibodi

mengambil tempat dalam sistem retikuloendotelial fetus
•Biasanya baru muncul pada kehamilan kedua
•Antibodi Rh ibu timbul selama kehamilanà pengkuran
amniosintesis serial, USG fetus, transfusi intrauterin, dan
partus prematurus
•Profilaksis: anti D àmencegah sensitisasi Rh
•PF bayi: pucat, hepatosplenomegali dan cepat menjadi
jaundice (bbrp jam)
•Beratà lahir dengan edema generalisata (hidrops fetalis)
•Hasil lab: retikulositosis, anemia, Coombs test (+) dan
peningktan kada bilirubin serum yang cepat
•Terapi: exchange transfusion u/ kasus berat
Kramer’s Rule

Rohsiswatmo R, Amandito R. Hiperbilirubinemia pada Neonatus >35 Minggu di Indonesia:

Pemeriksaan
Atresia Biliaris
Atresia biliaris merupakan obliterasi cabang biliaris
ekstrahepatik pada atau di atas porta hepatis.

Epidemiologi
• Jarang
• Insiden 🡪 1 : 10.000-15.000 kelahiran hidup
• Lebih sering pada:
1. Perempuan
2. Bayi prematur
3. Orang Asia atau Afrika Amerika
Etiologi
• Penyebab : multipel
• Bukan penyakit keturunan
• Paling memungkinkan : adanya kejadian ketika masih dalam kandungan atau dekat dengan
waktu kelahiran.
• Hal yang memungkinkan :
1. Virus atau bakteri
2. Gangguan sistem imun
3. Mutasi gen
4. Gangguan ketika proses organogenesis
5. Paparan zat beracun
Tipe atresia biliaris

Secara klinis terdapat 2 bentuk:

– Fetal :
• Muncul pd 2 mgg pertama kehidupan
• 10-20% bayi yg terkena memiliki defek kongenital
– Postnatal :
• Muncul pd bayi 2-8 mgg
• Inflamasi progresif & obliterasi dari duktus biliaris ekstrahepatik setelah kelahiran
• ✗ terkait anomali kongenital
• Bayi dg short jaundice-free interval
Tanda dan gejala

• Gejala pertama : ikterus

• Warna urin gelap
• Feses berwarna abu-abu atau bahkan putih
• Kenaikan berat badan yang lambat
• Pertumbuhan melambat
Manifestasi klinis
• Bayi dg BA biasanya adalah bayi full term

• Gejala biasanya terlihat antara 1-6 mgg kehidupan

• Conjugated jaundice memanjang

• Urin gelap krn bilirubin dlm urin

• Clay colored stools karena absen stercobilin-acholic

stools

• Def vit K & koagulopati

• Kista subhepatik (terdeteksi antenatal: mgg ke 18

gestasi)

• Sirosis (asites, hepatosplenomegali), jarang lebih

muda dr 3 bln
Diagnosis
• Semua bayi yang masih ada ikterus
hingga minggu ke 2-3, atau
• feses berwarna putih setelah 2 minggu
• Periksa apakah ada kerusakan hepar atau
atresia bilier
• Periksa darah – bilirubin
• X-ray abdomen – perbesaran hepar atau
lien
• USG – perbesaran hepar maupun duktus
biliaris
• Triangular cord sign: terdapat conus
fibrosis dari sisa duktus biliaris pd porta
hepatis
• Biopsi hepar – atresia bilier, kelainan
hepar lain
 Tatalaksana Prognosis

• Operasi kasai • 60-70% akan membaik tanpa tanda gangguan

struktural atau fungsional hati
• Tranplantasi hati
• 5-10% akan menderita fibrosis atau radang menetap
• Sebagian kecil akan menderita penyakit hati yang lebih
berat, seperti sirosis
Tatalaksana
•Prinsip umum tata laksana hiperbilirubinemia adalah berdasarkan etiologi, yaitu sebagai berikut.
•Semua obat atau faktor yang mengganggu metabolisme bilirubin, ikatan bilirubin --dengan albumin,
atau integritas sawar darah-otak harus dieliminasi.
•Breastfeeding jaundice.-- Tata laksana meliputi:
•Pantau jumlah ASI yang diberikan, apakah sudah mencukupi atau belum.--
•Pemberian ASI sejak lahir minimal 8 kali sehari.--
•Pemberian air putih, air gula, dan formula pengganti tidak diperlukan.--
•Pemantauan kenaikan berat badan serta frekuensi buang air kecil dan buang air --besar.
•Jika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, perlu dilakukan penambahan volume --cairan dan stimulasi
produksi ASI dengan melakukan pemerasan payudara.
•Pemeriksaan komponen ASI dilakukan bila hiperbilirubinemia menetap >6 hari, --kadar bilirubin >20
mg/dL, atau riwayat terjadi breastfeeding jaundice pada anak sebelumnya.

Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi jilid 1

2011
•Breastmilk jaundice.-- Terdapat dua pendapat mengenai tata laksana breastmilk
jaundice. Kedua pilihan ini beserta untung-ruginya harus dijelaskan secara lengkap
kepada orangtua dan orangtua dilibatkan dalam mengambil keputusan.
•1. American Academy of Pediatrics-- tidak menganjurkan penghentian ASI dan
merekomendasikan agar ASI terus diberikan.
•2. Gartner dan Aurbach menyarankan penghentian ASI sementara untuk memberi
--kesempatan hati mengkonjugasi bilirubin indirek yang berlebihan. Apabila kadar
bilirubin tidak turun maka penghentian ASI dilanjutkan sampai 24 jam dan dilakukan
pengukuran kadar bilirubin tiap 6 jam. Bila kadar bilirubin tetap meningkat setelah
penghentian ASI selama 24 jam, maka jelas penyebabnya bukan karena ASI. Air
susu ibu kembali diberikan sambil mencari penyebab hiperbilirubinemia yang lain.
Jadi penghentian ASI untuk sementara adalah untuk menegakkan diagnosis.
Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi jilid 1
2011
Tatalaksana Farmakologi
•Phenobarbitone : Pengolahan bilirubin termasuk ambilan hati, konjugasi dan
ekskresinya yang diperbaiki oleh agen ini sehingga membantu dalam mengurangi
tingkat bilirubin. Namun efek fenobarbitone tidak cepat dan membutuhkan waktu.
Ketika digunakan selama 3-5 hari dalam dosis 5 mg / kg setelah lahir secara
profilaksis, telah terbukti efektif pada bayi dengan penyakit hemolitik, ekstravasasi
dan dalam pra-jangka tanpa efek samping yang signifikan.
•Imunoglobulin intravena (IVIG) : Dosis tinggi IVIG (0,5–1 gr / kg) telah terbukti
efektif dalam mengurangi kebutuhan transfusi tukar dan fototerapi pada bayi
dengan penyakit hemolitik Rh.
Metalloporphyrins : Senyawa-senyawa ini masih bersifat eksperimental tetapi
menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam berbagai pengaturan hemolitik dan
non-hemolitik tanpa efek samping yang signifikan
 Tatalaksana Fototerapi
•Prinsip :
Bilirubin oleh cahaya dengan
gelombang 450-460
nanometer → photoisomer
yang larut dalam air
•Perlengkapan
lampu neon 6-8 buah
tempat tidur atau inkubator
alat penutup mata
Prosedur Fototerapi:
● Letakkan bayi dalam keadaan
telanjang dibawah lampu dengan
jarak 45 cm
● Tutup mata
● Setiap 2 jam bayi disusui
● Ubah posisi bayi setiap selesai
menyusui
● Ukur suhu setiap 4 jam
● Timbang bayi setiap hari
● Periksa kadar bilirubin setiap 12 jam
● Hentikan terapi sinar bila kadar < 10
mg/dl
Efek Samping Fototerapi

•Meningkatkan kehilangan cairan

insensibel
•Defekasi encer/ diare
•Warna kemerahan pada kulit
•Bronze baby syndrome
(perubahan warna menjadi
kecoklatan pada kulit, mukosa,
membran, dan urin)
•Hipertermia
 LI 4
MMM. IKTERUS PADA DEWASA
Ikterus pada Dewasa

Jaundice → Penyakit kuning → suatu kondisi di mana kulit, bagian putih mata dan
selaput lendir menjadi kuning karena tingkat bilirubin yang tinggi
● Kadar bilirubin serum pada orang dewasa normal bervariasi antara 0,3 dan
1,2 mg/dL
● Laju produksi bilirubin sistemik sama dengan laju uptake hepatik,
konjugasi, dan ekskresi bilier.
● Ikterus menjadi jelas ketika kadar bilirubin serum meningkat di atas 2,0
hingga 2,5 mg/dL; kadar setinggi 30 hingga 40 mg/dL dapat terjadi pada
penyakit yang parah

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

●Bilirubin terbentuk ketika hemoglobin dipecah sebagai bagian dari proses normal daur
ulang sel darah merah tua atau rusak.
●Bilirubin dibawa dalam aliran darah ke hati, di mana ia mengikat dengan empedu (jus
pencernaan yang diproduksi oleh hati).
●Bilirubin kemudian dipindahkan melalui saluran empedu ke dalam saluran pencernaan,
sehingga dapat dikeluarkan dari tubuh.
●Sebagian besar bilirubin dieliminasi dalam tinja, tetapi sejumlah kecil diekskresikan dalam
urin.
●Jika bilirubin tidak dapat dipindahkan melalui hati dan saluran empedu dengan cukup
cepat, bilirubin akan menumpuk di dalam darah dan disimpan di kulit.

→ Ikterus / jaundice
Etiologi

Penyebab paling umum dari penyakit kuning adalah:

●Hepatitis
●Penyakit hati terkait alkohol
●Penyumbatan saluran empedu oleh batu empedu (biasanya) atau tumor
●Reaksi toksik terhadap obat atau ramuan obat
Ikterus pada Dewasa
Gangguan metabolisme bilirubin
-Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi
- Hemolisis
- Sindrom Gilbert
- Sindrom Crigler-Najjar
-Hiperbilirubinemia konjugasi
- Kolestasis : Sindrom Dubin-Johnson, SIndrom rotor
- Non kolestasis : Kolestasis intrahepatik, Kolestasis ekstrahepatik

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI Jilid II

A. Hiperbilirubinemia Tak Terkonjugasi
Sindrom Gilbert
Penyakit ini termasuk kedalam Hiperbilirubinemia Indirek yang menjadi penting secara klinis,
karena keadaan ini sering disalah-artikan sebagai penyakit hepatitis kronik. Penyakit ini
menetap, sepanjang hidup dan mengenai sejumlah 3-5% penduduk dan ditemukan pada
kelompok umur dewasa muda dengan keluhan tidak spesifik secara tidak sengaja. Beberapa
anggota keluarga sering terkena tetapi bentuk genetika yang pasti belum dapat dipastikan.
Patogenesisnya belum dapat dipastikan.
•Disebabkan oleh mutasi daerah promoter glucoronosyltransferase (TATA box) → aktivitas
enzim menurun → menghasilkan hiperbilrubinemia indirek yang ringan. Dengan adanya faktor
ikterogenik lain (hemolisis) à kuning menjadi lebih parah. Biasanya muncul setelah pubertas
•Sindrom Gilbert dapat dengan mudah dibedakan dengan hepatitis dengan tes faal hati yg
normal, tidak terdapatnya empedu dalam urin, dan fraksi bilirubin indirek yang dominan.
Hemolisis dibedakan dengan tidak terdapatnya anemia atau retikulositis. Histologi hati
normal, namun biopsy hati tidak diperlukan untuk diagnosis. Pasien harus diyakinkan bahwa
tidak ada penyakit hati.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI Jilid II

Sindrom Crigler-Najjar
•Penyakit yang diturunkan dan jarang ini disebabkan oleh karena
adanya keadaan kekurangan gluko-niltransferase, dan terdapat
dalam 2 bentuk. Pasien dengan penyakit autosom resesif tipe 1
(lengkap=komplit) mempunyai hyperbilirubinemia yang berat dan
biasanya meninggal pada umur 1 tahun.
•Pasien dengan penyakit autosom resesif tipe 2 (Sebagian=parsial)
mempunyai hyperbilirubinemia yang kurang berat ( <20
mg/dL,<342 umol/L) dan biasanya hidup sampai masa dewasa
tanpa kerusakan neurologik. Fenobarbital yang dapat merangsang
kekurangan glukoronil transferase, dapat mengurangi kuning.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI Jilid II
Hemolisis
• meningkat sebagai akibat dari pelepasan hemoglobin tingkat tinggi yang
abnormal dari eritrosit. Jika laju pembentukan bilirubin melebihi laju klirens
hati, akan terjadi peningkatan kadar bilirubin dalam serum.
• Hampir semua bilirubin ini akan menjadi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini sangat
mungkin terjadi pada neonatus, yang aktivitas glukuronil transferasenya rendah.
• Jadi salah satu cara untuk memastikan diagnosis anemia hemolitik adalah
ditemukannya, pada orang dewasa, peningkatan kadar bilirubin indirect dalam
serum.
• Biasanya, kadar ini tidak meningkat secara dramatis dan umumnya dalam
kisaran 1,5 hingga 3,0 mg/dL.

Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 23e 2016

B. Hiperbilirubinemia Terkonjugasi
Kolestasis Ekstrahepatik
Obstruksi bilier.
• Kondisi ini disebabkan oleh adanya batu empedu (yang terdiri dari bilirubin atau
kolesterol), paling sering di saluran empedu (choledocholithiasis). Dikatakan sering pada
4f "fair, fertile, forty, female"
• Obstruksi bilier akibat kolelitiasis menyebabkan peningkatan bilirubin total, dengan
lebih dari 90% merupakan bilirubin direk Pada lebih dari 90% pasien tersebut, terjadi
peningkatan alkali fosfatase secara bersamaan.
• Tingkat enzim ini bervariasi tetapi seringkali di atas 300 unit internasional (IU)/L harus
diamati.
• Kondisi inflamasi pada saluran bilier, seperti ascending cholangitis, juga meningkatkan
kadar serum bilirubin direk dan alkaline phosphatase. Peningkatan bilirubin direk
seringkali melebihi 5 mg/dL.

Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 23e 2016

B. Hiperbilirubinemia Terkonjugasi
Kolestasis Intrahepatik
a. Hepatitis
b. Penyakit hati karena alkohol
c. Hepatitis autoimun

Buku ajar ilmu penyakit dalam. Vol 2. 6e 2014

Diagnosis
Penyakit kuning jelas terlihat, tetapi mengidentifikasi penyebabnya memerlukan pemeriksaan dokter, tes
darah , dan terkadang tes lainnya.

Tanda peringatan / warning sign:

Pada orang dengan penyakit kuning, gejala berikut ini perlu dikhawatirkan:
●Sakit perut yang parah dan nyeri tekan
●Perubahan fungsi mental, seperti mengantuk, agitasi, atau kebingungan
●Darah dalam tinja atau tinja hitam pekat
●Darah dalam muntah
●Demam

Kecenderungan untuk memar atau mudah berdarah, kadang-kadang mengakibatkan ruam ungu kemerahan
berupa titik-titik kecil atau bercak yang lebih besar (yang mengindikasikan pendarahan di kulit)
Pemeriksaan Penunjang
-Tes darah untuk mengevaluasi seberapa baik hati berfungsi dan apakah itu rusak (tes hati)
-ultrasonografi, computed tomography (CT), atau magnetic resonance imaging (MRI)
-biopsi atau laparoskopi

Tes hati (juga disebut tes enzim hati) melibatkan pengukuran kadar enzim dan zat lain yang diproduksi oleh hati → membantu
menentukan apakah penyebabnya adalah kerusakan hati atau saluran empedu yang tersumbat. Jika saluran empedu tersumbat,
tes pencitraan, seperti ultrasonografi, biasanya diperlukan.

Tes darah lainnya dilakukan berdasarkan kecurigaan dokter dan hasil pemeriksaan dan tes awal. Mereka mungkin termasuk:
●Tes untuk menilai kemampuan darah untuk membeku (waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial)
●Tes untuk memeriksa virus hepatitis atau antibodi abnormal (karena gangguan autoimun)
●Hitung darah lengkap
●Kultur darah untuk memeriksa infeksi aliran darah
●Pemeriksaan sampel darah di bawah mikroskop untuk memeriksa penghancuran sel darah merah yang berlebihan

Jika pencitraan diperlukan, ultrasonografi perut sering dilakukan terlebih dahulu. Biasanya dapat mendeteksi penyumbatan di
saluran empedu. Atau, computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) dapat dilakukan.
Management Ikterus Dewasa