Unusual spontaneous renal calyceal rupture

secondary to ureteric stricture

Oleh :
Damar Febriansyah 21360279
pembimbing :
dr silman hadori sp.rad mh.kes

K E PA N I T E R A A N K L I N I K D E PA RT E M E N I L M U
K E S E H ATA N R A D I O L O G I FA K U LTA S K E D O K T E R A N
U N I V E R S I TA S M A L A H AYAT I R U M A H S A K I T
P E RTA M I N A B I N TA N G A M I N B A N D A R L A M P U N G
2022
Pendahuluan
1. Pecahnya sistem pengumpul dapat terjadi dikarenakan penyebab traumatic maupun non
traumatik, kejadian ini bisa terjadi dimana saja tetapi paling umum adalah di kaliks ginjal
2. Ruptur kaliks non traumatik dikenal sebagai rupture kaliks spontan dan merupakan komplikasi
yang tidak biasa dari uropati obstruktif yang jauh lebih umum daripada subtipe traumatis,
penyebab obstruktif yang paling sering termasuk batu ureter, striktur, atau tumor.
3. Kalkulus ureter obstruktif dianggap sebagai penyebab paling umum, obstruksi meningkatkan
tekanan intraluminal ureter dengan rupture forniks atau calyceal berikutnya dan ekstravasasi
urin ke dalam ruang perirenal dan retro-peritoneum
4. Pada CT scan ketika ekstravasasi kontras terlihat pada fase ekskresi tertunda, yang
mengkonfirmasi rupture
Tujuan
Bertujuan untuk menyajikan kasus rupture kaliks
spontan yang jarang terjadi akibat striktur ureter
proksimal pada pasien tanpa riwayat klinis batu ginjal.
Hasil
Seorang pasien Wanita 56 tahun dengan riwayat klinis DM, HT, dan Dislipidemia datang ke UGD
dengan riwayat nyeri perut 1 hari di kuadran kiri bawah. Dia mengalami rasa sakit yang tiba tiba,
terus menerus dan tidak menyebar dengan tujuh episode muntah non bilious dan diare. Dia
menyangkal adanya riwayat trauma, kolik ginjal, atau keluarnya batu saluran kemih.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan takikardia dan demam. Perutnya terasa nyeri saat di palpasi di
kuadran kiri bawah, pemeriksaan per-rectum biasa biasa saja. pemeriksaan laboratorium
mengkonfirmasi diagnosis urosepsis karena pasien telah meningkatkan jumlah sel darah putih,
penanda inflamasi, asidosis metabolic, dan analisis urin positif.
 Gambar 1

Gambar 1: Gambar CT rekonstruksi multi perencena(MPR) aksial (a,b) dan koronal (C) menunjukkan area fokus dari
peningkatan parenkim ginjal kiri yang berkurang dengan dilatasi ringan dari system pelvikalises kiri (panah) dan ureter
proksimal (panah pendek, b) tercatat striktur ureter tengah (panah,c) dan cairan retroperirenal kiri (panah,a) tanpa bukti
adanya batu
hasil
CT abdomen dan panggul dengan kontras IV dan rektal diperoleh untuk menyingkirkan
diverticulitis kolon kiri, pielonefrosis, atau batu system kemih. Temuan CT mengungkapkan area
fokus peningkatan parenkim yang berkurang yang melibatkan bagian posterolateral dari zona
tengah ginjal kiri, menunjukkan pielonefritis fokal dengan dilatasi ringan dari system pelvikalises
kiri dan ureter proksimal
hasil
Tidak ada batu ureter yang menghalangi namun, ada penebalan dinding fokal yang abnormal,
dan peningkatan 1/3 tengah ureter kiri, bagian distal ureter kiri kalibernya normal. Ada juga
pengumpulan cairan retroperitoneal non loculated di sisi kiri dalam jumlah sedang yang terkait
dengan untaian lemak perinefrik kiri yang ditandai dan penebalan fasia perirenal.
Penemuan tersebut menimbulkan kecurigaan dari system pengumpulan urin atau rupture ureter
dengan pengumpulan retroperitoneal berikutnya.
 Gambar 2

Gambar 2: axial supine (a) dan prone (b), coronal multiplanner reconstruction(MPR) (C) gambar fase tertunda
menunjukkan ekstravasasi kontras dari kutub tengah anterior ginjal kiri (panah di a,b,c) hidroureternefrosis ringan
sampai ke sepertiga tengah ureter kiri dengan defek pengisian intraluminal kecil yang tidak disempurnakan (panah
pendek di c) pielografi antegrida (d) mengkonfirmasi striktur mid ureteric dengan defek pengisian terkait (panah di d)
hasil
CT scan kedua dilakukan 4 hari kemudian setelah penekanan sepsis pasien dengan terapi
antibiotic sistemik. Menunjukkan hasil efusi pleura bilateral, peningkatan cairan retroperitoneal
kiri, ekstravasasi kontras dari kutub tengah anterior ginjal kiri selama fase ekskretoris dengan
hidronefrosis ringan dan hydroureter proksimal ke sepertiga tengah ureter kiri dimana segmen
fokus peningkatan dinding abnormal dan cacat serta pengisian intraluminal kecil yang tidak
ditingkatkan terlihat. Gambaran CT mengkonfirmasi diagnosis rupture kaliks ginjal kiri dengan
pielonefritis akut fokal
.
hasil
Tabung nefrostomi perkutan dan stant jureter ganda dimasukkan. Pielografi tingkat ante
dilakukan dan mengkonfirmasi striktur mid ureteric dengan cacat pengisian.
Ultrasonografi tindak lanjut menunjukkan regresi yang nyata dari pengumpulan cairan
retroperitoneal dan regresi perubahan tekanan balik sisi kiri.
Diskusi
Gambaran klinis spontan beragam, mulai dari nyeri pinggan ringan hingga nyeri perut yang tak
berhenti terlihat pada pasien dengan sakit perut akut. Gejalanya sering tidak dapat dibedakan
dari kolik ginjal sederhana.
Pada obstruksi ureter unilateral, tekanan system pengumpulan intra renal meningkat => aliran
balik urin sebagai mekanisme kompensasi => obstruksi mengurangi aliran darah karena
peningkatan resistensi renovascular dengan penurunan kecepatan aliran darah diastolic dan
peningkatan indeks resistif ginjal => penurunan produksi urin pada kasus obstruksi ureter kronis.
Namun pada kasus obstruksi ureter akut akan ada produksi urin lebih lanjut yang menambah
lebih banyak system pengumpulan intra renal sehingga terjadi rupture kaliks.
Diskusi
Ultrasound dapat mendeteksi hidronefrosis dan ekstravasasi cairan.
Urografi intravena ditemukan sangat sensitive dan spesifik untuk mengkonfirmasi diagnosis
rupture saluran kemih. Namun dapat menimbulkan ekstravasasi urin karena efek diuretic dari
media kontras yang disuntikkan.
CT abdomen dan panggul dengan kontras dapat membuat diagnosis banding sakit perut akut
dan mendapatkan informasi lebih lanjut tentang lokasi rupture, ukuran, dan lokasi urinoma.
Kesimpulan
Ruptur saluran kemih spontan harus selalu dipertimbangkan dalam diagnosis banding pasien
dengan:
Gejala abdomen yang tidak jelas dan cairan retroperitoneal
Diagnosis dapat ditemukan dengan mudah dibuat dengan CT urografi yang memastikan rupture
secara meyakinkan
Perawatan konservatif atau prosedur invasive minimal biasanya memberikan hasil terbaik