PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY “A” DENGAN POST OPERASI

LAPAROTOMI NOK DAN TUMOR SIGMOID HARI KE III-VII

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MAKASSAR
TANGGAL 06 DESEMBER-10 DESEMBER 2018

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny A/Tn S
Umur :40 tahun/45 tahun
Nikah/lamanya :1 kali/ ±20 tahun
Suku : sunda/bugis
Agama : islam/islam
Pendidkan : SMA/SMA
Pekerjaan :URT/Wiraswasta
Alamat : BTP jalan kerukungan
 
Data subjektif (s)
Ibu mengatakkan nyeri perut bekas oerasi. Nyeri mulai timbul sejak tanggal 04 desember 2018. Lokasi keluhan diperut bagian bekas
operasi, usaha ibu untuk mengatasi keluhannya dengan menrik nafas lewat hidung dengan menghembuskan nafas lewat hidung
• Data objektif (O)
Keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis, tekanan darah
150/70 mmhg, pernafasan 27 kali/menit , nadi 98kali/menit, suhu 36,8
◦c, tidak ada benjolan pada kepala, rambut tidak rontok, kulit kepala
kurang besih tidak ada oedema pada wajah, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe,tyroid dan vena jugularis, payudara simetris kiri dan
kanan , hiperpigmentasi pada areola mammae puting susu menonjol,
tidak ada benjolan, luka operasi mulai nampak kering, terpasang
drain, genetalia vulva tampak bersih tidak ada keputihan dan
terpasang kateter.

• Assesment (A)
Post operasi laparatomi NOK sups malignancy dan post
operasi tumor sigenoid hari ke III
Penatalaksanaan (P)
Tanggal 06 desember 2018
Pukul 10.30 wita melakukan pencegahan infeksi dengan mencuci tangan 6
langkah sebelum dan sesudah ;
Sudah melakukan pencegahan infeksi
Pukul 10.33 wita menyampaikan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga ;
tekanan darah 150/70 mmhg, pernafasan 27 kali/menit , nadi 98 kali/menit,
suhu 36,8 ◦c , ada luka operasi dan masih basah ;
pasien mengerti tentang oenjelasan yang diberikan
Pukul 10.30 wita menjelaskan pada pasien pentingnya mobilisai ;

Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
Pukul 10.30 wita menganjurkan ibu untuk relaksasi bila nyeri timbul dengan

menarik nafas dalam dalam melalui hidung dan menghembuskan perlahan-lahan
melalui hidung;
Ibu mengaerti dan mulai melakukan yang diajarkan
Pukul 10.30 wita menganjukan pada pasien untuk
mengkonsumsi makanan yang bergizi ;
Ibu mau mengkonsumsi makanan yang bergisi
Pukul 10.30 wita menganjurkan padapasien untuk
istirahat yang cukup malam 7-8 jam dan siang 1-2 jam ;
Ibu brsedia untuk istirahat yang cukup
Pukul 10.30 wita memberikan injeksi sesuai intruksi
dokter ;
Injeksi ceftriaxone ranitidine dan ketorolac
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY ‘”A” DENGANPOST OPERASI
LAPAROTOMI NOK DAN TUMOR SIGMOID HARI KE III-VII
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MAKASSAR
TANGGAL 07 DESEMBER 2018
• IDENTITAS ISTRI/SUAMI
• Nama : Ny A/Tn S
• Umur :40 tahun/45 tahun
• Nikah/lamanya :1 kali/ ±20 tahun
• Suku : sunda/bugis
• Agama : islam/islam
• Pendidkan : SMA/SMA
• Pekerjaan :URT/Wiraswasta
• Alamat : BTP jalan kerukungan
•  
• Data subjektif (s)
• Ibu masih merasakan nyeri perut bekas oerasi. Nyeri mulai timbul sejak
tanggal 04 desember 2018. Lokasi keluhan diperut bagian bekas operasi,
usaha ibu untuk mengatasi keluhannya dengan menarik nafas lewat hidung
dengan menghembuskan nafas lewat mulut
Data objektif (O)
Keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis, tekanan
darah 120/80 mmhg, pernafasan 23 kali/menit , nadi
80kali/menit, suhu 36,8 ◦c, tidak ada benjolan pada kepala,
ramnbut tidak rontok, kulit kepala kurang besih tidak ada
oedema pada wajah, tidak ada pembesaran kelenjar limfe,tyroid
dan vena jugularis payudara simetris kiri dan kanan ,
hiperpigmentasi pada areola mammae puting susu menonjol,
tidak ada benjolan, ada luka bekas operasi pada abdomen dan
kering, terpasang drain, vulva tampak bersih, tidak ada
keputihan dan terpasang kateter

• Assesment (A)
Post operasi laparatomi NOK sups malignancy dan post
operasi tumor sigenoid hari ke IV
Penatalaksanaan (P)
Tanggal 07 desember 2018
•Pukul 14.30 wita melakukan pencegahan infeksi dengan mencuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah ;
Sudah melakukan pencegahan infeksi
•Pukul 14.35 wita menyampaikan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga ;
tekanan darah 120/80 mmhg, pernafasan 23 kali/menit , nadi 80 kali/menit, suhu 36,8 ◦c , ada luka
operasi dan masih basah ;
pasien mengerti tentang oenjelasan yang diberikan
•Pukul 14.37 wita menjelaskan pada pasien untuk memulai mobilisasi;
Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
•Pukul 14.37 wita mengganti verban luka ;
verban telah diganti
•Pukul 14.38 wita anjurkan pasien untuk mempertahankan mengkonsumsi makanan yang bergizi;
Ibu bersedia dan mau mengkonsumsi makanan bergizi
•Pukul 14.38 wita menganjurkan padapasien untuk istirahat yang cukup;
Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup
•Pukul 14.38 wita melanjutkan terapi injeksi sesuai anjuran dokter ;
Injeksi ceftriaxone ranitidine dan ketorolac
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY ‘”A” DENGAN POST OPERAS
LAPAROTOMI NOK DAN TUMOR SIGMOID HARI KE III-VII
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MAKASSAR
TANGGAL 08 DESEMBER 2018
• IDENTITAS ISTRI/SUAMI
• Nama : Ny A/Tn S
• Umur :40 tahun/45 tahun
• Nikah/lamanya :1 kali/ ±20 tahun
• Suku : sunda/bugis
• Agama : islam/islam
• Pendidkan : SMA/SMA
• Pekerjaan :URT/Wiraswasta
• Alamat : BTP jalan kerukungan
•  
• Data subjektif (s)
• Ibu masih merasakan nyeri sedikit area bekas operasi. Usaha ibu untuk
mengatasi keluahannya yaitu menarik nafas lewat hidung lalu
menghembuskan lewat mulut dan miring kiri dan miring kanan.
• Data objektif (O)
Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis, tekanan darah
110/80 mmhg, pernafasan 24 kali/menit , nadi 82 kali/menit, suhu
36,7 ◦c,kepala tidak tidak ada benjolan, rambut tidak rontok, wajah
tidak oedema, konjungtiva pucat, sclera putih, bibir lembab, tidak
ada karies pada gigi, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, vena
jugularis, dan kelenjar limfe, payudara tidak ada massa dan nyeri
tekan, simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk.

• Assesment (A)
Post operasi laparatomi NOK sups malignancy
dan post operasi tumor sigenoid hari ke V
Penatalaksanaan (P)
Tanggal 08 desember 2018
• Pukul 08.30 wita melakukan pencegahan infeksi dengan mencuci tangan 6
langkah sebelum dan sesudah ;
Sudah melakukan pencegahan infeksi
• Pukul 08.35 wita menyampaikan hasil pemeriksaan pada pasien dan
keluarga ;
tekanan darah 110/80 mmhg, pernafasan 24 kali/menit , nadi 82
kali/menit, suhu 36,7 ◦c , ada luka operasi belum kering
pasien mengerti tentang Penjelasan yang diberikan
• Pukul 08.40 wita, mengajarkan ibu untuk mulai mobilisasi dini
Ibu mulai mau bergerak
• Pukul 09.00 wita, menganjurkan ibu untuk tetap menjaga pola makan
Ibu bersedia melakukannya
• Pukul 13.00 wita, memberikan injeksi ceftriaxone
dan ranitidine sesuai resep dokter
Sudah diberikan injeksi
• Pukul 14.00 wita, memberikan injeksi keterolak
sesuai resep dokter
Sudah diberikan injeksi
• Pukul 21.00 wita, memberikan injeksi ceftriaxone,
ranitidine, keterolak
Sudah diberikan injeksi
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY ‘”A” DENGAN POST OPERASI
LAPAROTOMI NOK DAN TUMOR SIGMOID HARI KE III-VII
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MAKASSAR
TANGGAL 09 DESEMBER 2018

• IDENTITAS ISTRI/SUAMI
• Nama : Ny A/Tn S
• Umur :40 tahun/45 tahun
• Nikah/lamanya :1 kali/ ±20 tahun
• Suku : sunda/bugis
• Agama : islam/islam
• Pendidkan : SMA/SMA
• Pekerjaan :URT/Wiraswasta
• Alamat : BTP jalan kerukungan
•  
• Data subjektif (s)
• Ibu mengatak nyerinya sudah mulai berkurang di bagian bekas operasi.
Perlahan-lahan mulai bergerak dengan cara miring kiri dan kanan, sudah
BAB pada pukul 06.00 wita
Data objektif (O)
Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis, tekanan darah
120/80 mmhg, pernafasan 24 kali/menit , nadi 82 kali/menit, suhu
36,7 ◦c,kepala tidak tidak ada benjolan, rambut tidak rontok, wajah
tidak oedema, konjungtiva merah mudah, sclera putih, bibir
lembab, tidak ada karies pada gigi, tidak ada pembengkakan
kelenjar tyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe, payudara tidak
ada massa dan nyeri tekan, simetris kiri dan kanan, puting susu
terbentuk, luka operasi nampak kering

Assesment (A)
Post operasi laparatomi NOK sups malignancy dan post operasi
tumor sigenoid hari ke VI
Penatalaksanaan (P)
Tanggal 09 desember 2018
• Pukul 08.30 wita melakukan pencegahan infeksi dengan mencuci
tangan 6 langkah sebelum dan sesudah ;
Sudah melakukan pencegahan infeksi
• Pukul 08.35 wita menyampaikan hasil pemeriksaan pada pasien dan
keluarga ;
tekanan darah 110/80 mmhg, pernafasan 24 kali/menit , nadi 82
kali/menit, suhu 36,7 ◦c , ada luka operasi belum kering
pasien mengerti tentang Penjelasan yang diberikan
• Pukul 08.40 wita, menggantin verban luka operasi ;
Verban telah diganti
• Pukul 09.00 wita, menganjurkan ibu untuk tetap menjaga pola makan
Ibu bersedia melakukannya
• Pukul 09.20 wita, menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup;

Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup

• Pukul 13.00 wita, memberikan injeksi
ceftriaxone dan ranitidine sesuai resep dokter
Sudah diberikan injeksi
• Pukul 14.00 wita, memberikan injeksi
keterolak sesuai resep dokter
Sudah diberikan injeksi
• Pukul 21.00 wita, memberikan injeksi
ceftriaxone, ranitidine, keterolak
Sudah diberikan injeksi
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY ‘”A” DENGAN POST OPERASI
LAPAROTOMI NOK DAN TUMOR SIGMOID HARI KE III-VII
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MAKASSAR
TANGGAL 10 DESEMBER 2018
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
• Nama : Ny A/Tn S
• Umur :40 tahun/45 tahun
• Nikah/lamanya :1 kali/ ±20 tahun
• Suku : sunda/bugis
• Agama : islam/islam
• Pendidkan : SMA/SMA
• Pekerjaan :URT/Wiraswasta
• Alamat : BTP jalan kerukungan
 
Data subjektif (s)
Ibu mengatakan nyerinya sudah mulai hilang di bagian bekas
operasi. Ibu mulai bergerak dengan cara miring kiri dan kanan
Data objektif (O)
Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis, tekanan
darah 120/80 mmhg, pernafasan 24 kali/menit , nadi 82
kali/menit, suhu 36,7 ◦c,kepala tidak tidak ada benjolan,
rambut tidak rontok, wajah tidak oedema, konjungtiva
merah mudah, sclera putih, bibir lembab, tidak ada karies
pada gigi, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, vena
jugularis, dan kelenjar limfe, payudara tidak ada massa dan
nyeri tekan, simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk,
luka operasi mulai kering

Assesment (A)
Post operasi laparatomi NOK sups malignancy dan post
operasi tumor sigenoid hari ke VII
Penatalaksanaan (P)
Tanggal 10 desember 2018
• Pukul 08.30 wita melakukan pencegahan infeksi dengan mencuci
tangan 6 langkah sebelum dan sesudah ;
Sudah melakukan pencegahan infeksi
• Pukul 08.35 wita menyampaikan hasil pemeriksaan pada pasien dan
keluarga ;
tekanan darah 110/80 mmhg, pernafasan 24 kali/menit , nadi 86
kali/menit, suhu 36,7 ◦c , ada luka operasi belum kering
pasien mengerti tentang Penjelasan yang diberikan
• Pukul 08.49 wita mengganti verban luka operasi ;
Verban telah diganti
• Pukul 08.40 wita, mengajarkan ibu untuk selalu bergerak dalam
proses penyembuhan luka operasi
• Pukul 09.00 wita, menganjurkan ibu untuk tetap menjaga pola
makan
Ibu bersedia melakukannya