BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

Portofolio
FAKULTAS KEDOKTERAN
FEBRUARI 2021
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Portofolio
Delirium Yang Diinduksi Zat Psikoaktif
OLEH:
z Made Selly Dwilestari Putri
111 2020 2078

 PEMBIMBING:
dr. Nur Isra, Sp. KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

KEPANITERAAN KLINIK FK UMI
2021
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B

Jenis Kelamin : Laki -laki

Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Supir Bus
Alamat :-
Agama :-
Anamnesis
 Keluhan Utama : Bingung dan ketakutan tanpa sebab.

 Riwayat Perjalanan Penyakit :

Seorang Laki-laki, berumur 40 tahun, datang dibawa oleh istrinya ke Klinik Kejiwaan
dengan keluhan tampak kebingungan dan ketakutan tanpa sebab. Pada suatu waktu
pasien juga terlihat bicara sendiri sambil menunjuk sesuatu yang orang lain tidak
melihatnya.

Menurut istrinya, pasien kadang tidak mengenal istri dan anaknya. Saat ditemani
bicara, pasien bisa merespon tapi tak lama kemudian diam tanpa membalas respon
lawan bicaranya. 1 minggu sebelum dibawa ke Klinik Kejiwaan, pasien pernah pergi
dari rumah dan tidak pulang dikarenakan alasan pasien tidak mengenali siapa-siapa
orang dirumahnya dan memutuskan untuk mencari rumahnya. Pasien sering terlambat
bangun karena merasa bahwa malam hari sangat panjang.

Pasien baru saja bekerja sebagai supir Bus sekitar 6 bulan. Namun setelah adanya
keluhan-keluhan tersebut, pasien menjadi malas bekerja. Pasien hanya berdiam diri
diselingi dengan berbicara sendiri setiap waktu. Pasien mengungkapkan bahwa 2 hari
yang lalu pasien mengonsumsi alkohol/tuak.
 Pasien baru saja bekerja sebagai supir Bus sekitar 6 bulan. Namun setelah
adanya keluhan-keluhan tersebut, pasien menjadi malas bekerja. Pasien hanya
berdiam diri diselingi dengan berbicara sendiri setiap waktu. Pasien mengungkapkan
pernah dimarahi oleh atasannya karena salah dalam melakukan instruksi yang
diberikan, walaupun instruksi tersebut baru diberi tahu saat itu juga. Setelah kejadian
itu pasien merasa kesal dan terus terbayang dalam pikirannya saat dimarahi oleh
atasannya itu.

Dikatakan pula oleh istrinya, pasien tersebut sering meminum alkohol tradisional
sejenis tuak bersama rekan kerja lainnya setelah dari bekerja. Dan ini berlangsung
sekitar 1 bulan belakangan ini. Pasien mengaku bahwa merasa tidak enak menolak bila
ditawari minuman alcohol oleh rekannya. Pasien dapat menghabiskan 2 botol sedang
tuak sebanyak 3-4 kali dalam seminggu. Riwayat obat-obatan terlarang disangkal oleh
pasien.
 Anamnesis

• Masa Prenatal : Tidak dijelaskan dalam jurnal

• Masa kanak awal dan pertengahan : Tidak dijelaskan dalam jurnal

• Riwayat Pendidikan : Tidak dijelaskan dalam jurnal

• Riwayat Pekerjaan : Supir bus selama 6 bulan.

• Riwayat Penyakit Jiwa Sebelumnya :

Sebelumnya pasien sudah pernah berkonsultasi di klinik kejiwaan sekitar 1

tahun yang lalu dengan keluhan sering bicara sendiri.
• Riwayat Gangguan Medik :

Riwayat penyakit lain sebelumnya disangkal.

• Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga:

Disangkal oleh pasien.

• Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/Alkohol :

Pasien memiliki riwayat minum alkohol tradisional sejenis tuak selama kurang lebih

1 bulan, dengan frekuensi konsumsi 3-4 kali seminggu. Pasien dapat

menghabiskan 2 botol sedang tuak per hari.

• PEMERIKSAAN FISIK :

Pada pemeriksaan umum didapatkan dalam batas normal,

tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 78 kali permenit, suhu 36,5°C,

napas 18 kali permenit. Pemeriksaan neurologis didapatkan GCS

E4V6M5, tanpa tanda rangsang meningeal, motorik pada keempat

ekstremitas normal, tonus normal, tropik normal, reflek fisiologis

normal, tidak ditemukan refleks patologis.

• PEMERIKSAAN PSIKIATRI :

Kesadaran somnolens, orientasi waktu, tempat, dan orang

terganggu, kemampuan berpikir abstrak terganggu, hendaya daya

ingat segera dan pendek, namun daya ingat jangka panjang baik.

Halusinasi visual(+). Perilaku dan aktivitas psikomotor : gelisah,

bingung, sering bengong, bahkan ada halusinasi visual.

 Diagnosis Multiaksial

• Aksis I : Delirium Akibat Zat Psikoaktif

• Aksis II : Tidak ada diagnosis,

• Aksis III : Tidak ada diagnosis,

• Aksis IV : Pasien minum alkohol/tuak sebanyak 3-4 kali seminggu

dengan menghabiskan 2 botol sedang tuak dan berlangsung kurang

lebih sebulan di tempat kerjanya.

• Aksis V : GAF 80-71.

 Terapi
Penatalaksanaan meliputi farmakoterapi dan non-farmakoterapi.
Diberikan Thiamine 100 mg/IV, Lorazepam 0,5-2 mg/oral atau IV atau
IM. Sedangkan pada non-farmakoterapi diberikan kegiatan fisik untuk
memperbaiki Activity of Daily Living.

Prognosis
dubia ad bonam pada ad vitam dan fungsional, sedangkan prognosis ad
sanasionam adalah dubia ad malam.
 DISKUSI
A. Gangguan Kesadaran (berkurangnya kejernihan kesadaran terhadap lingkungan
dalam bentuk memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian)
B. Hambatan dalam fungsi kognitif (hendaya daya ingat segera dan jangka pendek
namun daya ingat jangka panjang tetap utuh, distorsi persepsi, ilusi dan
halusinasi terutama visual, hendaya daya piker dan pengertian abstrak, dengan
atau tanpa waham sementara, tetapi yang khas terdapat inkoherensi sedikit,
disorientasi waktu, tempat, dan orang).
C. Awitannya tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari), perjalanan penyakit singkat
dan ada kecenderungan berfluktuasi sepanjang hari.
D. Berdasarkan bukti dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisis atau lab untuk
menemukan delirium ini (1) dan (2) yaitu :
(1) Gejala pada kriteria A dan B berkembang selama intoksikasi zat
(2) Penggunaan intoksikasi dsini untuk mengatasi penyebab yang ada
hubungan dengan gangguannya. Intoksikasi zat yang menimbulkan
delirium a.l : alcohol, amfetamin, kanabis, kokain, halusinogen, inhalan,
opiod, fensiklidin, sedative, hipnotik ansiolitik. Juga zat lain seperti
simetidin, digitalis, benztropine.
z
TERIMA KASIH