MORFOLOGI DARAH

Dr. Bastiana Bermawi, SpPK

Fakultas Kedokteran
Universitas Nadhlatul Ulama
 Materi
1 Tempat asal dan organ hematopoesis

2 Proses hematopoesis

3 Pemeriksaan &identifikasi
Sumsum tulang

4 Laporan & Interpretasi

pemeriksaan sumsum tulang
 Artery

White blood cells

Platelets

Red blood cells

 DARAH
 merupakan komponen esensial makhluk hidup,
yang berfungsi, a.l:
1. sebagai pembawa oksigen,
2. mekanisme pertahanan tubuh thd infeksi
3. mekanisme hemostasis
 terdiri dari 2 komponen utama, yakni:
1. Plasma: bgn cair darah: air, elektrolit, protein
2. Sel darah (blood corpuscles):
a. eritrosit (sel darah merah)
b. leukosit (sel darah putih)
c. trombosit sel /butir pembeku darah)
Hematopoiesis
Hematopoiesis (hemopoiesis)

Pembentukan sel darah

(Production of Blood cell)

Where??
 Tempat Hematopoeisis

Neonatus (semua sumsum merah tulang) :

tulang pipih . tulang tengkorak,
clavicula , sternum, tulang rusuk, vertebra dan
tulang pelvis

Dewasa
vertebra, tulang rusuk, sternum,
tulang kepala, tulang pelvis, proksimal dan distal
femur

50% sutul terisi lemak dan dapat

diubah jadi tempat hematopoisis
pada keadaan tertentu dapat terjadi hematopoisis
ekstramedular ( hati , limpa ).
 DEFINISI
 Hematopoeisis:
Proses pembentukan darah yang teregulasi
dan berkesinambungan, meliputi cell
renewal, proliferasi, diferensiasi dan
maturasi

 Cell renewal: kemampuan sel memperbarui diri sendiri

shg tidak akan habis meski terus
membelah
 Proliferasi: kemampuan membelah /memperbanyak diri
 Difrensiasi: kemampuan berkembang menjadi sel dgn
fungsi tertentu
 Maturasi: kemampuan mematangkan diri
 Pada orang dewasa, hematopoisis fisiologis
hanya terjadi di sumsum tulang (sutul)
Hematopoeisis patologis terjadi di luar sutul,
disebut hematopoeisis ekstramedularis

 Selama perkembangan janin, proses ini

terjadi di beberapa tempat, terdiri dari 3 fase,
yaitu:
- fase mesoblastik (yolk sac);
- fase hepatik;
- fase medularis (mieloid)
 Hematopoisis:
1. Yolk sac: 0-3 bulan intra uterine
2. Hati dan Lien: ~3- 6 bulan intra uterine
3. sumsum tulang: ~ 4 bln intrauterine - dws
 PROSES HEMATOPOEISIS

 Proses hematopoeisis memerlukan:

1. Sel induk hematopoisis (hematopoeitic-
stem cell)
2. Lingkungan mikro (microenvironment)
3. Bahan pembentuk darah
4. Mekanisme regulasi
 1. Sel induk hematopoesis (Hematopoetic stemsel)

 Sel induk hematopoetik (SIH):

Sel yg akan berkembang mjd sel darah, yaitu: eritrosit,
lekosit, trombosit dan sel lain dlm sutul, spt fibroblas
 SIH paling primitif: Pluripoten/totipoten stem-cell,
mempunyai sifat:
* self renewal
* proliferatif
* differensiatif
* maturatif
Pluripotential stem cells
rangsangan

Kemampuan:
 memperbaharui diri

 proliferasi
 diferensiasi
 maturasi
 Lanjutan….Sel induk hematopoesis (SIH)
 berdasarkan sifat diffrensiatif, SIH terbagi atas:
- pluripotent/totipoten stemcell: mampu
berdiffrensiasi jd seluruh jenis sel
- Commited stemcell: komitmen berdifrensiasi
menjadi satu cell line (cth : SIH mieloid, SIH
Limfoid)
- Oligopotent stemcell: hanya mampu berdifrensiasi
jd beberapa jenis sel, cth: CFU-GM (Colony-
forming unit- Granulocyte/monocyte hy menjadi
sel granulosit dan sel monosit.
- Unipotent stemcell:hanya mampu berdifrensiasi jd
satu jenis sel saja, cth: CFU-E eritrosit
 Pluripotent stemcells tingkat proliferasinya
rendah
 Unipotent stemcells tingkat proliferasinya
tinggi
 Jumlah Pluripotent hematopoietic stem cells
di sumsum tulang dan di peredaran darah
sedikit.
 2. Lingkungan mikro Sutul:
Fungsi:
- menyediakan nutrisi & bhn hemopoisis
- komunikasi antar sel: Adhesi molekul
- Menghasilkan zat yg mengatur hematopoeisis: sitokin,
hemopoetik growth factor.
- Meliputi:
a. mikrosirkulasi dlm sutul
b.sel stroma: sel endothel, makrofag, sel lemak,
fibroblast, sel retikulum.
c.matriks ekstraseluler: haemonektin, kolagen,

fibronektin,glikosaminoglikan.
 3. Bahan Pembentuk darah
Bahan Pembentuk darah:
* as folat, vit B12
* Fe
* Co, Mg, Cu, Zn
* As amino
* vitamin: vitamin B komplek, Vitamin C
 4. Mekanisme regulasi
Mekanisme Regulasi:
- Untuk mengatur arah & kuantitas
pertumbuhan & pelepasan sel darah matur
dari sutul darah tepi.

- sistim ‘feed back mechanism’

 Zat yg berpengaruh dlm mekanisme Regulasi
1. Faktor pertumbuhan Hemopoisis:
- GM-CSF
- G-CSF
- M-CSF, dll.
2. Sitokin: - IL-3, IL-4, IL-6, IL-11 dll.
- Ada yg merangsang & menekan
pertumbuhan sel induk.
3. Hormon hemopoitik spesifik: Erytropoetin diproduksi di ginjal
4. Hormon non spesifik (dlm jumlah kecil)
- androgen
- estrogen
- Hormon tiroid.
- glukokortikoid
- growth hormon
 Sel progenitor mempunyai reseptor untuk faktor humoral
tertentu yang sesuai Invitro

 BFU-E-, CFU-E + Eritropoitin Eritropoisis

 CFU-MEG. + MEG-CSF Megakariosit

 CFU-GM + GM-CSF Netrofil,

monosit

 CFU-EO + EO.CSF Eosinofil.

 Gangguan hematopoeisis
1. Gangguan pada sel induk hematopoeisis
(SIH): keganasan, disfungsi/ defisiensi SIH
(an.aplastik)
2. Gangguan Organ tempat hematopoisis:
semua kerusakan sutul (fibrosis, infeksi
metastase)
3. Gangguan pada bahan yang diperlukan:
(faktor nutrisi, gangguan Hormon, bahan
bahan beracun).
Eritropoesis
 Eritropoeisis
 Eritropoeisis:
Pembentukan/produksi eritrosit (red blood cell
production)
 Hematopoetic stem-cell berdifrensiasi menjadi
proerythroblast
 Proerythroblasts  early erythroblasts
 Fase Perkembangan selanjutnya:
1. Ribosome synthesis
2. Hemoglobin accumulation
3. Ejection of the nucleus and formation of
reticulocytes
 Retikulosit  eritrosit matur
 Stem cell Committed Developmental pathway
cell Phase 1 Phase 2 Phase 3
Ribosome Hemoglobin Ejection of
synthesis accumulation nucleus

Proerythro- Early Late Reticulo- Erythro-

Hemocytoblast blast erythroblast erythroblast Normoblast cyte cyte

Figure 17.5
 Eritropoisis
Membutuhkan:
 Nutrisi :
Mineral ( Fe, mangan, cobalt )
Vitamin ( B12, C, B6,
B1,asam folat, dll)
Asam amino

 Faktor perangsang :
Eritropoitin, tiroksin, androgen

 Keutuhan jaringan sumsum tulang

(microenvironment )
Tiroksin:
meningkatkan kebutuhan
jaringan terhadap oksigen

Androgen :
merangsang eritropoitin
meningkatkan sensitivitas stem cell
terhadap eritropoitin.
mempengaruhi langsung eritropoisis
 Proerythroblast

 No hemoglobin

 Nucleus 12 um

 Contain nucleoli
 Basophil erythroblast

 Early normoblast
 Nucleoli disappear
 Show mitosis
 Cytoplasm deep blue
 Increase in RNA
 Hemoglobin starts
appearing – Little Hb
 Polychromatophil erythroblast

 Late normoblast

 Nucleus smaller

 Coarse Chromatin

 Hemoglobin increase

 Eosinophil Stain

 RNA – Basophil stain

 Orthochromatic Erythroblast
 Normoblast

 Nucleus smaller

 Pyknosis

 Nuclear lysis and

 Nuclear extrusion
 Reticulocyte

 Reticulum
 Remnant of ER

 Synthesize Hb
 Few Mitochondria
 Young RBCs (34% Hb)
 1 % of Red Cells
GRANULOPOESIS
 Contoh GRANULOPOESIS

GRANULOPOEISIS
(Line: neutrofil)
Mieloblas segmen netrofil
 Fungsi utama netrofil:
 Pertahanan tubuh migrasi ke tempat
infeksi.
 Pengenalan & pengolahan antigen asing
 Fagositosis
 Distribusi netrofil setelah masuk sirkulasi darah

Sutul Sirkulasi darah Jaringan

MGP

CGP T1/2 = 6,3 -7,6 jam

MGP

CGP = Circulating granulocyte pool

MGP = Marginated granulocyte pool
TGP = Total blood granulocyte pool = CGP + MGP
 Perubahan pola distribusi Netrofil :
 Olah-raga
 Epinefrin → me↑ CGP sampai 50% ,
 Hipoksia me↓ MGP, tapi TGP
 Stres tetap →
pseudonetrofilia

 Endotoksin mobilisasi MGP ke CGP,

Kortikosteroid mobilisasi dari sutul ke
CGP → TGP ↑
Faktor yg mempengaruhi mobilisasi netrofil
dari sutul ke sirkulasi:

 Bakteri / organisme
 Endotoksin → merusak dinding sinusoid .
 Besarnya pori-pori dinding sinusoid .
 Tingkat maturasi sel . Netrofil batang / segmen dapat
lewat pori2 dgn Ø 1 μm ; promielosit dapat lewat
pori2 dgn Ø 8 μm .
 Nama monosit di jaringan

 Di hati -------- sel Kupfer

 Di limpa -------- sel retikulum
 Di tulang -------- osteoclast
 Di jaringan ikat -------- histiosit
 Di sutul -------- makrofag
 Di otak -------- neurogIia
LIMFOPOESIS
 Limfopoisis

 Di organ primer (sutul, timus) tak perlu rangsangan

 Di organ sekunder (kelenjar getah bening, limpa,
perlu rangsangan antigen).

Limfosit T Limfosit
B
 Di sirkulasi darah  15-20%
 Umur lebih 
 Resirkulasi + +
 Rangsangan antigen atipis blast
transform
(sel plasma)

 Fungsi imunitas seluler humoral

Pemeriksaan SUMSUM TULANG
 Pemeriksaan/Aspirasi sumsum tulang

 Digunakan untuk menentukan

komposisi, selularitas dan maturasi
sel-sel hemopoietik di sumsum
tulang.
 Harus dilakukan dengan teknik
aseptik
 LOKASI
 Dewasa:
a. Spina iliaca posterior superior
b. Spina iliaca anterior superior
c. Sternum
d. Prosesus spinosus vertebra lumbalis
 Anak:
a. spina iliaca posterior superior
b. spina iliaca anterior superior
c. Tidak boleh di sternum
d. anak dibawah usia 1 tahun aspirasi dilakukan
pada os tibia
 13 12 Anemia hipokrom 11
Follow up terapi Anemia kronik tak mikrositik
lekemia tahu sebabnya Thalassemia (-)

1 Anak-anak 10
Hb N
Lekosit N Hb 
Trombosit  Exopthalmus (+)

2 9
Hb N
Lekosit 
Indikasi Hb ,
Total protein 
Trombosit  BMA Rasio Album/Glob
terbalik
Hb  3
Lekosit  8
Fraktura patologis
Trombosit 
Osteolitik (+)
(Pansitopenia)
4 7
Hb  Hb  5 6 Hb N
Lekosit  Hb 
Lekosit  Normoblas (++)
Trombosit  Lekosit N
(Netropenia) Bone pain (+)
Trombosit 
Trombosit N
 Indikasi BMA
1.Diagnosis : penyakit yang belum diketahui
penyebabnya
* anemia, leukopenia, trombositopenia,
pansitopenia
* limfadenopati, spenomegali
* demam yang tidak diketahui sebabnya
* penurunan berat badan terus menerus
* reaksi leukomoid
* lesi osteolitik
Diagnosis penyakit-penyakit yang dicurigai
leukemia akut, anemia megaloblastik,
hipersplenisme
 Lanjutan…..Indikasi BMA

2. Mengetahui penyebaran penyakit:

* penyakit infeksi : TBC, infeksi jamur,
sarkoidosis, mononukleus infeksiosa
* keganasan : sarkoma, limfoma,
neuroblastoma
3. Monitoring hasil pengobatan : anemia

aplastik, leukemia akut, anemia

megaloblastik
4. Persiapan pengobatan dengan
 Persiapan BMA
A. Persiapan penderita
- penjelasan tentang prosedur pelaksaan
dan informed consent
- obat penenang kalau perlu
B. Persiapan alat dan bahan
- obat-obatan : betadin, alkohol 70%,
lidokain
- sarung tangan steril, duk steril
- spuit disposible
- kapas, kasa, plester,bengkok
- skalpel, jarum aspirasi sumsum tulang
- kaca obyek
- EDTA
PERALATAN BMA
Normal marrow
Entire marrow replaced by blast
 Pelaksanaan aspirasi
1. Penentuan lokasi
a. sternum: setinggi ICS II-III lokasi
dekat permukaan tulang tipis,
terdapat berbagai jenis sel, sedikit
lemak dan trabekula, resiko
menembus pembuluh darah besar
b. Spina Iliaka Posterior Superior
- rongga sumsum tulang luas
- tulang relatif tipis
- struktur anatomi vital (-)
- pasien tidak melihat proses aspirasi
- dapat langsung biopsi bila terjadi
dry tap
 c.Spina Iliaka Anterior Superior (SIAS)
 Tulang lebih keras
 Cocok untuk pasien obesitas

d. Tibia
 lokasi pilihan untuk bayi dan anak
anak kurang < 2 tahun
 di bagian proksimal, 1cm dibawah
tuberositas tibia ke arah medial,
untuk menghindari trauma epifisis
 Pelaporan hasil
 Laporan mengenai pungsi :
tempatnya, tebal dan kerasnya
tulang, apakah sumsum mudah
dihisap
 Kepadatan sel, jumlah lemak dan
banyaknya megakariosit
 Tiap jenis sel yang dipelajari :
disebutkan distribusi stadia
pematangan, kelainan morfologi, dan
perbandingan dengan sel sel yang
lain, terutama M:E ratio
 Untuk pemeriksaan hemosiderin,
hasilnya disebutkan dalam bentuk
semikuantitatif (0 atau negatif –
positif 6).
 Buat ikhtisar semua kelainan dan
diberi tafsiran hasil dengan
mempertimbangkan data-data klinik
dan pendapat-pendapat dari
pemeriksaan darah tepi
 Contoh: Hasil Pemeriksaan BMA
 Nama Pasien : An RS
 Umur : 11 tahun
 Tanggal : xxxxxx
 Alamat : xxxxxxx
 Keterangan Klinis : Pansitopenia
 Lokasi : SIPS Kanan
 Konsistensi : Normal
 Selularitas : Hiperseluler
 ME Ratio :2:1
 Sistem Eritropoisis :Aktivitas menurun ,
proporsi 5 % ( Normal : 15 – 36,2%)
 Lanjutan……
 Sistem Granulopoisis: Aktivitas sangat menurun,
proporsi sel seri granulositik 10% (Normal 33,6
– 73,6%)
 Sistem Trombopoisis: Aktivitas sangat menurun,
sulit ditemukan megakariosit
 Sistem Limfopoisis: Aktivitas sangat meningkat,
proporsi seri limfositik 85% (N 8,6 – 23,8%),
dan proporsi Limfoblast 75,6% dengan bentuk
dan ukuran relatif homogen, anak inti 0 - 1.
 Sel lain : Tidak didapatkan sel non hematopoitik
 Kesimpulan: Gambaran sumsum tulang sesuai
dengan Acute Lymphoblastic Leukemia L-1 (ALL
– L1)
Contoh BMA lain: kasus AML

 Rangkuman
 Hematopoisis:
Pembentukan, perkembangan, dan proses
pegkhususan/spesialisasi sel darah cara
fungsional.
 Fase hematopoesis: mesoblastik, hepatik
dan medularis
 Organ tempat hematopoesis: Hati, Limpa,
lymphnodus, Timus dan Sumsum tulang
 Sumsum tulang: tempat utama
hematopoeisis mulai dari lahir sampai
seumur hidup
 Rangkuman
 Pada keadaan tertentu, produksi sel
darah bisa terjadi luar sumsum tulang
(sutul), disebut hematopoeisis
ekstramedular
 Lingkungan mikro pada sutul penting
untuk proliferasi dan difrensiasi
stemsel
 Sel matur, karakteristik umum:
penurunan ukuran sel dan inti sel,
hilangnya nukleoli, kondensasi
kromatin inti, pengurangan basofilia
di sitoplasma.
 Rangkuman
Aspirasi Sutul:
 Membantu menegakkan dx penyakit yang
belum diketahui penyebabnya
 Mengetahui penyebaran penyakit
 Monitoring hasil pengobatan
 Persiapan pengobatan sitostatika/radiasi
Lokasi pengambilan:
 SIPS (Spina iliaca posterior superior)
a. SIAS (Spina iliaca anterior superior)
b. Sternum (hanya pada orang dewasa)
c. Prosesus spinosus vertebra lumbalis