Farmakoterapi Gagal jantung

Arief Santoso., S.Farm., Apt.

 Pendahuluan
Gagal Jantung

Fungsi jantung terganggu

Kebutuhan metabolisme sel tidak terpenuhi

Prognosa jelek
 Pendahuluan
• Gagal jantung
– Perfusi jaringan <<<<  Akibat dari kegagalan
pengisian dan atau pengosongan LV
– Gejala yg dialami px GJ terjadi akibat :
• Perfusi tak adekuat
• Bendungan vena
• Gangguan keseimbangan air dan elektrolit
Epidemiologi
• Populasi umum  0,3 – 2 %
• Usia > 65 tahun  3 – 5 %
• Usia > 75 tahun  8 – 16 %
• Rawat inap  5%
• 10% pasien GJ disertai AF  ↑ resiko
tromboemboli
Epidemiologi
• Median survival  ± 5 tahun
• Annual mortality rate  10%
• Penyebab kematian :
– Progressive pump failure
– Sudden cardiac death
– Recurrent MCI
Klasifikasi menurut NYHA
• I  tanpa gejala pd aktivitas fisik biasa (berjalan,
naik tangga)
• II  keterbatasan ringan + sesak dada pada
aktivitas sedang (jalan mendaki, naik tangga)
• III  timbul sesak pd aktivitas ringan (tak mampu
jalan di sekitar rumah)
• IV  timbul sesak saat istirahat
Etiologi
• PJK
• Hipertensi
• Stenosis aorta
• Kardiomiopati
• Gangguan katup jantung
• Hipertiroidisme
• Anemia berat
P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I
P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I
P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I
Patofisiologi
• Dalam keadaan normal
– CO istirahat  5 liter / menit
– HR rata-rata  70x/menit
– Stroke volume  70 ml
– Kapasitas total LV  130 ml
– Residual volume  60 ml
– EF = 70/130  > 50%
Patofisiologi
• Pada keadaan LVSD  EF < 45%
• Gejala klinis muncul ketika EF < 35%
• Jika EF < 10%  resiko trombus di LV ↑  perlu
antikoagulan
• LVSD dapat terjadi akibat :
– Gangguan kontraksi saat sistolik
– Gangguan relaksasi saat diastolik
– Keduanya
Patofisiologi
• Disfungsi sistolik
– Terjadi akibat gangguan kontraktilitas LV
– Ditandai oleh rendahnya EF dan dilatasi jantung
– Pengisian LV normal memerlukan ekspansi LV
secara aktif saat diastolik
Patofisiologi
• Disfungsi diastolik
– Mengakibatkan terjadinya gangguan pengisian
LV
– Terjadi akibat gangguan relaksasi saat diastolik
dan pe↓ compliance LV saat diastolik
– Pengisian LV saat diastolik ditentukan oleh
venous return
 Patofisiologi
• Preload
– Tekanan dinding LV saat akhir diastolik  = volume
darah yg tersedia untuk dipompakan menuju aorta
• Gangguan diastolik yg terus menerus dpt
menyebabkan
– Disease progression
– LV remodelling  perubahan struktural  disfungsi
sistolik
Patofisiologi
• Afterload
– Sistolik  tekanan dinding LV ditentukan o/
resistensi vaskular sistemik (SPR)
– SPR ditentukan oleh :
• Tahanan di katup jantung saat darah dipompa
• Tahanan pd pembuluh nadi sistemik
– Afterload meningkat pd keadaan :
• Hipertensi
• Penyempitan katup aorta
Patofisiologi
• Afterload
– Jika Afterload meningkat
• Tahanan yg harus dilawan o/ LV saat memompa
darah ke aorta meningkat
• Residual volume ↑
• LV overfills
• Preload ↑
• Tekanan pd dinding ventrikel ↑
Patofisiologi
• Pada jantung normal
– Terdapat mekanisme kompensasi berupa peningkatan
elastic recoil apabila otot miokardium mengalami
stretching
• Pada keadaan GJ
– Kemampuan elastic recoil pd sel miokardium yg
mengalami stretching berkurang  jantung berdilatasi
u/ mengakomodir meningkatnya ventricular load
– Dilatasi yg terus menerus  elastic recoil semakin
berkurang dan menghilang
Patofisiologi
• Kegagalan jantung u/ mengatasi peningkatan
ventricular load
– Bendungan vena pulmonal
– Bendungan vena sistemik
• Peningkatan tekanan pd jantung yg gagal 
meningkatkan kebutuhan O2 sel miokard  me↑
resiko iskemi dan aritmia
Patofisiologi
• Refleks sistem syaraf otonom simpatis
– Terjadi akibat hipoperfusi jaringan
– Miokard melepaskan katekolamin
• Inotropik dan kronotropik +
• Upaya tubuh u/ me↑ CO
• Timbul respons takikardi
• Darah dialihkan dari kulit dan GIT ke daerah yg >
vital
• SPR ↑
• Tekanan afterload ↑
Patofisiologi
• Penurunan perfusi ginjal  sel-sel
juxtaglomerular me↑ sekresi renin
– Angiotensin I & II  vasokontriksi
– Aldosteron me↑  retensi air dan garam 
volume darah me↑  venous return me↑ 
preload me↑
– Pelepasan ADH dari hipofisis posterior ikut me+
volume darah  preload me↑
Patofisiologi
• Volume darah yg meningkat
– Myosit jantung mengeluarkan ANP
– ANP  vasodilator alamiah  berfungsi menolong
jantung yg gagal (akan tetapi tidak optimal)
Patofisiologi
• Gagal jantung sebenarnya merupakan mekanisme
kompensasi u/ mempertahankan sirkulasi, namun
bersifat counter productive
• Gagal jantung yg berkepanjangan :
– Di tingkat sel akan terjadi perub biokimiawi dan
histologik
– Akan terjadi remodelling jantung
– Memperburuk performance jantung
Manifestasi Klinik
• Lelah, lesu, lemah
• Dyspnoe d’effort
• Orthopnoe
• Paroxismal nocturnal dyspnoe
• Pucat
• Tangan dingin dan berkeringat
• Confusion
• Hepatomegali
• Edema  paru, tungkai, abdomen
Manifestasi klinik
• Acute cardiac failure
– Gejala akibat bendungan paru me↑
– Mengancam nyawa
– Sputum merah muda
– Sesak hebat
Diagnosis
• Riwayat penyakit
• Pemeriksaan fisik
• BJ III dan IV, gallop
• Ronki basah pada paru-paru
• ECG
• Thorax photo
• Echocardiography
• AGD, DPL, ureum – creatinine, elektrolit
Tatalaksana Terapi
• Tujuan
– Menghilangkan / mengurangi gejala
– Memperlambat progres penyakit
– Menurunkan frekuensi rawat inap
– Menurunkan mortalitas
– Memperbaiki kualitas hidup
 Terapi non-obat
• Batasi asupan garam dan air
• Batasi makanan tinggi lemak
• Turunkan BB
• Aktivitas fisik ringan
• Posisi setengah duduk saat tidur
• Transplantasi jantung

Sesuaikan dengan derajat gagal jantung

Terapi obat
• Gangguan faal diastolik
– Diuretik
• Gangguan faal sistolik
– ACEI
– Beta blockers
– ARB/AIIRA
– Kombinasi hidralazin dan nitrat
– Digoksin
Terapi obat
• Diuretik
– Menghambat reabsorpsi garam dan air di tubulus
ginjal
– Meningkatkan ekskresi garam dan air
– Mengurangi bendungan
– Pilihan …???
Terapi obat
• ACEI
– Pilihan 1st u/ semua derajat GJ (LVSD)
– Menurunkan afterload
• Menghambat sintesis angiotensin II
– Menurunkan preload
• Aldosteron ↓  retensi air dan Na ↓
– Memperbaiki CO
• Perfusi ginjal membaik
• Edema berkurang
Terapi obat
• ACEI
– Harus diberikan dg hati-hati diberikan pd pasien
dg gangguan fungsi ginjal
• Gangguan sistem RAA  gangguan faal
ginjal
– KI pd stenosis arteri renalis bilateral  RAA
harus mempertahankan perfusi ginjal
– KI pd stenosis aorta karena dapat menurunkan
filling pressure
Pilihan obat
• ACEI
– Efek samping batuk kering (10%)
– Fosinopril ..????
Pilihan obat
• AIIRA/ARB
– Jika batuk karena ACEI tdk dpt ditolerir
– 25-50 mg losartan
– Tetap hanya diberikan jika pasien tdk bisa
mentolerir efek samping ACEI
 Pilihan obat
• Beta blockers
– Bekerja menekan aktivitas neurohormonal simpatis yg
berlebihan
– Meminimalkan perubahan struktur fisiologik otot LV
pd GJ
– Pilihan obat : bisoprolol dan carvedilol
Pilihan obat
• Digoksin
– Inotropik positif
• Menghambat ekstrusi Ca keluar sel
• Meningkatkan Na-Ca-channel exchange
• Kontraktikitas miokard meningkat
– Ajuvan bersama ACEI dan diuretik 
memperbaiki morbiditas
– Menekan konduksi atrio-ventrikular
– Menekan aktivitas syaraf simpatis
– Efek samping…????
 Pilihan obat
• Nitrat / hidralazin
– Nitrat  efek venodilatasi  ↓ bendungan paru
– Hidralazin  efek arterialdilatasi  ↓ afterload 
sebaiknya kombinasi
– CO meningkat  mortalitas ↓
– Efek thd mortalitas tdk sebaik ACEI
– Diberikan hanya jika ada KI thd ACEI
Pilihan obat
• Nitrat
– Mek  berinteraksi dg ggs sulfhidril di jaringan
pembuluh darah  NO dilepaskan 
mengaktifkan guaylate cyclase di otot polos
pembuluh darah  vasodilatasi
– Lama kelamaan  kehabisan ggs sulfhidril  tjd
toleransi
• Perlu dosis in-equivalen
• Perlu ada periode bebas nitrat
– Pilihan obat : ISDN, ISMO
Pilihan obat
• Obat – obat inotropik positif lain
– Dopamin
– Dobutamin
Pilihan obat
• Dopamin
– Dosis rendah (0- 2 mcg)
• Efek dominan pd reseptor dopamin di ginjal
• Memperbaiki urine output
– Dosis intermediate (3 – 5 mcg)
• Dominan di reseptor β1  efek inotropik
– Dosis tinggi (10 mcg)
• Efek ke alfa adrenoseptor  takikardi
Pilihan obat
• Dobutamin
– Inotropik positif
– Vasodilatasi
• Pemakaian jangka panjang dopa/dobu
– Toleransi  terutama jika ada iskemia
– Resiko aritmia
Monitoring
• Kondisi klinis terkait kapasitas fungsional
jantung perkembangan penyakit
• Kondisi elektrolit 
– mewaspadai ADR pd penggunaan digoksin
– Mewaspadai efek samping penggunaan kombinasi
ACEI dan diuretik hemat K
• Balance cairan  berat badan
Pertanyaan
• Mengapa pd HF dpt timbul udem ….???
• Apakah obat sudah rasional …???
• Mengapa di+ spironolakton …???
• Bagaimana dg penggunaan beta bloker …???
• Obat-obat u/ penyakit penyerta …???
• Metformin vs gagal jantung …???
• Digoksin …???
Drug related problems
• Indikasi tanpa obat
• Obat tanpa indikasi
• Pilihan obat kurang tepat
• Dosis berlebih
• Dosis kurang
• Interaksi obat
• ADR
• Gagal mendapatkan obat
 β-Blockers
• For many years, pharmacological approaches to the
treatment of HF involved the use of drugs that
would further stimulate sympathetic responses.
• These approaches reflected the viewpoint that the
fundamental abnormality in CHF is the reduction of
SV/CO that occurs as a consequence of myocardial
dysfunction
• Under this model β-adrenergic receptor
antagonists was judged to be contraindicated 
there was widespread use of drugs that further
stimulate cardiac sympathetic pathways
β-Blockers
• Paradoxically, many of these sympathomimetics
increased mortality in CHF patients, while an
unexpected mortality benefit was seen with the
administration of beta adrenergic blocking drugs.
 β-Blockers
• β-Blockers have been studied extensively, with
data on more than 10,000 participants of placebo-
controlled trials
• Carvedilol, metoprolol controlled
release/extended release (CR/XL), and bisoprolol
are the best studied of the β-blockers in heart
failure
• Each has been studied in large populations, with a
primary study end point of mortality and each has
been shown to reduce mortality significantly
compared with placebo
β-Blockers
• Following publication of some trials, the value of
β-blockers in class II and III heart failure patients
was clear, and they became standard therapy in
these patients
• However, there remained questions about their
value or safety in patients with class IV heart
failure
 β-Blockers
• Following several weeks to months of therapy, β-
blockers have been documented consistently to
increase EFs by 5 to 10 units (e.g., from an EF of
20% to 25% or 30%), to decrease ventricular
mass, to improve the sphericity of the ventricle,
and to reduce systolic and diastolic volumes
(LVESV and LVEDV)
• These effects are often collectively called reverse
remodeling, referring to the fact that they return
the heart toward more normal size, shape, and
function.
β-Blockers
• While the effects of β-blockers on survival
prolongation and LV reverse remodeling could be
argued to be greater than those of any other drugs
used in heart failure, this is not the case for their
symptomatic benefits
• Many, but not all studies, have shown
improvements in the NYHA functional class,
patient symptom scores or quality-of-life
assessments, and exercise performance, as
assessed by the 6-minute walk test