YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

Snakebites
TRNG -40/A/1/2012

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 PENDAHULUAN
Ular adalah reptil yang tak
berkaki dan bertubuh panjang.
Ular memiliki sisik seperti kadal
dan sama-sama digolongkan ke
dalam reptil bersisik (Squamata).
Perbedaannya adalah kadal pada
umumnya berkaki, memiliki
lubang telinga, dan kelopak mata
yang dapat dibuka tutup

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Ular adalah hewan yang
mengagumkan, sukses
berkembang hidup di darat,
laut, hutan, padang rumput,
danau, maupun di padang
pasir. Kecuali reputasi buruk
mereka, sebenarnya ular
hampir selalu lebih takut
pada manusia daripada
manusia pada ular.

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Semua ular merupakan
karnivora. Mereka
menangkap serangga,
burung, mamalia kecil,
dan reptil lain, kadang
termasuk ular lain. Hanya
sekitar 400 dari 3000 ular
di seluruh dunia yang
menyuntikan bisa.

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 KEBIASAAN DAN
REPRODUKSI ULAR
Banyak ular, seperti sanca dan ular tikus,
menangkap mangsa dengan melilitnya.
Saat melilit, ular melemaskan mangsanya
dengan melilit erat di bagian leher
mangsa, mencegah mangsa bernafas
atau langsung menyebabkan cardiac
arrest.

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 ULAR BERBISA
1. Ular-ular berbisa (memiliki racun, venom)
2. Membunuh mangsa dengan bisanya, yang
dapat melumpuhkan sistem saraf
pernapasan dan jantung (neurotoksin),
3. Dapat merusak peredaran darah
(haemotoksin), dalam beberapa menit saja.
4. Bisa yang disuntikkan melalui gigitan ular
itu biasanya sekaligus mengandung enzim
pencerna, yang memudahkan pencernaan
makanan itu apabila telah ditelan

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE
 Ular adalah hewan berdarah dingin. Oleh
karena itu, mereka tidak dapat
meningkatkan suhu tubuh mereka dan
tidak dapat tetap aktif saat cuaca dingin.
Ular paling aktif pada suhu 25-32°C.
Untuk menghangatkan tubuh dan juga
untuk membantu kelancaran
pencernaan, ular kerap kali perlu
berjemur (basking) di bawah sinar
matahari

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Ular ada yang berbisa, namun
lebih banyak yang tidak. Tidak
perlu terlalu kuatir bila bertemu
ular. Gigitan ular berbahaya bila
ularnya tergolong jenis berbisa.
Dari ratusan jenis ular yang
diketahui, hanya sedikit sekali
yang berbisa. Dari antara yang
berbisa, kebanyakan bisanya
tidak cukup berbahaya bagi
manusia..

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Lagipula, umumnya ular
pergi menghindar bila
bertemu manusia. Beberapa
ular, dengan pengecualian
khusus pada king kobra
(Ophiophagus hannah) atau
mamba hitam (Dendroaspis
polylepis), berlaku agresif
terhadap manusia tanpa
provokasi
YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE
 Terdapat dua famili utama ular berbisa
yang berbahaya bagi manusia.
Pertama, famili Elapidae, termasuk di
dalamnya kobra (Naja spp.) di Asia dan
Afrika; Mamba (Dendroaspis) di Afrika;
Krait (Bungarus) di Asia; Ular Koral
(Micrurus) di Amerika; dan Elapid
Australia, yang meliputi coastal taipan
(Oxyuranusscutellatus), tiger snake
(Notechis), king brown snake
(Pseudechisaustralis), dan death adder
(Acanthophis).

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Kedua, famili Viperidae,
termasuk rattlesnake atau ular
derik (Crotalus) (Western
diamondback rattlesnake dan
timber rattlesnake), dan lance-
headed viper (Bothrops) di
Amerika; the saw-scaled viper
(Echis) di Asia dan Afrika; the
Russell’s viper (Daboia russellii)
di Asia; dan the puff adder (Bitis
arietans) dan Gaboon viper (Bitis
gabonica) di Afrika

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Di Indonesia, ular-ular
primitif, seperti ular
kawat
Rhamphotyphlops /
braminus, ular karung
(Acrochordus
javanicus), ular kepala
dua (Cylindrophis
ruffus), dan ular sanca
(Phyton spp.), tidak
berbisa

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Ular-ular yang berbisa kuat di
Indonesia biasanya termasuk ke
dalam salah satu suku ular berikut:
1. Elapidae (ular sendok (kobra)
2. Ular belang/weling
3. Ular cabai

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

1. Hydrophiidae (ular-
ular laut),

2. Viperidae (ular
tanah, ular bangkai
laut, ular
bandotan).

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Beberapa jenis ular di Indonesia, sebagai
contoh:
1. ular kawat (Rhamphotyphlops braminus)
2. ular kepala-dua (Cylindrophis ruffus)
3. suku Pythonidae
o ular sanca kembang (Python reticulatus)
o ular peraca (P. curtus)
o ular sanca hijau. Nama Latin awal adalah
ular karung (Acrochordus javanicus)
4. ular pelangi (Xenopeltis unicolor)

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 suku Colubridae

1. ular bandotan puspo

(Vipera russelli)
2. Ular tanah
(Calloselasma
rhodostoma)
3. ular bangkai laut
(Trimeresurus
albolabris)
YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE
 • suku Elapidae
o ular cabai (Maticora intestinalis)
o ular weling (Bungarus candidus)
o ular sendok / kobra (Naja spp.)
o ular king-cobra (Ophiophagus hannah)
• suku Viperidae
o ular bandotan puspo (Vipera russelli)
o ular tanah (Calloselasma rhodostoma)
o ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris)

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 • Bisa ular sendok merupakan salah satu yang
terkuat dari jenisnya, dan mampu membunuh
manusia. Ular sendok melumpuhkan
mangsanya dengan menggigit dan
menyuntikkan bisa neurotoxin pada hewan
tangkapannya (biasanya binatang mengerat
atau burung kecil) melalui taringnya.

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Bisa tersebut kemudian
melumpuhkan syaraf-syaraf
dan otot-otot si korban
(mangsa) dalam waktu yang
hanya beberapa menit saja.
Selain itu, ular sendok dapat
melumpuhkan korbannya
dengan menyemprotkan
bisa ke matanya; namun
tidak semua kobra dapat
melakukan hal ini

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Kobra hanya menyerang
manusia bila diserang terlebih
dahulu atau merasa terancam.
Selain itu, kadang mereka juga
hanya menggigit tanpa
menyuntikkan bisa (gigitan
‘kosong’ atau gigitan ‘kering’).
Maka tidak semua gigitan kobra
pada manusia berakhir dengan
kematian, bahkan cukup banyak
persentase gigitan yang tidak
menimbulkan gejala keracunan
pada manusia.
YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE
 • EPIDEMIOLOGI GIGITAN ULAR
Diperkirakan sekitar 5 juta kasus gigitan
ular terjadi di seluruh dunia setiap
tahunnya, menyebabkan sekitar 125.000
kematian. Gigitan ular lebih umum terjadi
di wilayah tropis dan di daerah dimana
pekerjaan utamanya adalah agrikultural. Di
daerah-daerah ini, sejumlah besar orang
hidup berdampingan bersama sejumlah
besar ular. Orang-orang yang digigit oleh
ular dikarenakan memegang atau bahkan
menyerang ular merupakan penyebab yang
signifikan

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 PATOFISIOLOGI GIGITAN ULAR

Bisa ular diproduksi dan disimpan pada sepasang

kelenjar di bawah mata. Bisa ular dikeluarkan dari
lubang pada gigi-gigi taring yang terdapat di rahang
atas. Gigi taring ular dapat tumbuh hingga 20 mm
pada rattlesnake (ular derik) yang besar. Dosis bisa
setiap gigitan tergantung pada waktu yang berlalu
sejak gigitan terakhir, derajat ancaman yang
dirasakan ular, dan ukuran mangsa. Lubang hidung
ular merespon panas yang dikeluarkan mangsa, yang
memungkinkan ular untuk mengubah-ubah jumlah
bisa yang akan dikeluarkan

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE
 • Semua metode injeksi venom ke dalam korban
(envenomasi) adalah untuk mengimobilisasi secara
cepat dan mulai mencernanya. Sebagian besar bisa
terdiri dari air. Protein enzimatik pada bisa
menginformasikan kekuatan destruktifnya. Bisa ular
terdiri dari bermacam polipeptida yaitu fosfolipase A,
hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin
esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase,
DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan
lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan
hemolisis, atau pelepasan histamin sehingga timbul
reaksi anafilaksis

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE
 Protease, kolagenase, dan arginin ester hydrolase telah
diidentifikasi pada bisa ular viper.Detail spesifik
diketahui beberapa enzim seperti berikut ini:
1. Hyaluronidase memungkinkan bisa dapat cepat
menyebar melalui jaringan subkutan
2. Phospholipase A2 memainkan peranan penting pada
hemolisis sekunder dari efek esterolitik pada membran
eritrosit dan menyebabkan nekrosis otot
3. Enzim trombogenik menyebabkan terbentuknya
bekuan fibrin yang lemah, dimana, pada waktunya
mengaktivasi plasmin dan menyebabkan koagulopati
konsumtif dan konsekuensi hemoragiknya.

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 • Konsentrasi enzim bervariasi di antara spesies,
karena itu menyebabkan perbedaan
envenomasi. Gigitan copperhead secara
umum terbatas pada destruksi jaringan lokal.
Rattlesnake dapat menyisakan luka yang hebat
dan menyebabkan toksisitas sistemik. Ular
koral mungkin meninggalkan luka kecil yang
kemudian dapat muncul kegagalan bernafas
dengan tipe blokade neuromuscular sistemik.

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 • Efek lokal dari bisa berfungsi sebagai
pengingat akan potensi kerusakan
sistemik dari fungsi system organ.
Salah satu efek adalah perdarahan;
koagulopati bukanlah hal yang aneh
pada envenomasi yang hebat. Efek
lain, edema lokal, meningkatkan
kebocoran kapiler dan cairan
interstisial di paru

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 • Mekanisme pulmonal dapat terpengaruh
secara signifikan. Efek terakhir, kematian sel
lokal, meningkatkan konsentrasi asam laktat
sekunder terhadap perubahan status volume
dan membutuhkan peningkatan ventilasi per
menit. Efek-efek blokade neuromuskuler
berakibat pada lemahnya ekskursi
diafragmatik. Gagal jantung merupakan akibat
dari hipotensi dan asidosis. Myonekrosis
meningkatkan kejadian kerusakan adrenal
myoglobinuria

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Bisa ular merupakan kombinasi berbagai substansi
dengan efek yang bervariasi. Dalam istilah sederhana,
protein-protein ini dapat dibagi menjadi 4 kategori :

1. Cytotoxin menyebabkan kerusakan jaringan lokal.

2. Hemotoxin, bisa yang menghancurkan eritrosit, atau
mempengaruhi kemampuan darah untuk berkoagulasi,
menyebabkan perdarahan internal.
3. Neurotoxin menyerang sistem syaraf, menyebabkan
paralisis transmisi saraf ke otot dan pada kasus terburuk
paralisis melibatkan otot-otot menelan dan pernafasan.
4. Cardiotoxin berefek buruk langsung pada jantung dan
mengarah pada kegagalan sirkulasi dan syok.

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 • Racun yang merusak jaringan
menyebabkan nekrosis jaringan
yang luas dan hemolisis. Gejala dan
tanda yang menonjol berupa nyeri
yang hebat yang tidak sebanding
dengan besar luka, udem, eritema,
petekie, ekimosis, bula, dan tenda
nekrosis jaringan. Dapat terjadi
perdarahan di peritoneum atau
pericardium, udem paru, dan syok
berat karena efek racun langsung
pada otot jantung.
YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE
 • Ular berbisa yang terkenal di
Indonesia adalah ular kobra
dan ular welang yang bisanya
bersifat neurotoksik. Gejala
dan tanda yang timbul akibat
bisa jenis ini adalah rasa
kesemutan, lemas, mual,
salivasi, dan muntah. Pada
pemeriksaan ditemukan
ptosis, refleks abnormal, dan
sesak nafas sampai akhirnya
terjadi henti nafas akibat
kelumpuhan otot pernafasan

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 • DIAGNOSA KLINIK.
Anamnesa biasanya didapat langsung
dari pasien. Kebanyakan kasus berasal
dari percobaan memegang ular, jadi
jenis ular biasanya diketahui.
Pengetahuan tentang fauna lokal juga
penting untuk diagnosa banding. Waktu
yang berlalu sejak menggigit adalah
suatu komponen yang diperlukan dalam
anamnesa. Ini memberikan penilaian
menyangkut efek yang sementara dari
gigitan untuk menentukan apakah
proses bersifat lokal atau jika tanda-
tanda sistemik sudah berkembang

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 • Tanda dan Gejala Gigitan Ular :
Tanda umum ular berbisa
adalah kepalanya berbentuk
segitiga. Tanda lain adalah dari
penampakan langsung
misalnya corak kulitnya. Dari
bekas gigitan dapat dillihat dua
lubang yang jelas akibat dua
gigi taring rahang atas bila
ularnya berbisa, dan deretan
bekas gigi-gigi kecil berbentuk
U bila ularnya tak berbisa
YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE
 • Digigit oleh ular berbisa
menghasilkan efek yang
bervariasi, dari luka gigitan
yang sederhana sampai
sakit yang mengancam
nyawa dan kematian. Hasil
temuan pada korban
gigitan ular dapat
menyesatkan. Seorang
korban dapat tidak
menunjukkan gejala inisial,
dan kemudian tiba-tiba
menjadi sesak nafas dan
menjadi syok.
YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE
 • Gejala dan tanda gigitan ular
berbisa dapat dibagi ke dalam
beberapa kategori mayor
Efek lokal : digigit oleh beberapa
ular viper atau beberapa kobra
(Naja spp) menimbulkan rasa
sakit dan perlunakan di daerah
gigitan. Luka dapat membengkak
hebat dan dapat berdarah dan
melepuh. Beberapa bisa ular
kobra juga dapat mematikan
jaringan sekitar sisi gigitan luka.

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 • Bisa ular kobra dan mamba dapat
beraksi terutama secara cepat
menghentikan otot-otot
pernafasan, berakibat kematian
sebelum mendapat perawatan.
Awalnya, korban dapat menderita
masalah visual, kesulitan bicara
dan bernafas, dan kesemutan.

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 • Kematian otot : bisa dari Russell’s viper
(Daboia russelli), ular laut, dan beberapa
elapid Australia dapat secara langsung
menyebabkan kematian otot di beberapa area
tubuh. Debris dari sel otot yang mati dapat
menyumbat ginjal, yang mencoba menyaring
protein. Hal ini dapat menyebabkan gagal
ginjal.
• Mata : semburan bisa ular kobra dan ringhal
dapat secara tepat mengenai mata korban,
menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan
kebutaan sementara pada mata.
DIAGNOSA BANDING

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Gambaran Klinis
1. Anamnesis adanya gigitan ular
2. Bekas taring dan laserasi disekitar lokasi gigitan
3. Bengkak dan merah
4. Sakit kepala yang hebat, mata berkunang – kunang
5. Nyeri otot ataau rasa sakit di seluruh persendian tubuh
6. Pembengkakan pada luka, diikuti perubahan warna
7. Mulut terasa kering
8. Demam, menggigil
9. Efek lanjutan akan mual, muntah, lambung dan liver (hati)
terasa sakit, pinggang terasa pegal, akibat dari usaha ginjal
membersihkan darah.

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Gambaran klinis ini tidak selalu
terdapat pada semua gigitan
ular (Tergantung jenis bisa yang
terkandung) Parrish membagi
derajat keracunan bisa ular
dengan tingkatan sebagai
berikut:

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Derajat 0 :
1. Nyeri ditempat gigitan
2. Tidak keracunan
3. Pembengkakan minimal, diameter
1 cm
4. Tidak ada gejala sistemik setelah 12
jam

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Derajat 1 :
1. Belum ada gejala sistemik
2. Bekas gigitan 2 taring
3. Nyeri lokal yang hebat
4. Keracunan minimal
5. Bengkak dengan diameter 1 – 5 cm
6. Tidak ada tanda-tanda sistemik
sampai 12 jam

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Derajat 2 :
1. Sama dengan derajat I
2. Gejala sistemik mulai tampak
yaitu adanya mual – mual,
paraestesia dan neurotic
3. Pembesaran kelenjar getah
bening regional
4. Keracunan sedang
5. Petechie, echimosis
6. Nyeri hebat dalam 12 jam

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Derajat 3 :
1. Sama dengan derajat I dan II
2. Gejala sama tetapi ditambah
dengan adanya hipertensi,
ptechiae, echymosis dan shock
3. Keracunan berat
4. Syok dan distres nafas / petechie,
echimosis seluruh tubuh

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Derajat 4 :
1. Keracunan yang sangat
berat
2. Ditandai dengan adanya
gagal ginjal
3. Penderita jatuh dalam
keadaan koma/tidak
sadar

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Penatalaksanaan :
1. Dilakukan balutan dengan elastis
verband pada proksimal tempat
gigitan (bila lokasi gigitan pada
anggota gerak) dengan catatan
ikatan tersebut tidak boleh terlalu
ketat untuk mencegah kerusakan
jaringan akibat statis/penumpukan
racun pada satu lokasi. Hal ini
dilakukan sebagai pertolongan awal
untuk membawa penderita ke
rumah sakit

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 2. Anggota tubuh yang terkena gigitan harus
lebih rendah dari jantung
3. Prosedur perawatan luka seperti biasa,
4. Observasi tanda – tanda vital dan status
neurologi
5. Pada keracunan derajat 1 tidak perlu
diberikan serum anti bisa ular
6. Pada keracunan derajat 2 diberikan SABU 5 –
20 cc dalam NaCl atau dextrose 5 % dengan
tetesan 20 tetes/menit, setengahnya
diberikan dalam bentuk bolus

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 7. Pada keracunan derajat 3 diberikan SABU sebanyak
40 – 100 cc
8. Bila pada tanda – tanda spasme laryng atau
bronkus, urticaria, dan hipotensi dapat diberikan
adrenalin 0,5 mg 1 M dan Hydrocortison 100 mg IV
9. Apabila gejala-gejala tidak berkurang, dilakukan
pemberian ulang SABU dengan dosis sama
pemberian SABU tidak akan memberikan manfaat
pada kasus – kasus yang terlambat
10. Laboratorium: HB, Hematokrit, Faktor – faktor
pembekuan, elektrolit dan pemeriksaan urine
11. Lakukan koreksi cairan

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 11. Digitalisasi pada kasus dengan gangguan
ritme jantung (monitor EKG)
12. Berikan antibiotik yang sesuai
13. Penderita dipindahkan ke ruang perawatan
intensif bila didapatkan tanda – tanda
kegagalan kardiovaskular dan pernafasan
14. Lakukan konsultasi neurologi.
15. Observasi pasien minimal 1 x 24 jam

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 Yang tidak boleh dilakukan dalam pertolongan
terkena gigitan ular adalah
1. Jangan mencoba menghisap bisa dengan mulut dan
memotong sisi gigitan.
2. Memotong sisi yang tergigit dapat merusak organ
yang mendasarinya, meningkatkan resiko infeksi,
dan tidak membuang racun.
3. Jangan gunakan es atau kompres dingin pada sisi
gigitan. Es tidak mendeaktivasi bisa dan dapat
menyebabkan radang dingin
4. Jangan menggunakan kejutan listrik. Kejutan listrik
tidak efektif dan dapat menyebabkan luka bakar
atau masalah elektrik pada jantung.

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

 5. Jangan gunakan alkohol. Alkohol dapat
menghilangkan sakit, tapi juga membuat
pembuluh darah lokal berdilatasi, dimana
dapat meningkatkan absorpsi bisa.
6. Jangan menggunakan turniket atau verband
yang ketat. Hal ini tidak terbukti efektif,
dapat meningkatkan kerusakan jaringan, dan
dapat menyebabkan keharusan amputasi.
7. Jangan mengangkat sisi gigitan di atas tinggi
jantung korban.

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE

YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE
YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE
YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE
YOUR RIGHT PARTNER ON MANAGING HSE