Case Report Session

Vesikolitiasis

Reynaldo Rahima Putra

1740312108

Preseptor
dr. Taufandi, SpB

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
 Sifilis

Usia bawah lima tahun

Morbiditas Mortalitas

LATAR BELAKANG
Negara berkembang > Negara maju
0,29 kasus / tahun 0,05 kasus / tahun
151 juta kasus 5 juta kasus

(Walker et al., Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea; 2013)

2
Vesikolitiasis

 Terdapatnya batu atau material kalsifikasi didalam buli-buli.

 Penyebab :
Infeksi
Stasis urin akibat kelainan anatomi
Striktur
Benda asing dalam urin
 Gejala umum : gejala obstruktif dan iritatif
Disuria, nyeri suprapubik, hematuria dan buang air kecil berhenti tiba-tiba
Vesikolitiasis

 Lebih banyak pada negara berkembang dibandingkan negara maju

 Faktor lingkungan, diet dan pekerjaan atau aktivitas
 Penyakit ketiga terbanyak di bidang urologi selain infeksi saluran kemih dan
pembesaran prostat
 Sifilis

Usia bawah lima tahun

Morbiditas Mortalitas

TINJAUAN PUSTAKA
Negara berkembang > Negara maju
0,29 kasus / tahun 0,05 kasus / tahun
151 juta kasus 5 juta kasus

(Walker et al., Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea; 2013)

5
Anatomi
 Perdarahan :
a. vesikalis superior
a. vesikalis inferior
 Innervasi :
Persarafan simpatis
 n. splanknikus minor
 n. splanknikus L1-L2
Persarafan parasimpatis
 n. splanknikus S2-S4
 Kapasitas maksimal :
300-450 mL
Fisiologi Berkemih
Perangsangan
Vesika urinaria reseptor tegang
terisi >=250 ml pada dinding
VU

Rangsang
Rangsang pd
korteks serebri
saraf
traktus
parasimpatis
spinotalamikus

Relaksasi
Kandung kemih Menginhibisi
sfingter uretra
kontraksi neuron motorik
interna

Sfingter uretra
eksterna
relaksasi
Definisi

Urolitiasis

Nefrolitiasis Vesikolitiasis

Ureterolitiasis

Dapat terjadi pada kondisi :

• Primer (urine steril)
• Sekunder (infeksi, obstruksi uretra, stasis urine, benda asing)
Epidemiologi

Jenis batu
• Kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat
• Struvit  infeksi saluran kemih
• Batu asam urat  hiperurikosuria
• Batu sistin  gangguan metabolisme
protein

Penelitian Curhan et al.

• Laki-laki > perempuan
• Insiden batu saluran kemih lebih tinggi
pada negara maju
• Prevalensi di USA mencapai 12% pada pria
dan 7% pada wanita
Etiologi

GANGGUAN MIKSI BENDA ASING IATROGENIK

Hiperplasia prostat Bekas jahitan
Striktura uretra Balon folley catheter
Divertikel Prostetik urethral stents
Gangguan neurogenik

INFEKSI SALURAN KEMIH

BENDA ASING NON-IATROGENIK

Batu ginjal atau ureter yang turun GANGGUAN METABOLIK

Patofisiologi
Batu Vesika Urinaria

Batu Primer Batu Sekunder

 Batu terbentuk pada tempat yang mudah mengalami hambatan urine

 sistem kalises ginjal atau vesika
Contoh penyebab :
Stenosis pelviokalises, divertikel, obstruksi infravesika, striktur
Patofisiologi

 Teori Supersaturasi

Supersaturasi urin  tingkat kejenuhan zat yang terlarut dalam urin seperti
kalsium, oksalat, fosfat dan ion H+ terlampaui  diikuti oleh nukleasi 
terbentuk inti homogen atau heterogen  proses kinetik membentuk kristal 
agregasi  batu saluran kemih.

 Teori Matriks

 Teori Presipitasi / Defisiensi Inhibitor

Faktor Risiko

Faktor Instrinsik Faktor Ekstrinsik

• Herediter • Geografi
• Umur • Iklim dan temperatur
• Jenis Kelamin • Asupan air
• Diet
• Pekerjaan
Komposisi Batu

Hiperkalsiuria :
 Ca urin pada laki2> 300 mg/24 jam
perempuan > 250 mg/24 jam
• Absorptif : peningkatan absorpsi kalsium di usus
• Resorptif : peningkatan resorpsi kalsium dari tulang
• Renal : peningkatan ekskresi kalsium urin akibat
adanya gangguan absorpsi tubulus ginjal

Batu Kalsium
Komposisi Batu

Hiperoksaluria :
 ekskresi oksalat melalui ginjal > 45 mg/24 jam
• Enterik : peningkatan absorpsi oksalat di usus akibat
penyakit ileum
• Asupan oksalat meningkat
• Hiperoksaluria primer

Batu Oksalat
Komposisi Batu

Hiperurikosuria
asam urat dalam urin > 800 mg/24 jam pada laki-laki
dan >750 mg/24 jam pada perempuan
• Asam urat dapat bertindak sebagai inti untuk kristalisasi
kalsium dan oksalat
• Hiperurikosuria ditemukan pada 10% batu kalsium

Batu Asam Urat

Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis
Gejala khas vesikolitiasis :
 Buang air kecil lancar tiba-tiba mengecil atau berhenti
 Rasa sakit yang menjalar ke ujung penis, skrotum, perineum
 Urine dapat keluar dengan perubahan posisi
 Disuria
 Gross hematuria terminal

Gejala sekunder :
 Sistitis  nyeri saat berkemih, frekuensi yang sering dan urgensi, hematuria,
urine keruh dan berbau busuk
 Prostatism  obstruksi pada leher vesika
Manifestasi Klinis
Tahap Kompensasi :
1. Fase iritabilitas  otot-otot vesika mulai hipertrofi
tekanan aliran dan resistensi seimbang
vesika urinaria mulai hipersensitif  frekuensi dan
urgensi
2. Fase kompensasi  hipertrofi muskulus detrusor dan kemampuan
mengosongkan vesika urinaria ada
hilangnya sebagian besar tekanan  aliran melambat
kelelahan muskulus detrusor
Manifestasi Klinis
Tahap Dekompensasi :
1. Fase dekompensasi akut  tonus otot terganggu
overstretching detrusor
 aliran lemah, berhenti sebelum kosong
2. Fase dekompensasi kronik  obstruksi meningkat  ketidakseimbangan tekanan
jumlah residu meningkat
hilang kekuatan kontraksi  overflow inkontinensia
Diagnosis
Anamnesis
 Keluhan timbul akibat sumbatan dan infeksi (gejala obstruktif dan iritatif)
 Nyeri saat akhir buang air kecil
 Nyeri yang menjalar ke skrotum dan penis
 Perlu ditanyakan buang air kecil berdarah, berpasir, demam, mual dan muntah
 Gejala-gejala lower urinary tract syndrome :
frequency, urgency, buang air kecil tidak lampias,terbangun di malam hari
untuk buang air kecil, intermitensi, pancaran lemah dan mengejan untuk buang
air kecil
 Tanyakan faktor risiko
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik pada pasien urolitiasis dimulai dari pemeriksaan
tanda vital, pemeriksaan umum, dan pemeriksaan urologi.
 Pemeriksaan tanda vital yaitu tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi nafas, suhu serta skala nyeri.
 Pemeriksaan urologi terdiri dari pemeriksaan region flank,
pemeriksaan buli-buli (region suprasimpisis).
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan vesika urinaria tampak penuh pada
inspeksi, adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi atau teraba
adanya urin yang banyak (bulging), hanya pada batu yang besar dapat
diraba secara bimanual
Pemeriksaan Penunjang
 BNO  melihat adanya batu radioopak di saluran kemih

Jenis batu Radioopasitas

Kalsium Opak
MAP Semiopak
Urat/Sistin Non-opak

 IVP  mendeteksi adanya batu semi-opak atau non-opak, anatomi dan fungsi
ginjal, deteksi divertikel dan indentasi prostat
BNO

IVP
Pemeriksaan Penunjang
 USG  menilai adanya batu ginjal atau buli-buli, hidronefrosis dan
pembesaran prostat

 Pemeriksaan laboratorium  darah rutin, kimia klinik, urinalisa, kultur urin

Penatalaksanaan
 Konservatif
Hidrasi yang baik, analgetik, atasi etiologi (allopurinol 300 mg per hari)
 Litotripsi
Batu dipecahkan dengan litotriptor melalui sistoskop atau dengan gelombang
ultrasonik  dialirkan melalui air dan dipusatkan pada batu yang akan
dipecahkan

 Pembedahan  ukuran batu > 3 cm atau tidak tersedia litotriptor

Teknik Pembedahan
 Transurethral Cystolitholapaxy
Batu ditunjukkan dengan sistoskopi  diberikan energi untuk membuatnya
menjadi fragmen  dipindahkan dari dalam buli dengan alat sistoskopi.
Energi yang digunakan dapat berupa energi mekanik (pneumatic jack
hummer), ultrasonic dan elektrohidraulik dan laser.
 Percutaneous Suprapubic Cystolitholapaxy
Teknik Pembedahan

 Suprapubic Cystostomy
Mengangkat batu dengan ukuran besar, juga di indikasikan untuk membuang
prostat (jika ukuran 80-00 gram) dan diverkulotomi.
Keuntungan : cepat dan lebih mudah
mengangkat batu dalam jumlah banyak
mengangkat batu yang melekat pada mukosa buli
mengangkat batu yang besar dengan sisi kasar
Kerugian : merasa nyeri post operasi,
lebih lama dirawat di rumah sakit
lebih lama menggunakan kateter
Teknik Pembedahan

 Vesikolitotomi perkutan
Alternatif terapi pada anak-anak atau pada penderita dengan kesulitan akses
melalui uretra, batu besar atau batu múltipel.

Kontraindikasi :
Riwayat keganasan kandung kemih
Riwayat operasi daerah pelvis
Radioterapi
Infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen.
Teknik Pembedahan

 Vesikolitotomi perkutan
Alternatif terapi pada anak-anak atau pada penderita dengan kesulitan akses
melalui uretra, batu besar atau batu múltipel.
Kontraindikasi :
Riwayat keganasan kandung kemih
Riwayat operasi daerah pelvis
Radioterapi
Infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen.
Pencegahan

 Terapi medis/pembedahan terhadap kondisi yang dapat menyebabkan

gangguan pengosongan urin.
 Modifikasi diet dan terapi antibiotik terhadap komponen pembentuk batu.
 Hidrasi yang adekuat dapat mencegah pembentukan batu.
 Sifilis

Usia bawah lima tahun

Morbiditas Mortalitas

LAPORAN KASUS
Negara berkembang > Negara maju
0,29 kasus / tahun 0,05 kasus / tahun
151 juta kasus 5 juta kasus

(Walker et al., Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea; 2013)

33
Identitas
Nama : Tn. NA
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Suku : Minangkabau
Status Perkawinan : Sudah menikah
Masuk RS : 11 Juli 2018
Alamat : Saruaso Barat, Tanah Datar
Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri saat buang air kecil sejak 2 minggu sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Nyeri saat buang air kecil sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Nyeri
dirasakan terutama saat akhir buang air kecil. Pasien pertama kali
mengalami keluhan yang sama 5 tahun yang lalu dan pasien didiagnosis
oleh dokter spesialis bedah mengalami batu kandung kemih.
 Riwayat buang air kecil bercampur darah ada, pada akhir buang air kecil.
 Demam tidak ada.
 Terbangun di malam hari karena ingin buang air kecil ada.
 Frekuensi buang air kecil ± 10 kali sehari.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
 Mengejan saat buang air kecil ada.
 Aliran buang air kecil mengecil ada.
 Rasa kurang puas setelah buang air kecil ada.
 Tidak bisa menahan buang air kecil tidak ada.
 Nyeri pinggang tidak ada.
 Penurunan berat badan tidak ada, penurunan nafsu makan tidak ada.
 Buang air besar normal
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat operasi batu kandung kemih 5 tahun yang lalu.
 Riwayat hipertensi tidak ada.
 Riwayat diabetes mellitus tidak ada.
 Riwayat kadar asam urat tinggi tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa.

Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi

Riwayat kurang mengonsumsi daging tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Keadaan gizi : Baik
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Laju napas : 22 x/menit
Suhu : 36,80 C
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata

Kepala : Normocephal, tidak ditemukan kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Kulit : Turgor baik, tidak ikterik, tidak pucat
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Mulut : Tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Paru : Inspeksi : Dada simetris, pengembangan dinding dada sama
kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : Batas paru normal
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata

Abdomen : Inspeksi : Tidak ada distensi

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
Ekstremitas : Edema (-/-), CRT kurang dari 2 detik
Anus : Tidak diperiksa
Pemeriksaan Fisik
Status Urologi

Regio Flank
 Tulang belakang tegak lurus
 Laserasi (-)
 Ramping pinggang kiri sama dengan kanan, bulging (-/-)
 Nyeri tekan CVA (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
 Nyeri tekan sudut murphy (-/-)
 Ballotement (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Status Urologi

Regio suprapubik
 Blast tidak terlihat
 Blast teraba, konsistensi padat, kenyal
 Nyeri tekan blast (-/-)
Genitalia eksterna : terpasang kateter, warna urin normal.
Rectal toucher : tidak dilakukan
Diagnosa Kerja
Vesikolitiasis

Diagnosa Banding
BPH
Pemeriksaan Penunjang

Foto polos BNO

Preperitoneal fat line kanan-kiri baik.

Psoas line simetris.
Kontur kedua ginjal sebagian
tertutup fecal material dan bayangan
udara usus.
Tampak bayangan radioopak
berbentuk bulat di pelvis minor
proyeksi buli berukuran ± 2,2 cm.
Distribusi udara usus mencapai pelvis
minor.
Tulang-tulang intak.

Kesan :
Vesikolitiasis berukuran ± 2,2 cm.
Penatalaksanaan
IVFD RL 14 tetes/menit
Injeksi Ceftriaxon 2x1
Vesikolitostomi seksio alta

Laporan Operasi
Aseptik dengan betadine
Insisi medial suprapubik pada bekas insisi operasi yang lalu, angkat sikatrik
Buka fascia, terlihat buli-buli melengket ke fascia
Buka buli-buli
Angkat batu dengan stone forcep
Batu single, ukuran diameter 2 cm
Jahit buli-buli, jahit fascia
Jahit luka operasi
Pasang kateter
Follow-up Post Operasi
13/07/2018
S/ Nyeri pada luka bekas operasi (+) menurun
Mual (-) muntah (-)
Demam (-)
Buang air besar (-) flatus (+)
Terpasang kateter
O/ Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 82 x/menit
Frekuensi nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,7 derajat celcius
Status Lokalis
Suprapubis : Luka tertutup verban
A/ Post vesikolitotomi seksio alta
P/ Cefotaxime 2x1, Ketorolac 2x1, IVFD RL 20 tetes/menit
 Sifilis

Usia bawah lima tahun

Morbiditas Mortalitas

DISKUSI
Negara berkembang > Negara maju
0,29 kasus / tahun 0,05 kasus / tahun
151 juta kasus 5 juta kasus

(Walker et al., Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea; 2013)

51
DISKUSI
Seorang laki-laki usia 59 tahun dengan keluhan nyeri buang air kecil sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri buang air kecil sebelumnya pada 5
tahun lalu dan dibawa ke dokter spesialis bedah. Nyeri dirasakan terutama
saat akhir buang air kecil. Terdapat riwayat buang air kecil bercampur darah.
Pada pemeriksaan fisik teraba blast dengan konsistensi kenyal dan padat.

Keluhan penyakit batu  nyeri kolik atau non-kolik

Tergantung kepada :
Posisi atau letak batu
Besar batu
Penyulit yang telah terjadi
DISKUSI
 Nyeri di akhir buang air kecil
Batu awalnya mengapung dalam vesika urinaria dan tidak bersinggungan
dengan jaringan  tekanan dari m. detrusor  batu terletak pada dasar
vesika urinaria atau menutupi orifisium uretra interna
Batu yang menutupi orifisium uretra interna membuat luka pada jaringan
sekitar  muncul perdarahan mulai dari occult hematuria ataupun grosss
hematuria terminal.
DISKUSI
 Tidak adanya nyeri ketok dan tekan pada sudut kostovertebra
 tidak terdapat batu pada ginjal yang memungkinkan menjadi
penyebab awal dari vesikolitiasis.
 Tampak gambaran radioopak pada vesika urinaria.
Tampilan batu terbagi atas radiolusen dan radioopak.
Batu yang radiolusen : asam urat murni
Batu yang radioopak : kalsium oksalat/kalsium fosfat
DISKUSI
 Prinsip penatalaksanaan :
Terapi konservatif pada vesikolitiasis meliputi terapi medik dan simptomatik.
Terapi medik  penyakit metabolik yang aktif (pembentukan batu baru atau
batu lama yang terus membesar).
Terapi simptomatik  nyeri kolik yang timbul yaitu dengan spasmolitik dan
analgetika sentral dengan memperhatikan efek sampingnya yaitu mual dan
muntah, diberikan intravena sewaktu kolik.
DISKUSI
 Indikasi pengeluaran batu saluran kemih yaitu :
Adanya obstruksi traktus urinarius
Infeksi traktus urinarius
Nyeri menetap atau berulang-ulang
Batu yang makin membesar
Menimbulkan kerusakan vesika urinaria dan hematuria yang menetap
DISKUSI
 Tindakan pembedahan yang dilakukan pada pasien ini adalah sistolitotomi.
Sistolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada
di vesika urinaria. Umumnya teknik operasi yang digunakan adalah
vesikolitostomi seksio alta. Teknik ini dilakukan dengan cara membuat insisi
pada medial suprapubik hingga vesika urinaria lalu mengambil batu yang
berada pada vesika urinaria.
 Sifilis

Usia bawah lima tahun

Morbiditas Mortalitas

TERIMAKASIH
Negara berkembang > Negara maju
0,29 kasus / tahun 0,05 kasus / tahun
151 juta kasus 5 juta kasus

(Walker et al., Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea; 2013)

58