LAPORAN MOSLER

“Wanita Usia 35 tahun dengan Ca Mammae Sinistra”

Diajukan kepada :
dr. William Alfred, Sp. B(K)Onk

Disusun oleh :
Fitri Fauziah N. (H3A020089)

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS

KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2023
Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 35 tahun
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Nomor RM : 12-00-XX
Tanggal masuk RS : 13 Februari 2023
Ruang perawatan : Amarilis
Jenis kesehatan : BPJS
Anamnesis
Keluhan utama :
Benjolan dipayudara kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ny. M usia 35 tahun datang ke RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 13 Februari 2023
dengan keluhan adanya benjolan di payudara kiri. Benjolan awalnya kecil, keras, dan
mudah digerakkan, terasa nyeri dan menjalar ke ketiak, perubahan ukuran (+), dan
perubahan permukaan kulit. Benjolan dirasakan ada terus menerus. Pasien sudah berobat ke
RSUD Tugurejo sejak bulan November 2022. Gangguan menstruasi (-). Keluhan lainnya
seperti lemas (+), sesak (-), penurunan berat badan (+), penurunan nafsu makan(-) , mual
(+), muntah (-), nyeri kepala (-), dan batuk (-). Pasien telah melakukan kemoterapi sebanyak
4 kali.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : diakui, kurang lebih 10 tahun, konsumsi amlodipine 5mg
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asam lambung : dikui, 5 tahun yang lalu
Riwayat penyakit asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat operasi : disangkal

Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa : diakui (ibu pasien)
Riwayat hipertensi : dikakui (ayah dan ibu pasien)
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit asma : disangkal
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi

Pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. Pasien jarang olahraga.

Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal. Sebelumnya pasien mempunyai
kebiasaan makan makanan asin, gorengan, makanan dengan MSG (+), junk food. Biaya
pengobatan menggunakan BPJS.
Pemeriksaan Fisik
● Keadaan umum : baik
● Kesadaran : compos mentis, E4M6V5
● Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 95 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36C
SpO2 : 98%
● Status gizi :
BB : 56 kg
TB : 151 cm
Keadaan gizi : 24,5 kg/m2 (normoweight)
 Status Generalisata
● Kepala
mesosefal, jejas (-)
● Mata
Konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat isokor, diameter ± 3mm/3mm, refleks
pupil direk dan indirek (+/+)
● Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-), epistaksis (-/-)
● Telinga
Normotia (+/+), deformitas (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-), darah (-/-)
● Mulut
Sianosis (-/-), secret (-/-), darah (-/-), jejas (-/-), bibir kering (-)
● Leher
Simetris, pembesaran KGB & tiroid (-), otot bantu nafas (-)
Thorax Pulmo
Anterior Posterior
Inspeksi Gerakan stasis dan dinamis Gerakan stasis dan dinamis
pada dada simetris pada dada simetris

Palpasi Gerakan dada simetris, ICS Gerakan dada simetris, ICS

tidak melebar/menyempit, tidak melebar/menyempit,
nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-) nyeri tekan (-/-),
krepitasi (-/-)

Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi
Suara dasar vesikuler, suara Suara dasar vesikuler, suara
tambahan ronkhi dan tambahan ronkhi dan
wheezing (-/-) wheezing (-/-)
Thorax Jantung
Perkusi batas jantung
 Atas : ICS II linea parasternal sinistra
 Pinggang : ICS III linea parasternal sinistra
 Kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
 Kiri bawah : ICS VI 1-2 cm lateral dari linea midclavicula
sinistra
Auskultasi : BJ1 > BJ2, regular, suara tambahan (-)
Abdomen
● Inspeksi : tampak datar, jejas (-), warna sama dengan kulit sekitar
● Auskultasi : bunyi peristaltik usus (+), normal 10x/menit
● Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
● Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tak teraba membesar

Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary Refill Time < 2 detik/< 2 detik < 2 detik/< 2 detik
Jejas -/- -/-
Regio Mammae Status lokalisata
Inspeksi

Mammae dextra Mammae sinistra

Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar

Massa (-) (+)
- Lokasi Arah jam 12.00, sekitar 1 cm dari
- Bentuk papila mammae
- Warna Bulat
Sama dengan kulit sekitar

Scar (-) (-)

Tanda lesung (-) (-)
Peau de’orange (-) (+)
Nodul satelit (-) (-)
Invasi kulit (-) (-)
Retraksi papilla mammae (-) (+)
Sekret papilar (-) (-)
Regio Mammae
Status lokalisata
Inspeksi

Mammae Dextra Mammae Sinistra

Pembesaran KGB sekitar

 Axillaris (-) (+)
Lokasi Arah jam 2, sekitar 12cm dari papila
mammae
Bulat
Bentuk Sama dengan kulit sekitar
Warna
 Supraclavicula (-) (-)
 Infraclavicula (-) (-)
Regio Mammae Status lokalisata
Palpasi

Mammae dextra Mammae sinistra

Massa (-) (-)
Massa
- Lokasi Arah jam 12.00 sekitar 1 cm dari
- Jumlah papilla mammae
- Ukuran 1
- Konsistensi Sekitar 4cm x 2cm x 3cm
- Permukaan Keras
- Batas Tidak rata
- Nyeri tekan Tidak tegas
- Suhu (+)
- Fluktuasi Sama dengan kulit sekitar
- Dapat digerakan
Regio Mammae Status lokalisata
Palpasi

Pembesaran KGB sekitar Mammae Dextra Mammae Sinistra

 Axillaris (-) (+)
Arah jam 2, sekitar 12 cm
dari papilla mammae,
jumlah 1, ukuran sekitar
2cm x 1cm
 Supraclavicula (-) (-)
 Infraclavicula (-) (-)
Regio Mammae Status lokalisata
• Auskultasi
Bruit (-)
13 Februari 2023 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit H 14.00 10^3/ul 3.8 – 10.6
Eritrosit 4.44 10^3/ul 4.4 – 5.9
Hemoglobin 12.7 g/dl 13.2 – 17.3
Hematokrit 39.1 % 33 – 45
MCV 89.4 Fl 80 – 100
MCH 28.6 Pg 26 – 34
MCHC 32.0 g/dl 32 – 36
Trombosit H 521 10^3/ul 150 – 440
RDW H 16.1 % 11.5 – 14.5
MPV 9.3 fL 7.0 – 11.0
PLCR 18.8 %
Diff Count
Eosinofil absolute 0.07 10^3/ul 0.045 – 0.44
Basofil absolute 0.13 10^3/ul 0 – 0.02
Neutrofil absolute H 10.65 10^3/ul 1.8 – 8
Limfosit absolute 1.66 10^3/ul 0.9 – 5.2
Monosit absolute H 1.49 10^3/ul 0.16 – 1
Eosinofil L 0.5 % 2–4
Basofil 0.9 % 0–1
Neutrofil H 76.1 % 50 – 70
Limfosit L 11.9 % 25 – 40
Monosit H 10.6 % 2– 8
Netrofil Limfosit H 6.42 % <3.13
Ratio
 13 Februari 2023
Pemeriksaan penunjang
KIMIA KLINIK

Glukosa Waktu 67 mg/dL 60 – 100

Ureum 11 mmol/L 10.0 0- 50.0
Kreatinin L 0.56 mmol/L 0.60-0.90
Albumin 4.1 mg/dL 3.2-5.2
SGOT 15 U/L 0-35
SGPT 14 U/L 0-35
Natrium 142 mmol/L 135 – 147
Kalium 44.4 mmol/L 3.1 – 5.1
Klorida 102 mmol/L 95.0-1-5

SERO IMUN

HbSAg Non reaktif Non reaktif

 13 Februari 2023
Pemeriksaan penunjang
KOAGULASI

Waktu pembekuan (CT) 8’00” Menit 2-8

Waktu perdarahan (BT) 3’00” menit 1-3
Foto Thorax AP Supine (2-11-2022)
Radiologi
Cor : CTR <50%, bentuk dan letak normal

Pulmo : Corakan bronchovasculer normal,

Tak tampak infiltrat paru

Trachea pada midline
Hillus tak menebal
Diafragma dan sinus costophrenicus kanan-kiri baik
Scoliosis vertebra thoracalis dengan konveksitas ke kanan

Kesan :
Cor : Normal
Pulmo : Dalam bat
Scoliosis vertebra thoracalis dengan konveksitas ke kanan
Foto Thorax PA Lateral (14-02-2023)
Radiologi
Cor : CTR <50%, bentuk dan
letak normal

Pulmo : Corakan bronchovasculer normal,

Tidak tampak infiltrat pada kedua paru

Hillus tak menebal

Diafragma dan sinus costophrenicus
kanan-kiri baik

Kesan :
Cor dan pulmo dalam batas normal
Tidak metastasis
 USG abdomen
16 November 2022
Hepar : Ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata,
nodul (-), v.porta dan v.hepatica tak melebar
Duktus Biliaris : Intra dan ekstra hepatal tak melebar
Vesika fallea : Ukuran normal, tampak sludge / batu
Pankreas : Ukuran normal, tak tampak massa / kalsifikasi
Kelenjar para Aorta : Tak membesar
Lien : Ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-), v.lienalis tak melebar
Ginjal kanan : Ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar,
batu (-)
Ginjal kiri : Ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar,
batu (-)
Vesika urinaria : Dinding tak menebal, batu (-)

Kesan:
• Tak tampak gambaran nodul metastase
• Sonografi Hepar, Lien, Vesika Felea, Pancreas, kelenjar para Aorta,
• Ginjal, vesia urinaria dalam batas normal
16 November 2022
Clinical diagnosis : Ca mammae
Ekokardiografi
MEASUREMENT 2D / M MODE
Aorta 23,00 (20-37 LV EDD 46,00 Aortic sinus
mm) (35-52 mm) mm
Left Atrium 30,00 (15- LV ESD 26,00 (26- Asc Aorta mm
40 mm) 36 mm)
RV Diastotic <30 mm IVS Diastotic 9,00 Aortic Arcus
(7-11 mm) mm
Ejection Fraction 74,00 LVPW Diastotic Desc Aorta mm
(53-77%) 8,00 (7-11 mm)
EPPS <10 mm TAPSE 21,00 (>15 Abdominal
mm) Aorta mm
LVOT Diameter mm RVOT mm RVOT
Diameter mm
SPECTRAL DOPPLER
Mitral Inflow Tricuspid Tissue Doppler Aortic/LVOT Inferior Cara
Regurgitation RV Vein

Dec Times 155,00 msec TVG mmHg E’max Ao Vmax ICV

Diameter

E/A 0,77 Pulmonary Tissue Dopller Ao VTI Inspiratory

LV Cell

E/A Valsava m PAP mm H E/E’ RAp

E’/A’
16 November 2022 Ekokardiografi
Description :
Dimensi ruang jantung : dbn
LVH (-)
Global normoerkinetik saat resting echo
Fungsi sistolik LV baik dengan LVEF >70% (teich)
Fungsi diastolik LV E/A <1, E/e’7 (normal)
Fungsi sistolik RV cukup (TAPSE 21 mm)

Katup 2 :
AoV: 3 cuspis, kalsifikasi (-), AS (-), AR (-)
MV: dbn
TV: dbn
PV: dbn
Thrombus (-), pericard efusi (-)
Other :
-
Conclusion :
Normal resting echocardiogram
3 November 2022
PATOLOGI ANATOMI
Diagnosis klinik : Tumor mammae sinistra susp ganas
Makroskopis :
Sebuah jaringan ukuran 4,5x3x3 cm, kenyal, warna putih kekuningan. Pada irisan penampang tampak massa padat putih
kekuningan.

Mikroskopis :
Sediaan operasi mammae sinistra berupa massa tumor dari unsur epitel kelenjar. Sel-sel tumor bentuk bulat oval
tumbuh hiperplastis memadat. Inti polimorfi (score : 1), hiperkromatis, vesikuler, anak inti jelas, mitosis
ditemukan (score : 1).

Sel-sel tumor membentuk struktur “Indian file”, sebagian membentuk struktur kelenjar, menginvasi jaringam ikat
disekitarnya dengan sebukan sel-sel limfosit (<10%), menginvasi jaringan lemak.

Kesimpulan : Invasive carcinoma NOS, grade 1 a/r mammae sinistra

-Invasi ke jaringan lemak (+)
-Invasi limfovaskuler (-)

Saran : Pemeriksaan IHC ER, PR, HER2, KI67

8 November 2022
PATOLOGI ANATOMI
Diagnosis klinik : Tumor mammae sinistra susp ganas
Makroskopis :
Dilakukan potong ulang terhadap sediaan TGH 220879, guna dilakukan pemeriksaan imunohistokimia ER, PR Her 2,
Ki 67

Mikroskopis :
Hasil pemeriksaan imunositokimia ER, PR, Her 2, Ki 67 adalah sebagai berikut :
ER : Menunjukan imunoreaktivitas pada 20% inti sel tumor, intensitas kuat
PR : Menunjukan imunoreaktivitas pada 30% inti sel tumor
Her 2 : Terpulas melingkar inkomplit <10% pada membrane sel tumor, intensitas lemah
K67 : Menunjukan imunoreaktivitas pada >20% inti sel tumor

Hasil HC : ER : (+1) Positif

PR : (+1) Positif
Her 2 : (-) Negatif
Ki 67 : (+) High proliferation

Kesimpulan : Invasive carcinoma mammae sinistra

Subtype luminal B-like (Her 2 positif)
High proliferation index
 DIAGNOSIS
Diagnosis klinis
Tumor Mammase Sinistra, suspek maligna

Diagnosis kerja
Ca Mammae Sinistra (T4bN1M0) Stadium IIIB

Diagnosis Sekunder
Hipertensi grade I
 Initial Plan
Terapi medikamentosa Monitoring
• Inf NaCl 0,9% 20 tpm • Keadaan umum
• Inj Ceftriaxon 1 gram 2x1 • Tanda vital
• Vit B12 2x1 tab • Keluhan pasien
• Amlodipin 1x10 mg
• Ramipril 1x5 mg
• Alprazolam 0,5mg 1x1

Terapi non medikamentosa

• Rawat inap
• Pro operasi MRM
 Initial Plan
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang:
• Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa terdapat penojolan bagian payudara kiri
• Menjelaskan kepada penderita dan keluarga faktor risiko yang dapat mendasari terjadinya benjolan
pada bagian payudara kiri pasien.
• Menjelaskan pada penderita dan keluarga penderita tentang penatalaksanaan yang akan dilakukan
bahwa perlu dilakukan operas
• Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa terdapat resiko dari operasi seperti
perdarahan, infeksi dan bengkak
• Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa tidak boleh beraktivitas berat sampai
beberapa bulan ke depan.
• Menjelaskan untuk menjaga pola hidup yang sehat, karena pasien memiliki riwayat hipertensi
 Tindakan MRM (Masektomi Radikal Modifikasi)
Telah dilakukan operasi MRM Mammae Sinistra pada tanggal 15 Februari 2023, pukul 12.00-14.40 WIB, dengan lama operasi
berlangsung 100 menit

Langkah-langkah operasi

a. Posisi pasien supine, General anestesi, toilet medan operasi, persempit medan dengan duk steril

b. Area desinfeksi : Mammae Sinistra

c. Insisi steward, perdalam irisan, flap

d. Masektomi sinistra

e. Diseksi aksila sinistra (dengan preservasi pembuluh darah dan nervus)

f. Kirim PA

g. Kontrol pendarahan

h. Bersihkan

i. Pasang drain

j. Jahit

k. Operasi selesai
Follow up
Tanggal S O A P

13/02/2023 Benjolan KU : baik Pro Op MRM Mammae Infus NaCl 0.9% 20 tpm
Jam 14.00 WIB dipayudara kiri Kesadaran : compos mentis Sinistra
TD : 130/80 mmhg PO :
N : 95 x/menit
Alprazolam 0,5mg 1x1 tab
RR : 20 x/menit
Vit. B12 50mg 2x1 tab
T : 36C
SpO2 :98% Amlodipin 5 mg 1x1 tab
Ramipril 5mg 1x1 tab
14/02/2023 Benjolan KU : baik Pro Op MRM Mammae Infus NaCl 0.9% 20 tpm
Jam 08.00 WIB dipayudara kiri Kesadaran : compos mentis Sinistra
TD : 142/90 mmhg PO :
N : 89 x/menit
Alprazolam 0,5mg 1x1 tab
RR : 20 x/menit
Vit. B12 50mg 2x1 tab
T : 36,0 C
SpO2 :98%
Follow up
Tanggal S O A P

15/02/2023 - KU : baik Post Op MRM Mammae Infus Futrolit 30 tpm

Jam 08.00 WIB Kesadaran : compos mentis Sinistra H+1 Inj.Ceftriaxone 2gr 1x 1 IV
TD : 135/85 mmhg Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
N : 85 x/menit
Inj. Omeprazol 2x30 mg IV
RR : 20 x/menit
PO :
T : 36,5C
SpO2 :98% Alprazolam 0,5mg 1x1 tab
Vit. B12 50mg 2x1 tab
Amlodipin 1x10 mg
16/02/2023 - KU : baik Post Op MRM Mammae Infus NaCl 0.9% 20 tpm
Jam 13.00 WIB Kesadaran : compos mentis Sinistra Infus Futrolit 30 tpm
H+2
TD : 123/85 mmhg Inj.Ceftriaxone 2gr, 1x1 IV
N : 70 x/menit Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
RR : 20 x/menit
Inj. Omeprazol 2x30 mg IV
T : 36,5
PO :
SpO2 : 99%
Alprazolam 0,5mg 1x1 tab
Vit. B12 50mg 2x1 tab
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Five years survival rate

Stadium
0 93%
I 88%
IIA 81%
IIB 74%
IIIA 67%
IIIB 41%
IV 15%
TINJAUAN
PUSTAKA
ANATOMI
 Jinak
Tumor •
•
Berdiferensiasi baik
Laju pertumbuhan progresif dan lambat

Mammae •
•
Batas tegas
Tidak menginfiltrasi jaringan normal sekitar
• Tidak bermetastasis ke organ lain

Ganas
• Anaplastik
• Pertumbuhan progresif + cepat
• Menginfiltrasi ke jaringan sekitar
• Bermetastasis ke organ lain
 ETIOLOGI & FAKTOR RISIKO
Usia
Etiologi  belum ada penyebab spesifik
Genetik &
Lingkungan
Familial

Alkohol Faktor Risiko Hormonal

Merokok Obesitas

Aktivitas
Fisik
EPIDEMIOLOGI
KLASIFIKASI Ductal
Carsinoma In
Situ
Non-invasive
Carsinoma
Lobular Adenocarcinoma
Carsinoma In with Productive
Situ Fibrosis (80%)

Ca Mammae
Medullary
Paget’s Disease
Carcinoma (4%)

Mucinous
Invasive Invasive Ductal
(colloid)
Carsinoma Carsinoma
Carcinoma (2%)

Invasive Lobular Papillary

Carsinoma Carcinoma (2%)

Tubular
Carcinoma (2%)
3 Faktor utama penilaian TNM :
STADIUM
• Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya (T, Tumor)
• Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar ke kelenjar getah
bening disekitarnya (N, Node)
• Kemungkinan terjadinya penjalaran / metastasis (M)
Pengelompokan Stadium (AJCC 2010)
 MANIFESTASI KLINIS
1. Benjolan
2. Perubahan kulit payudara
- Tampak cekungan seperti lesung pipi
(dimpling)
- Benjolan yang dapat dilihat (visible lump)
- Gambaran kulit jeruk (peu d’orange)
- Eritema
- Ulkus
3. Kelainan pada puting
• Puting tertarik (nipple retraction)
• Eksema (radang)
• Cairan pada puting (nipple discharge)

4. Nyeri
5. Pembesaran KGB
 Anamnesis USG Payudara
PENEGAKKAN Inspeksi
Px. Fisik Mammografi
DIAGNOSIS Palpasi
USG Abdomen

Penegakkan Foto Thorax

Dx
Recommended

Px. Penunjang Bone Scaning

FNAB
Optional/indikasi
CT Scan
Laboratorium
Histopatologik
 SKRINING
Rekomendasi deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society :

 Wanita berumur ≥40 th: melakukan screening mammogram terus-menerus selama dalam keadaan
sehat, dianjurkan setiap tahun.
 Wanita berumur 20-30 th: melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk mammogram) sebagai
bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.
 Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur 20 tahun.
untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan.
 Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan mammogram setiap
tahun.
 Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke
dokter apakahperlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.
 Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik tiap tahun.
 TATALAKSANA Classic Radikal Masektomi

MRM

Pembedahan SSM

Radioterapi NSM

Tatalaksana Kanker Terapi Target BCT

Payudara

Terapi Hormonal Adjuvant

Kemoterapi Neoadjuvant

Primer
PROGNOSIS
TERIMAKASI
H
Mohon arahan dan
bimbingannya dokter