Diagnosis and Management of Pulmonary

Tuberculosis and Prevention of Multidrug

Resistant Tuberculosis

Puskesmas jemursari
EPIDEMIOLOGI
TB
1882 kuman Mycobacterium tuberculosis di temukan: Dr Robert Koch
• 24 Maret: hari TB sedunia.
• Tuberkulosis (TB) salah satu dari 10 penyebab utama kematian karena
penyebab infeksi
• Tahun 2017 (WHO):
• 1,3 juta kematian TB:
• ( 1,2-1,4 juta) TB non HIV
• ( 266.000-335.000) TB dengan HIV
• 10,0 juta kasus TB baru di 133 kasus per 100.000 penduduk.
Indonesia ~
• Laporan WHO 2018:
• 90% kasus adalah orang dewasa (berusia ≥15 tahun),
• 64% adalah laki-laki,
• 9% adalah HIV positif (72% dari mereka di Afrika )
• 2/3 beban TB di dunia berada di negara:
• India (27%),
• Cina (9%),
• Indonesia (8%),
• Filipina (6%),
• Pakistan (5%),
• Nigeria (4%),
• Bangladesh (4%) )
• Afrika Selatan (3%).
Indonesia merupakan negara dengan triple burden TB untuk insiden TB, TB -
Resisten Obat (TB-RO), dan TB-HIV 1
2
3 INDIA
• 2.740.000
4 CINA 1
• 889.000
INDONESIA 2
5
BEBAN FILIPINA • 842.000 3
TB INDIA
PAKISTAN • 581.000 4 •135.000
CINA
• 525.000 5 RUSIA •73.000

6 PAKISTAN •56.000 1
7 FILIPINA •27.000 2
NIGERIA •27.000
3
BEBAN 8 INDONESIA •24.000

UKRA •23.000 4 AFRIKA

SELATAN
TB RO INDIA
INA 5 MOZAMBIQ •86.000
•193.000

•20.000
6 NIGERIA •66.000

•58.000
7 TANZANIA
•48.000
KENYA

BEBAN 8 INDONESIA •45.000

ZAMB •36.000
TB HIV IA
•36.000
Definis
i
• Tuberkulosis: suatu penyakit infeksi yang menular, disebabkan
M.tuberculosis
• Sebagian besar kuman TB menyerang paru, dapat juga organ tubuh
lainnya.
• Berdasarkan organ yang terinfeksi, dibagi 2:
• TB paru, apabila melibatkan kelainan di parenkim paru.
• TB ekstra paru, apabila melibatkan organ di luar paru:
• Pleura (efusi pleura); Kelenjar limfe (limfadenitis TB); Abdomen, (TB
abdomen, peritonitis TB, TB usus dll); Genitourinary tract; Kulit;
Tulang
(Spondilitis TB); Selaput otak/ meningen (meningitis TB)
 Perikarditis TB
Spondoilitis TB

Limfadenitis TB
ETIOLO
GI
• Kuman Mycobacterium tuberculosis
• Kuman aerob
• Berbentuk batang dan tahan asam pada pewarnaan Zeiehl Neelsen
• Mati apabila terpapar langsung dengan sinar ultra violet.
• Reservoir utama M. tuberculosis adalah pasien dengan TB paru.
Estimated bacterial population in the different tuberculosis lesions
Penemuan kasus TB
PENEMUAN SECARA AKTIF: • PENEMUAN SECARA PASIF:
• investigasi dan • pemeriksaan pasien yang datang ke
pemeriksaan kontak; Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
• skrining secara massal
terutama pada
kelompok rentan dan
kelompok berisiko;
• skrining pada kondisi
situasi khusus.
Patogenesis TB paru

INHALASI PERCIKAN DAHAK (DROPLET)

YANG MEMNGANDUNG KUMAN TB,
MASUK KE DALAM PARU MENUJU
ALVEOLI

KUMAN TB BERKEMBANG
BIAK DI DALAM ALVEOLI
 SEBAGIAN KECIL KUMAN TB MASUK KE
DALAM PEMBULUH DARAH DAN
MENYEBAR KESELURUH TUBUH.

KUMAN TB DAPAT MENCAPAI

BAGIAN TUBUH TERTENTU DAN
BERKEMBANG MENJADI SAKIT TB DI
LOKASI TERSEBUT (GINJAL, OTAK,
TULANG dll)

• DALAM 2-8 MINGGU, SISTEM IMUN

MEMPRODUKSI SEL IMUN KHUSUS YANG
DISEBUT MAKROFAG YANG MENGELILINGI
KUMAN TB.

• SEL-SEL INI AKAN MENGONTROL INDIVIDU

JIKA SISTEM IMUN TIDAK DAPAT MENJAGA KUMAN TB , KUMAN
AKAN BERKEMBANGBIAK CEPAT (SAKIT TB)

PROSES INI DAPAT TERJADI DI BEBERAPA LOKASI YANG BERBEDA

(PARU, OTAK, TULANG DLL)

Jumlah kuman YANG

DIKELUARKAN:
Bicara : 0 – 200
Batuk : 0 – 3 500
Bersin : 4500 – 1 jt

Droplet yang mengandung kuman hidup dapat

bertahan dalam waktu lama dalam ruangan gelap
 Siklus penularan TB
1 penderita TB
BTA positif 1 orang dengan TB aktif akan menginfeksi
dalam 1 10-15 orang dalam 1 tahun
tahun
to
_______________________________
Akan
menula
ri
BTA pos

0%1 akan
menjadi
sakit
1 penderita TB LATEN
BTA positif
90%

BTA pos
GEJAL KLINIS TB PARU
A DEWASA
RESPIRASI SISTEMIK

Batuk lebih 2
Demam
minggu

Nafsu makan
Batuk darah
turun BB
turun
Sesak napas
Keringat malam
hari

Nyeri dada Mudah lelah

 • Kurang berkontribusi dalam penegakan
diagnosis TB paru
• Demam (>> subfebris, << panas tinggi),
• Respirasi meningkat (kerusakan paru luas,
Pemeriksaan efusi, pneumotoraks)
• Berat badan menurun.
fisik TB
Paru • Pada auskultasi terdengar:
• suara napas bronkhial/ronkhi
basah/suara napas melemah di apex
paru,
• tergantung luas lesi dan kondisi pasien.
 ISTC: Standar
3.
• All patients, including children, who are suspected
of having pulmonary tuberculosis and are capable
of producing sputum should have at least two
sputum specimens submitted for smear
microscopy or a single sputum specimen for
Xpert® MTB/RIF*

• Patients at risk for drug resistance, who have HIV

risks, or who are seriously ill, should have Xpert
MTB/RIF performed as the initial diagnostic test.
Siapa yang berisiko TB Resisten Obat (TB-
RO)?
Adalah pasien gejala TB yang memiliki riwayat satu atau lebih di bawah ini:
1. Gagal pengobatan kategori 2
•
2. Tidak konversi pada akhir fase intensif (akhir bulan ke-3) pengobatan kategori 2
3. Riwayat pengobatan tidak standar terutama penggunaan OAT lini 2 > 1 bulan.
4. Gagal kategori 1
5. Tidak konversi pada akhir fase intensif (akhir bulan ke-2) pengobatan kategori 1
6. Kasus kambuh (relaps) baik dari kategori 1 maupun dari kategori 2.
7. Kembali setelah loss to follow up (lalai berobat/ default)
8. Riwayat kontak dengan pasien TB
9. Pasien koinfeksi TB HIV yang tidak respons pengobatan
 TES CEPAT MOLEKULER (TCM)
GeneXpert Mikroskopis (BTA)
1. Batas deteksi 10-100 CFU/ml (mirip 1. Batas deteksi > 10.000 CFU/ml
dengan kultur)
2. Dapat bereaksi silang dengan non
2. Tidak bereaksi silang dengan non tuberculosis mycobacteria (NTM)
tuberculosis mycobacteria (NTM)
3. Pewarnaan Ziel Nelsen: deteksi
3. Berbasis DNA (genetik), Real time dinding kuman MTB
PCR
4. Tidak dapat digunakan untuk
4. Mampu mendeteksi Resistensi mendeteksi resistensi
Rifampisin
Gambaran foto toraks “tipikal” atau “ tidak tipikal”
• Gambaran foto toraks pada ODHA menggambarkan
tingkat kekebalan.
• FOTO TORAKS tidak spesifik pada ODHA overdiagnosis/
underdiagnosis
• HIV stadium lanjut infiltrate di basal
• HIV stadium awal infiltrate di apek
Tipikal
 TERDUGA TB

Pengobatan TB sebelumnya (negative)

Pernah pengobatan TB > 1 bulan
HIV (negative)
HIV: posistif
Kontak TB RO (negative)
Kontak TB RO (+)

ATAU
Mikroskopis Tes cepat Tes Cepat
(BTA) molekuler Molekuler
 TERDUGA TB: KASUS BARU, HIV NEGATIF,
KONTAK TB RO (-)

BTA TCM

POSITIF NEGATIF

TB TERKONFIRMASI FOTO ANTIBIOTIK NON

BAKTERIOLOGIS THORA SPESIFIK
KS

TIDAK MENDUKUNG
SUGESTIF TB TB TIDAK MEMBAIK MEMBAIK

OAT KATEGORI 1 TB TERKONFIRMASI BUKAN TB, CARI PENYEBAB LAIN

KLINIS
ALUR TBYAN DILAKUKAN TE CEPA
TERDUGA G PEMERIKSAAN S T
MOLEKULER TES CEPAT
MOLEKULE
R
(Gen Xpert)

Mycobaterium TB Mycobaterium TB Mycobaterium TB

detected, detected, detected,
Mycobaterium TB
Rifampisin Rifampisin Rifampisin
NOT DETECTED
Resistance NOT Resistance Resistance
DETECTED DETECTED INDETERMINATE

CURIGA
OAT TB RO:
- NON TB
OAT LINI 1 - STR ULANG TCM
- TB TERKONFRIMASI KLINIS
- INDIVIDUAL
 Menyembuhkan

Mencegah Mencegah
kekambuha kematian
n Pengobatan
TB

Mencegah
Mencegah kebal obat
penularan dan
penulara
nnya
PRINSIP TERAPI
 Obat diberikan secara kombinasi
 Obat diberikan dengan single dose (dosis tunggal,
BUKAN dosis terbagi)
 Durasi pengobatan lama untuk membunuh
kuman
yang semi dorman mencegah kekambuhan

Direct
minumObserve Treatmen
obat secara (DOT)
langsung – pengawasan
(PMO)
1.2Causesof
resistance

Health care providers: Drugs: inadequate supplylqnality Patients: inadequate drug

inappropriate treatment intake or 1rea1111en1
response
Inappropriate guidelines Poor quality Lack of information

Non-adherence to guidelines Unavailability of some drugs Lack of means to adhere

(stock outs) to treatment (transportation,
food, etc.)

bsence ofguidelines Poor storage conditions Social barriers

Poor training Inappropriate dosage Adverse events (AEs)

or combination

Lack of treatment monitorin Poor regulation of medicines Inadequate directly observed

treatment (DOT)

Poor management of Poor absorption of drugs

adverse drug reactions

Poorly organised or funded Substance abuse/dependency

TB control programmes

Adapted from the Companion Handbook to the WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
ruberculosis. WHO/HT,\I/TB/201-tl I. Geneva, Switzerland.Wortd Health Organization, 201-1.
 Mengapa perlu pengobatan dalam
jangka waktu yang lama???

Aktif membelah diri

INH Jumlahnya sangat banyak POPULASI
KUMAN TB

RIFAMPISIN PIRAZINAMID
Dorman/ tidur

semi aktif , tumbuh episodik

Tumbuh dalam
suasana asam
Bactericidal activity
Sterilising activity

2RHZE/4RH

Prevention of Resistance activity

Keuntungan KDT (Kombinasi Dosis
Tetap)
Mengurangi kesalahan penulisan resep.

Mengurangi jumlah tablet

Kepatuhan pasien meningkat

MENGHINDARI MONOTERAPI

Mempermudah penentuan dosis

Mengurangi kegagalan & kekambuhan

Pengelolaan obat MUDAH

Jenis-jenis OAT KDT (Kombinasi Dosis Tetap) untuk
orang
dewasa:
• Tablet 4 KDT : setiap kaplet yang mengandung 4 macam obat :
• 75 mg Isoniasid (H)
• 150 mg Rifampisin (R)
• 400 mg Pirazinamid (Z) dan
• 275 mg Etambutol (E)
• Digunakan untuk pengobatan tahap awal - diberikan setiap hari.
• KDT tidak dapat diberikan pada kondisi tertentu (alergi, gangguan
liver, gangguan ginjal dll)
2 macam sediaan 2
KDT!
Tablet 2KDT: tablet yang mengandung 2 macam obat.
• • 150 mg Isoniasid (H)
• 150 mg Rifampisin (R)
• Tablet ini digunakan untuk pengobatan tahap lanjutan
diberikan 3 kali seminggu
• Tablet 2KDT: tablet yang mengandung 2 macam obat,
• 75 mg isoniazid (H)
• 150 mg rifampisin (R)
• Tablet ini digunakan untuk tahap lanjutan diberikan setiap hari
DOSIS OBAT
KDT Tahap Awal Tahap Lanjutan
tiap hari selama 56 hari 3 kali seminggu selama 16 minggu
Berat Badan RHZE (150/75/400/275) RH (150/150)

30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet

2KDT

38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet

2KDT

55 – 70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet

2KDT

≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet

 EFE SAMPIN RINGA OA
KEfek Samping
G Penyebab N T
Penatalaksanaan
Tidak ada nafsu OAT ditelan malam sebelum tidur. Apabila
makan, mual, sakit keluhan tetap ada, OAT ditelan dengan
sedikit perut H, R, Z makanan. Apabila keluhan semakin
hebat
disertai muntah, waspada efek samping berat
Nyeri sendi Z
Beri
danAspirin, Parasetamol
segera rujuk atau obat anti
ke dokter.
radang non-steroid.
Kesemutan/Rasa Beri vtamin B6 (piridoxin) 50-75 mg per hari.
terbakar di telapak H
kaki atau tangan
Warna kemerahan Tidak membahayakan dan tidak perlu
diberi pada air seni (urine) R obat penawar tapi perlu penjelasan
kepada pasien.
Flu sindrom (demam, Pemberian R dirubah dari intermiten menjadi
R dosis
menggigil, lemas,
kepala, nyeri sakit
tulang) intermiten setiap hari.
EFEK SAMPING BERAT
Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan
OATBercak kemerahan kulit (rash) Ikuti petunjuk penatalaksanaan dibawah.*
H, R, Z, S
dengan atau tanpa rasa gatal
Gangguan pendengaran S dihentikan.
S
(tanpadiketemukan serumen)
Gangguan keseimbangan S S dihentikan.
Ikterus tanpa penyebab lain H, R, Z
Semua OAT dihentikan sampai ikterus
menghilang.
Bingung, mual muntah Semua OAT dihentikan, segera lakukan
(dicurigai terjadi gangguan Semua pemeriksaan fungsi hati.
fungsi hati apabila disertai jenis OAT
ikterus)
Gangguan penglihatan E E dihentikan.
Purpura, renjatan (syok), R dihentikan.
R
gagal ginjal akut
Penurunan produksi urine S S dihentikan.
 Pasien TB yang perlu mendapatkan tambahan
kortikosteroid
• Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang
membahayakan jiwa pasien seperti:
• Meningitis TB dengan gangguan kesadaran dan dampak neurologis
• TB milier dengan atau tanpa meningitis
• Efusi pleura dengan gangguan pernafasan berat atau efusi pericardial
• Laringitis dengan obstruksi saluran nafas bagian atas,
• TB saluran kencing (untuk mencegah penyempitan ureter ),
• Pembesaran kelenjar getah bening dengan penekanan pada bronkus
atau pembuluh darah.
• Hipersensitivitas berat terhadap OAT.
• IRIS ( Immune Response Inflammatory Syndrome )
• Dosis dan lamanya pemberian kortikosteroid:
• Tergantung dari berat dan ringannya penyakit
• Respon klinis
• Predinisolon (per oral):
• Anak: 2 mg / kg BB
• Dewasa: 30 – 60 mg

• Apabila pengobatan diberikan sampai atau lebih dari 4 minggu, dosis

harus diturunkan secara bertahap (tappering off)
Alat Pelindung Diri (APD)
 Faktor-faktor yang mempengaruhi penularan
kuman TB
• Kerentanan (status imun).
• HIV, Diabetes, Malnutrisi contoh imunokompromise
• Derajat Infeksi ~ jumlah kuman TB yang dikeluarkan ke udara.
• Contoh: BTA 3+ > BTA 2+ > BTA 1+ (“>” lebih mudah menularkan)
• Faktor lingkungan (Ventilasi udara)  mempengaruhi konsentrasi
organisme M. Tuberculosis di udara.
• Kontak erat:
• Frekuensi kontak
• Durasi paparan dengan pasien TB
TB DENGAN KONDISI
KHUSUS
 TB dengan
kehamilan
• WHO: hampir semua OAT aman untuk kehamilan,
• Kecuali golongan Aminoglikosida (streptomisin atau kanamisin)
• ototoksik pada bayi (permanent ototoxic)
• dapat menembus barier placenta;
• gangguan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan
dilahirkan.
• Pemberian Piridoksin 50mg/hari
• Pemberian vitamin K 10mg/hari dianjurkan apabila Rifampisin
digunakan pada trimester 3 kehamilan menjelang partus.
 TB pada ibu menyusui dan
bayinya
• Pada prinsipnya tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya.
• Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui.
• Konsentrasi obat dalam ASI “kecil”:
• Tidak menyebabkan toksisitas pada bayi
• Tidak boleh dianggap sebagai pengobatan yang efektif pada bayinya
• Tidak sebagai terapi TB laten pada bayi
• Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah
penularan kuman TB kepada bayinya.
• Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan dapat terus diberikan ASI.
• Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi, 6 bulan, sesuai
BB
 Pasien TB pengguna kontrasepsi

• Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal:

• pil KB,
• suntikan KB
• susuk KB
• Rifampisin dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi.
• Sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal
TB dengan Diabetes (DM
Melitus )
• DM merupakan salah satu faktor risiko tersering
• Indikasi insulin pada pasien DM:
• Infeksi TB berat
• Fungsi pangkreas sangat menurun (pancreatic endocrine deficiency,
tuberculous pancreatitis)
• Membutuhkan diet tinggi protein dan kaori
• Paduan OAT:
• Pada prinsipnya sama dengan TB tanpa DM dengan syarat kadar darah
gula terkontrol
• Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan sampai 9
bulan
TB PADA ODHA (Orang Dengan HIV
AIDS)
• Penting diperhatikan:
• Apakah pasien tersebut sedang dalam pengobatan ARV atau
tidak?
• Prioritas utama bagi pasien TB ODHA adalah:
• Segera memberikan pengobatan OAT
• Diikuti dengan pemberian Kotrimoksasol
• ARV
• Pengobatan ARV dimulai segera dalam waktu:
• 2-8 minggu pertama setelah dimulainya pengobatan TB.
PENGOBATAN TB PADA ODHA (Orang Dengan
HIV AIDS)
1. ODHA yang belum dalam pengobatan ARV.
2. ODHA sedang dalam pengobatan ARV pengobatan TB dapat
langsung diberikan.
Jika pasien menggunakan nevirapine sebaiknya substitusi dengan
efavirenz
ARV pada koinfeksi TB-
HIV
PRINSIP: mendahulukan pengoabatan TB
• ARV segera dimulai sejak 2 -8 minggu setelah OAT diberikan
• Tidak tergantung pada nilai CD4

• Jika CD4 < 50 sel/mm3: ARV diberikan dalam 2 minggu pertama

• Pemberian Pengobatan Pencegahan dengan Isoniazid (PP
INH):
• Bertujuan untuk mencegah TB aktif pada ODHA, sehingga dapat
menurunkan beban TB pada ODHA .

• Jika pada ODHA tidak terbukti TB dan tidak ada kontra indikasi

• Dosis 300 mg/hari dan B6 dengan dosis 25mg/hari sebanyak 180

dosis atau 6 (enam) bulan
Efek proteksi dari pemberian IPT bertahan
sampai dengan 3-5 tahun
Profilaksis
Kotrimoksasol
Pemberian kotrimoksasol dapat menurunkan mortalitas dan
• morbiditas pada ODHA
• Profilaksis: kotrimoksasol 1x960mg/ hari pada dewasa
• Kotrimoksasol dihentikan jika terjadi:
• SJS, penyakit berat, anemia atau pansitopneia berat, HIV negative
• Kontraindikasi kotrimoksasol:
• Alergi sulfa
• Penyakit liver
• Penyakit ginjal berat
• Infeksi Oportunistik yang dapat dicegah dengan Kotrimoksasol:
• PCP
• TBC
• Abses otak toksoplasmosis
• Pneumonia yang disebabkan oleh S. pneumonia
• Dua macam profilaksis:
• Primer: mencegah infeksi yang belum pernah diderita
• Sekunder: mencegah berulangnya infeksi yang pernah diderita
 RINGKAS
AN
• INDONESIA negara endemis TB: TB HIV, TB Redsisten Obat (TB RO), TB Sensitif Obat (TB SO)
• Penemuan kasus TB secara aktif pada kelompok berisiko
• Penegakan diagnosis TB secara klinis, bakteriologis (Tes Cepat Molekuler, BTA, Kultur) dan
radiologis
• Tes Cepat Molekuler (Gen Xpert MTB Rif) mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan resistensi
terhadap Rifampisin
• Prinsip pengobatan TB adalah kombinasi dan pemberian sekali sehari (Dose Dependent)
• Resistensi Obat: “Man Made Phenomenon”
• Pencegahan TB Resisten Obat yang paling tepat: Pengobatn TB Sensitif Obat yang tepat dan
adekuat
 TOSS
TB:
Temukan
Obati
Sampai
Sembuh

TERIMAKA
SIH
Daftar Pustaka
• Caminero JA. A Tuberculosis Guide for Specialist Physicians. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. 2003.
• CDC. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. Sixth edition. Chapter 2: Transmission and Pathogenesis of
Tuberculosis. 2013. https://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/pdf/chapter2.pdf (diakses pada 1 September 2018).
• Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67. Penanggulangan Tuberkulosis.
2016.
• Khaled NA, Enarson DA. Tuberculosis a manual for medical students. WHO. 2003.
• Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL, Cattamanchi A, Chaisson LH, Chaisson RE, Daley CL, Grzemska M, Higashi JM, Ho CS,
Hopewell PC, Keshavjee SA, Lienhardt C, Menzies R, Merrifield C, Narita M, O’Brien R, Peloquin CA, Raftery A, Saukkonen J, Schaaf HS,
Sotgiu G, Starke JR, Migliori GB, Vernon A. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious
Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clinical Infectious Diseases. 2016.
• WHO. Treatment of tuberculosis guidelines. Fourth edition. 2010.
• WHO. Treatment of tuberculosis: Guidelines for treatment of drug susceptible tuberculosis and patient care. 2017.
• WHO. Global Tuberculosis Report. 2018
• Zumla, A. Raviglione, M. Hafner, R. von Reyn, C.F. Tuberculosis. The New England Journal of Medicine. 2013; 368:745