DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex M. tuberculosis bersifat tahan asam, berbentuk batang lurus/sedikit melengkung, tidak berspora, tidak berkapsul, dengan lebar 0,3-0,6 m, panjang 1-4 m.

IPDs CIM, 1stedition. 2006-2009

EPIDEMIOLOGI

Menurut WHO (1994), Indonesia menduduki peringkat ketiga dalam jumlah kasus baru TB (0,4 juta kasus baru), setelah India (2,1 juta kasus) dan Cina (1,1 juta kasus). Menurut perkiraan WHO pada tahun 1999 jumlah kasus TB baru di Indonesia adalah 583.000 orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar 140,000 orang/tahun.

Jumlah seluruh kasus TB anak dari 7 RS Pusat Pendidikan di Indonesia selama 5 tahun (1998-2002) adalah 1086 penyandang TB dengan angka kematian bervariasi dari 014,1%, dengan kelompok usia terbanyak adalah 12-60 bulan (42,9%) sedangkan untuk bayi<12 bulan didapatkan 16,5%

FAKTOR RISIKO
FAKTOR RISIKO INFEKSI TB
-

FAKTOR RISIKO SAKIT TB

-

Terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif Faktor lingkungan yang kurang sehat terutama sirkulasi udara yang tidak baik

Usia <5 tahun Malnutrisi Imunokompromais Diabetes melitus Virulensi M.tuberculosis

PATOGENESIS TUBERKULOSIS
KUMAN MATI

Inhalasi Mycobacterium tuberculosis

Fagositosis oleh makrofag alveolus paru KUMAN HIDUP

Berkembang biak

Masa inkubasi (2-12 minggu)

Pembentukan fokus primer Penyebaran limfogen dan hematogen KOMPLEKS PRIMER Terbentuk imunitas seluler spesifik Imunitas turun INFEKSI TB Imunitas optimal

Uji tuberkulin (+) SAKIT TB Komplikasi kompleks primer Komplikasi penyebaran hematogen Komplikasi penyebaran limfogen Meninggal

Imunitas turun >> reaktivasi

Sembuh

Sakit TB

IMUNOLOGI

Sitokin yang distimulasi oleh kuman TB :

Sitokin proinflamasi : TNF-, IL-, IL-6, IL-

12, IL-8, IL-15, IFN- Sitokin antiinflamasi : IL-4, IL-10, TGF-

Respon imun yang terjadi pada infeksi TB

terdiri dari:
respon imun alamiah (fagositosis, pengenalan

imun, produksi sitokin, mekanisme efektor respon imun adaptif

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis sistemik Manifestasi spesifik organ/lokal

Manifestasi klinis sistemik

Demam lama (> 2 minggu), yang dapat disertai dengan keringat malam.
Demam umumnya tidak tinggi dan tanpa sebab yang

jelas

Batuk lama > 3 minggu BB turun tanpa sebab yang jelas Nafsu makan tidak ada dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan adekuat Lesu atau malaise Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare.

KELOMPOK USIA

FREKUENSI GEJALA DAN TANDA TB PARU SESUAI KELOMPOK UMUR

BAYI ANAK

AKIL BALIK

GEJALA Demam Keringat Malam Batuk Batuk Produktif Hemoptisis Dispnu TANDA Ronkhi basah Mengi Fremitus Perkusi pekak Sering Sering Sangat jarang Sangat jarang Jarang Jarang Sangat jarang Sangat jarang Sangat jarang Jarang Jarang Jarang Sering Sangat jarang Sering Sangat jarang Tidak pernah Sering Jarang Sangat jarang Sering Sangat jarang Sangat jarang Sangat jarang Sering Jarang Sering Sering Sangat jarang Sangat jarang

Manifestasi Klinis Spesifik organ

Kelenjar limfe superficialis (terbanyak di regio colli)

= multiple, tidak nyeri tekan, unilateral, tidak hangat saat perabaan, mudah digerakkan

Susunan saraf pusat

= meningitis TB, tuberkuloma otak

Sistem skeletal - tulang punggung (spondilitis) : gibbus

- tulang panggul (koksitis) : pincang - tulang lutut (gonitis) : pincang, bengkak

Kulit : skrofuloderma Mata : konjungtivitis fliktenularis, tuberkel koroid Organ-organ lainnya : peritonitis TB, TB ginjal, dll.

DIAGNOSIS

Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M. tuberculosis pada pemeriksaan sputum, bilas lambung, cairan cerebrospinal, cairan pleura, atau biopsi jaringan.

Pada anak, diagnosis TB ditegakkan berdasarkan a. Manifestasi Klinis b. Pemeriksaan Penunjang >> uji tuberkulin >> foto rontgen toraks >> pemeriksaan laboratorium

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uji tuberkulin B. Pemeriksaan radiologi C. Mikrobiologi
A.

UJI TUBERKULIN
= komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigenik yang kuat

Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD RT-23 2TU atau PPD S 5TU, intrakutan, pada volar lengan bawah 48-72 jam kemudian dibaca. Disuntik pada orang yang terinfeksi TB indurasi di lokasi suntikan (vasodilatasi lokal, edema, endapan fibrin, akumulasi sel-sel inflamasi di daerah suntikan). Diameter indurasi, (-) = d : 0-4mm (+) = d : 5-9mm (meragukan) (+) = d>10mm bila telah diimunisasi BCG (+) = d :10-14mm

Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada : a. Infeksi TB alamiah - infeksi TB tanpa sakit TB (infeksi TB laten) - Infeksi TB dan sakit TB - TB yang telah sembuh b. Imunisasi BCG c. Infeksi mikobakterium atipik Uji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada : a. Tidak ada infeksi TB b. Dalam masa inkubasi infeksi TB c. Anergi (penekanan pada sistem imun tubuh oleh berbagai keadaan
sehingga tubuh tidak memberikan respon terhadap tubekulin)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto toraks posisi AP dan lateral Gambarannya tidak khas dan tidak dapat digunakan secara tunggal untuk diagnosis TB pada anak. Gambaran sugestif :
Pembesaran kelenjar hilus dan paratrakea dengan atau tanpa

infiltrat Konsolidasi segmental/lobar Milier Kalsifikasi dengan infiltrat Atelektasis Efusi pleura Tuberkuloma

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGIS

Terdiri dari 2 macam yaitu

pemeriksaan mikroskopis apusan langsung
pemeriksaan biakan kuman M. tuberculosis

(GOLD STANDARD)
Bilas lambung (gastric lavage) 3 hari berturut-

turut, minimal 2 hari

Pembacaan hasil biakan M,tuberculosis memerlukan waktu sekitar 6-8 minggu

PENEGAKAN DIAGNOSIS

WHO, membuat kriteria diagnosis TB pada anak :

a. Dicurigai tuberkulosis 1. Anak sakit dengan riwayat kontak pasien tuberkulosis dengan diagnosis pasti 2. Anak dengan : Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan BB menurun, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernapasan Pembesaran kelenjar superficial yang tidak sakit b. Mungkin tuberkulosis Uji tuberkulin positif (>10mm) Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis Pemeriksaan histologis biopsi sugestif TB Respon baik pada pengobatan OAT c. Pasti tuberkulosis Ditemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan

SISTEM SKORING TB
Untuk memudahkan diagnosis, IDAI merekomendasikan diagnosis TB anak dengan menggunakan sistem skoring Anak didiagnosis TB jika = jumlah skor > 6 dengan catatan :

Diagnosis dengan sistem skoring ditetapkan oleh dokter Bila dijumpai keadaan milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB BB dinilai saat pasien pertama datang Demam dan batuk tidak memberi respon terhadap terapi baku Foto toraks bukan alat diagnosis utama pada TB anak Gambaran sugestif TB : pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal; tuberkuloma; atelektasis; kalsifikasi

Parameter
Kontak dengan pasien TB

0
Tidak jelas

2
Laporan dengan keluarga, kontak dengan pasien BTA (-) atau tidak tahu atai BTA tak jelas

3
Kontak dengan pasien BTA (+)

Uji Tuberkulin

(-)

(+) >10 mm atau > 5 mm pada keadaan imunosupresi Gizi kurang : BB/TB < 90%, BB/U <80% > 2 minggu Gizi buruk : BB/TB < 70% BB/U < 60%

Berat badan/keadaan gizi

Demam tanpa sebab yang jelas Batuk kronis

> 3 minggu

Pembesaran KGB colli, axilla, inguinal

Pembengkakan tulangsendi panggul, lutut

> 1 cm, jumlah > 1, tidak nyeri

Ada pembengkakan

Foto Thoraks

Normal/tak jelas

Sugestif TB

PENATALAKSANAAN
SKOR > 6

Beri OAT selama 2 bulan dan dievaluasi

Respon (+) Terapi Tb diteruskan

Respon (-) Teruskan terapi TB sambil mencari penyebabnya

PENATALAKSANAAN

Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu: A. Tahap awal/intensif = 2 bulan pertama = 3 macam obat (Rifampisin, Pirazinamid, Isoniazid) B. Tahap lanjutan = 4 bulan berikutnya = 2 macam obat (Rifampisin, Isoniazid)

DOSIS OAT
OAT Isoniazid DOSIS 5-15 mg/kgBB/hari DOSIS MAKSIMAL EFEK SAMPING 300 mg/hari Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas Gastrointestinal, Rx.kulit, Hepatitis, cairan tubuh berwarna orange kemerahan

Rifampisin

10-20 mg/kgBB/hari

600 mg/hari

Pirazinamid
Etambutol Streptomisin

15-30 mg/kgBB/hari
15-20 mg/kgBB/hari 15-40 mg/kgBB/hari

2000 mg/hari
1250 mg/hari 1000 mg/hari

Toksisitas GIT dan hati

Neuritis optik, buta warna merah-hijau Ototoksik, neurotoksik

Fixed Dose Combination

Berat badan (kg) 2 bulan RHZ(75/50/150mg) 1 tablet 4 bulan RH(75/50mg) 1 tablet 5-9

10-14
15-19 20-32

2 tablet
3 tablet 4 tablet

2 tablet
3 tablet 4 tablet

Dosis kombinasi pada Tuberkulosis anak Bila BB<5 kg sebaiknya dirujuk ke RS Obat tidak boleh diberikan setengah dosis tablet Perhitungan pemberian tablet di atas sudah memperhatikan kesesuaian dosis per kgBB

PERJALANAN ALAMIAH TB

PENGOBATAN PROFILAKSIS UNTUK ANAK

Apabila anak balita sehat, tinggal serumah dengan pasien TB paru dengan BTA positif, mendapatkan skor < 5 pada evaluasi sistem skoring, maka pada balita tersebut perlu diberikan : = ISONIAZID dosis 5-10 mg/kgBB/hari selama 6 bulan.

Bila anak tersebut belum imunisasi BCG, maka imunisasi diberi setelah pengobatan profilaksis selesai.

IMUNISASI BCG PADA ANAK

Imunisasi diberikan sebelum usia 2 bulan, secara intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan, dengan dosis :
0,05 ml untuk bayi 0,10 ml untuk anak Bila BCG diberikan pada anak usia > 3 bulan sebaiknya lakukan uji

tuberkulin terlebih dahulu

Manfaatnya antara 0-80%, efektif terutama untuk mencegah TB milier meningitis TB, spondilitis TB pada anak.

DAFTAR PUSTAKA
Raharjoe, Nastiti N. Pedoman Nasional Tuberkulosis pada anak. UKK Respirologi PP IDAI. Edisi Ke-2. 2008. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. WHO. Cetakan I. 2009 Perhimpunan Dokter Paru di Indonesia. Tuberkulosis. IPDs COM. 2008