LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 19 TAHUN DENGAN STRUMA NODOSA NON TOKSIK CURIGA GANAS T3N0Mx
Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Bedah

Disusun Oleh: Gilang Bagus Pratama 2201011120074

Pembimbing: Dr. Hermawan Adi Nuugroho Prof. DR. Dr. Zainal Muttaqin, Sp.BS

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

I. Identitas Penderita Nama Umur Alamat Agama No. CM Masuk RSDK : Ny. K : 19 tahun : Purwodadi : Islam : C342554 : 7 Februari 2013

II. Data Dasar A. Anamnesis (autoanamnesis dengan pasien tanggal 12 Februari 2013) Keluhan Utama : benjolan di leher Riwayat Penyakit Sekarang + 6 bulan yang lalu, timbul abenjolan sebesar kacang berjumlah satu di eher kanan, tidak nyeri, tidak berdarah dan teraba kenyal dan tidak hangat, semakin lama semakin membesar. Pasien berobat ke klinik, namun benjolan tdak mengecil. Akhirnya pasien berobat ke poli RSDK, dilakukan biopsi dengan jarum dan di katakan kecurigaan kearah keganasan. Pasien tidak mengeluh bola matanya agak menonjol, pandangan mulai kabur (-), Sesak nafas (-), serak (-), sulit menelan (-), berdebardebar (-), mudah berkeringat (), tangan gemetar (-), sering capai (-), lapar terusmenerus dan BB tetap (-), sensitif suhu panas (-), BAB dan BAK biasa, tidak ada gangguan. Kemudian pasien di sarankan untuk mondok dan menjalani operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat tumor di tempat lain disangkal. Riwayat penyinaran di daerah kepala-leher disangkal Riwayat penyakit gula darah disangkal Riwayat darah tinggi disangkal

Lingkungan : Pasien tinggal di daerah pedesaan, jauh dari pabrik atau pencemaran bahan kimia. Di daerahnya tidak ada yang menderita kelainan yang sama.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. Riwayat tumor di dalam keluarga tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita bekerja sebagai penyanyi di kampung, suami bekerja sebagai buruh. Menanggung 1 anak. Penghasilan per bulan Rp 1.000.000,-. Pengobatan ditanggung jamkesmas. Kesan sosial ekonomi kurang

B. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum Tanda Vital TD Nadi RR Suhu Kepala Mata : 110/70 mmHg : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 18 x/menit : 36,70 C (axiller) : mesosefal, turgor dahi cukup : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Refleks cahaya +/+, pupil isokor d 2,5 mm, eksolpthalmus (-) Sign :Stelwags (-), Vangraft (-), Mobvieve (-), Jofroy (-), Rosbogh (-) Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher Dada Cor I Pa Pe Au Pulmo I Pa Pe : discharge (-/-) : discharge (-), napas cuping hidung (-) : bibir kering (-), sianosis (-) : T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-) : pembesaran limfonodi (-), trakhea di tengah : retraksi (-), pembesaran nnll supraclaviculair (-) : Ictus cordis tak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm sebelah medial LMCS : konfigurasi jantung dalam batas normal : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-) : simetris statis dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : sadar, baik

Au Abdomen I Au Pe Pa Ekstremitas: Edema Akral dingin Sianosis Capillary refill Pembesaran nnll

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) : datar, venektasi (-) : bising usus (+) normal : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) superior -/-/-/<2/<2 (-)/(-) inferior -/-/-/<2/<2 (-)/(-)

Status lokalis : Regio colli anterior dextra Inspeksi : tampak benjolan di sebelah kanan, permukaan rata, warna sama dengan sekitar, bergerak saat menelan (+). Palpasi : teraba 3 buah benjolan,berukuran + 3 cm x 2 cm x 3 cm, konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-), suhu sama dengan sekitar, pembesaran nnll regio colli -/Auskultasi : Bruit (-)

III. Diagnosis Kerja Struma Nodosa Non Toksik curiga ganas T3N0Mx

V. Initial Plan Struma nodosa non toksik curiga ganas T3N0Mx IP Dx : S : O : Darah rutin, X foto thoraks, USG colli, pemeriksaan T3, T4, TSH, konsul ke mata IP Rx :

Diet TKTP Konsul ke bedah Pro isthmolobektomi + FS IP Mx : keadaan umum, tanda-tanda vital, besar tumor, keluhan

IP Ex

: - Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa penderita memiliki tumor kelenjar gondok dicurigai ganas sehingga dibutuhkan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosis dan mencari apakah ada penyebaran tumor ke tempat lain. - Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa akan dilakukan terapi lebih lanjut sesuai hasil dari pemeriksaan penunjang.