I. IDENTITAS PASIEN No. RM Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Umur Alamat : 466624 : Ny. Pr : Perempuan : Petani : 46 tahun : Jamprit, RT 4 Panjangrejo, Pundong, Bantul
II. ANAMNESIS Keluhan utama Telinga kanan terasa penuh dan bergemuruh.
Riwayat perjalanan penyakit Seorang wanita berusia 46 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan keluhan utama telinga kanan terasa bergemuruh sejak 7 hari sebelum berobat ke poloklinik THT. Pasien merasakan telinga kanan terasa penuh. Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan pendengaran, pasien masih baik dalam mendengar. Telinga berdenging (-), gatal (+), mengeluarkan cairan dari telinga (-), nyeri (+) terutama beberapa hari sebelum datang ke RSUD Panembahan Senopati Bantul. Pasien menyangkal pusing berputar (-). Saat ini pasien tidak sedang batuk dan pilek (-), demam (-), riwayat terjatuh (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-). Riwayat trauma (-), riwayat kemasukan air (-). Pasien memiliki kebiasaan membersihkan telinga menggunakan cotton bud. Lingkungan gaduh dan bising disangkal pasien. Sebelumnya pasien belum pernah berobat untuk mengatasi keluhannya.
Riwayat penyakit dahulu Pasien pernah mengalami keluhan keluar cairan berwarna kuning dari telinga kanan sekitar 8 bulan yang lalu, cairan yang dikeluarkan agak banyak, bau (-), nyeri (+),
penurunan pendengaran (-). Pasien telah berobat dan keluhan dirasakan membaik. Riwayat penyakit jantung (-), hipertensi (-), asma (-), kencing manis (-).
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama.
Anamnesis sistem
: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal
III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik Kesadaran Vital sign Tekanan darah Nadi : 110/80 mmHg : 78x/menit : Compos Mentis
Respirasi Suhu
Hidung dan Sinus Paranasal Inspeksi Palpasi Rinoskopi Anterior Deformitas (-), oedem (-), hiperemis (-) Nyeri tekan sinus (-), krepitasi (-) Deviasi septum (-), sekret (-), edem (-), konkha pucat (-), mukosa normal, perdarahan (-), ulkus (-).
Rongga mulut Mulut Gigi Mukosa bukal basah, hiperemis (-) Dalam batas normal
Tenggorokan Inspeksi Orofaring Faring : mukosa hiperemis (-), edem/ pembengkakan pada dinding faring (-), reflek muntah (+), sekret (-) Palatum mole : mukosa hiperemis (-), edem (-), Fluktuatif (-) tonsil membesar(-) Uvula berada ditengah (+). Limfonodi Tidak teraba pembesaran dan nyeri tekan pada limfonodi submandibula dan tidak terdapat pembengkakan pada angulus
Telinga No. 1 2 Pemeriksaan Telinga Tragus Aurikula Telinga kanan Nyeri tekan (-), udem (-) Telinga kiri Nyeri tekan (-), udem (-)
Bentuk dan ukuran : dbn, Bentuk dan ukuran : dbn, hematoma (-), nyeri tarik hematoma (-), nyeri tarik aurikula (-), hiperemis (-) aurikula (-), hiperemis (-) Serumen (+), hiperemis (+), pus (+) furunkel (-), udema (-), otorhea (-), tampak deskuamasi epitel (+), pus (+) Serumen (+), hiperemis (-), pus(-) furunkel (-), udema (-), otorhea (-), deskuamasi pitel (-), pus (-)
Liang telinga
Membran timpani
Retraksi (-), bulging (-), Retraksi (-), bulging (-), hiperemi (-), edema (-), hiperemi (-), edema (-), perforasi (-), cone of light (+) perforasi (-), cone of light (+) Tes Rinne (+) Tes Weber : lateralisasi (+) Swabach : pemeriksa sama Tes Rinne (+) Tes Weber : lateralisasi (-) dengan
Garpu tala
V. Diagnosis banding
VII. Penatalaksanaan 1. Psikologik 2. Terapi medikamentosa - Evakuasi cerumen dan pus auricula dextra - Pasang tampon antibiotik - Ciprofloxacin 2x500 mg - CTM 2x5 mg 3. Terapi edukasi
Diperiksa oleh
(2007.031.0024)