ASUHAN KEPERAWATAN LUKA KOTOR DAN LUKA BERSIH

A. PENGERTIAN Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R. Sjamsu Hidayat, 1997). Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit (Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain(Kozier, 1995). Luka kotor atau luka terinfeksi adalah luka dimana organisme yang menyebabkan infeksi pascaoperatif terdapat dalam lapang operatif sebelum pembedahan. Hal ini mencakup luka traumatik yang sudah lama dengan jaringan yang terkelupas tertahan dan luka yang melibatkan infeksi klinis yang sudah ada atau visera yang mengalami perforasi. Kemungkinan relatif infeksi luka adalah lebih dari 27 %. (Potter and Perry, 2005) Luka bersih adalah luka tidak terinfeksi yang memiliki inflamasi minimal dan tidak sampai mengenai saluran pernapasan, pencernaan, genital atau perkemihan.

1. Perawatan Luka Bersih Prosedur perawatan yang dilakukan pada luka bersih (tanpa ada pus dan necrose), termasuk didalamnya mengganti balutan.

2. Perawatan Luka Kotor Perawatan pada luka yang terjadi karena tekanan terus menerus pada bagian tubuh tertentu sehingga sirkulasi darah ke daerah tersebut terganggu.

B. TUJUAN 1. luka bersih a. Mencegah timbulnya infeksi.

b. Observasi erkembangan luka. c. Mengabsorbsi drainase.

d. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis.

2. Luka kotor a. Mempercepat penyembuhan luka.

b. Mencegah meluasnya infeksi. c. Mengurangi gangguan rasa nyaman bagi pasien maupun orang lain.

C. INDIKASI 1. Luka bersih a. bersih tak terkontaminasi dan luka steril.

b. Balutan kotor dan basah akibat eksternal ada rembesan/ eksudat. c. Ingin mengkaji keadaan luka.

2. a.

Luka kotor Kotor terkontaminasi dan luka terbuka.

b. Ingin mengkaji keadaan luka. D. PENGKAJIAN JENIS JENIS LUKA 1. Berdasarkan tingkat kontaminasi a) Clean Wounds (Luka bersih): yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% 5%. b) Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi): merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% 11%. c) Contamined Wounds (Luka terkontaminasi): termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% 17%. d) Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi): yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.

2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka

a) Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. b) Stadium II : Luka Partial Thickness : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. c) Stadium III : Luka Full Thickness : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. d) Stadium IV : Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

3. Berdasarkan waktu penyembuhan luka a) Luka akut yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati. b) Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.

4. Mekanisme terjadinya luka a) Luka insisi (Incised wounds) terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi). b) Luka memar (Contusion Wound) terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak. c) Luka lecet (Abraded Wound)

terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. d) Luka tusuk (Punctured Wound) terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. e) Luka gores (Lacerated Wound) terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. f) Luka tembus (Penetrating Wound) yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. g) Luka Bakar (Combustio) Yaitu luka yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN Dalam diagnosis keperawatan, terdapat beberapa hal yang perlu di perhatikan, yaitu: 1. Resiko terjadi infeksi akibat berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka. 2. Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan.

F. TINDAKAN KEPERAWATAN a. Persiapan alat

1. Luka bersih Alat steril a. Pincet anatomi 1.

b. Pinchet chirurgie 1. c. Gunting Luka (Lurus).

d. Kapas Lidi. e. f. Kasa Steril. Kasa Penekan (deppers).

g. Mangkok / kom Kecil

Alat tidak steril a. Gunting pembalut.

b. Plaster.

c.

Bengkok/ kantong plastik.

d. Pembalut. e. f. Alkohol 70 %. Betadine 10 %.

g. Bensin/ Aseton. h. Obat antiseptic/ desinfektan. i. NaCl 0,9 % .

2. Luka kotor Alat steril a. Pincet anatomi 1.

b. Pinchet chirurgie 2. c. Gunting Luka (Lurus dan bengkok).

d. Kapas Lidi. e. f. Kasa Steril. Kasa Penekan (deppers).

g. Sarung Tangan. h. Mangkok / kom Kecil 2

Alat tidak steril a. Gunting pembalut.

b. Plaster. c. Bengkok/ kantong plastic.

d. Pembalut. e. f. Alkohol 70 %. Betadine 2 %.

g. H2O2, savlon. h. Bensin/ Aseton. i. j. Obat antiseptic/ desinfektan. NaCl 0,9 %

b.

Persiapan pasien

1) Perkenalkan diri. 2) Jelaskan tujuan.

3) Jelaskan prosedur perawatan pada pasien. 4) Persetujuan pasien.

c.

Prosedur pelaksanaan

1. Luka bersih Prosedur pelaksanaan: a. Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.

b. Tempatkan alat yang sesuai. c. Cuci tangan.

d. Buka pembalut dan buang pada tempatnya. e. f. Bila balutan lengket pada bekas luka, lepas dengan larutan steril atau NaCl. Bersihkan bekas plester dengan wash bensin/aseton (bila tidak kontra indikasi), dari arah dalam ke luar. g. Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%. h. Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor tempatkan pada bengkok dengan larutan desinfektan. i. j. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan. Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokter) dan tutup luka dengan kasa steril.

k. Plester perban atau kasa. l. Rapikan pasien.

m. Alat bereskan dan cuci tangan. n. Catat kondisi dan perkembangan luka.

2. Luka kotor Prosedur pelaksanaan a. Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.

b. Tempatkan alat yang sesuai. c. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan (mengurangi transmisi pathogen yang berasal dari darah). Sarung tangan digunakan saat memegang bahan berair dari cairan tubuh. d. Buka pembalut dan buang pada tempatnya serta kajilah luka becubitus yang ada. e. Bersihkan bekas plester dengan wash bensin/aseton (bila tidak kontra indikasi), dari arah dalam ke luar. f. Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.

g.

Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor tempatkan pada bengkok dengan larutan desinfektan.

h. Bersihkan luka dengan H2O2 / savlon. i. j. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan. Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokter) dan tutup luka dengan kasa steril.

k. Plester perban atau kasa. l. Rapikan pasien.

m. Alat bereskan dan cuci tangan. n. Catat kondisi dan perkembangan luka

G. EVALUASI 1) Dimensi luka : ukuran, kedalaman, panjang, lebar. 2) Pengkajian luka. 3) Frekuensi pengkajian. 4) Rencana keperawatan.

H. DOKUMENTASI 1) Potential masalah. 2) Komunikasi yang adekuat. 3) Perawatan lanjut. 4) Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul. 5) Harus bersifat faktual, tidak subjektif. 6) Tabel pengkajian luka.

I.

KESIMPULAN Luka itu menurut salah satu ahli adalah terganggunya (disruption) integritas normal dari kulit dan jaringan di bawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam. Luka itu dapat dibagi berdasarkan:

1) Berdasarkan tingkat kontaminasi. 2) Berdasarkan ke dalaman dan luasnya luka. 3) Berdasarkan waktu penyembuhan luka.

Jadi, dalam melakukan perawatan luka bersih dan kotor harus menguasai ilmu, pengetahuan juga keterampilan klinis sehingga bisa mencapai tujuan yang diinginkan