ERITEMA NODOSUM LEPROSUM

I. PENDAHULUAN Kusta (penyakit Morbus Hansen) adalah penyakit infeksi granulomatous kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium Leprae yang mempengaruhi

kelainan kulit dan sistem saraf. Kusta merupakan masalah klinis yang penting, dengan lebih dari 600.000 kasus baru setiap tahun di seluruh dunia.

Meskipun terapi antibakteri tampaknya kuratif, seperempat sampai sepertiga dari semua pasien akan mengalami defisit neurologis yang melemahkan

dan permanen. Cara penularan yang pasti belum diketahui, tetapi diduga melalui inhalasi atau melalui kontak kulit yang lama dan erat. Sumber penularan melalui kuman kusta utuh (solid) yang berasal dari pasien kusta tipe Multi Basiler yang belum diterapi atau berobat tapi tidak teratur. 1,2 Reaksi kusta adalah suatu episode dalam perjalanan kronis penyakit kusta yang merupakan suatu reaksi kekebalan (respon seluler) atau reaksi antigenantibodi (respon humoral) yang berakibat merugikan penderita, terutama bila mengenai saraf tepi karena dapat menimbulkan kecacatan. Penyebab pasti terjadinya reaksi masih belum jelas. Beberapa faktor yang di anggap sebagai faktor presipitasi, seperti infeksi interkuren ( virus,malaria, terutama tuberculosis dsb) , anemia, stress fisik atau mental, imunisasi protektif ( khususnya vaksinasi terhadap small poks), obat-obat anti kusta, puberitas, kehamilan, persalinan atau tindakan pembedahan. Namun presipitasi ini belum diketahui jelas mekanisme kerjanya. Pestaka lain menerangkan bahwa reaksi kusta tampaknya dicetuskan oleh timbulnya hipersensitivitas, meningkatnya jumlah basil atau munculnya basil tersembunyi. Ada dua jenis reaksi yang terjadi pada penyakit kusta yaitu tipe 1 (reaksi reversal) dan reaksi tipe 2 (ENL), dapat terjadi sebelum, selama dan sesudah pengobatan MDT. ENL umumnya terjadi pada pasien kusta tipe MB. Eritema nodosum leprosum merupakan reaksi lepromatous berupa nodul kutaneus yang nyeri disertai keterlibatan sistemik, dapat disertai dengan gejala ekstrakutaneus yang menyerang beberapa organ tertentu dan menyebabkan manifestasi klinis yang berbeda-beda. ENL disebabkan oleh pembentukan 1

kompleks imun yang dihubungkan dengan reaksi imunitas humoral yang berlebihan yang terjadi pada pasien lepromatous.
1,2,3,4,5

Diagnosis berdasarkan atas gambaran klinis, pemeriksaan bakterioskopis dan histopatologis. Menurut WHO (1995), diagnosis kusta ditegakkan bila terdapat satu dari tiga tanda kardinal berikut yaitu adanya lesi kulit hipopigmentasi atau kemerahan dan kehilangan sensibilitas, penebalan saraf dan atau tanpa kelemahan otot, dan BTA Positif.1,3

II.

DEFINISI Eritema nodosum leprosum (ENL) merupakan reaksi tipe 2 pada penyakit

kusta dengan manifestasi klinis di kulit berupa nodul kutaneus yang nyeri, umumnya terdapat di wajah dan ekstremitas. ENL (pertama kali dijelaskan oleh Murata pada tahun 1912) terjadi paling sering pada LL, pada sampai dengan 75 persen kasus, namun tidak jarang pada pasien BL. ENL merupakan proses imuno kompleks biasa terjadi pada pasien kusta tipe BL dan LL di mana pada pasien terjadi reaksi antigen antibodi. 1,2,6

Nodul eritema nodosum Leprosum ( Dikutip dari kepustakaan 1 )

III.

EPIDEMIOLOGI Kusta, merupakan penyakit pada negara-negara berkembang, dan

menyebar di semua benua, kecuali Antartika. Di Amerika, hanya Kanada dan Chile tidak daerah endemik, dengan Texas dan Louisiana menjadi negara endemik 2

di Amerika Serikat.Yang paling selatan negara Eropa memiliki insiden yang sangat rendah, sementara kusta adalah endemik di kepulauan Pasifik banyak.1 Tingkat deteksi kasus tertinggi berada di India, Brasil, Madagaskar, Nepal, dan Tanzania. Dalam semua populasi diteliti, penyakit lepromatosa lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita dengan rasio 2:1.1

IV.

ETIOLOGI ENL sampai saat ini belum diketahui pasti penyebabnya, penderita baik

yang telah berobat maupun yang belum, faktor pencetus terjadinya ENL adalah infeksi virus, stress, infeksi tuberkulosis, vaksinasi dan kehamilan. Akan tetapi beberapa menyimpulkan dapat disebabkan oleh infeksi stress dan respon imunologi. 1,4,7

V.

PATOGENESIS Reaksi kusta adalah interupsi dengan episode akut pada perjalanan

penyakit yang sebenarnya sangat kronik adapun patofisiologinya belum jelas betul, terminologi dan klasifikasinya bernacam-macam. Mengenai patofisiologinya yang belum jelas itu diterangkan secara imunologik.8 Mekanisme imunopatogenesis ENL masih kurang jelas. ENL diduga merupakan manifestasi pengendapan kompleks antigen antibodi yang ada pada pembuluh darah. Karena suatu rangsangan, baik yang non spesifik seperti infeksi virus,stress, kehamilan atau rangsangan yang lebih spesifik misalnya superinfeksi dengan penyakit tuberkulosis, terjadi infiltrasi sel T helper (Th2). Sel Th2 ini menghasilkan berbagai sitokin, antara lain interleukin 4 (IL 4) yang menginduksi sel B menjadi sel plasma untuk kemudian memproduksi antibodi. Terbentuklah ikatan antigen M. Leprae dengan antibodi tersebut di jaringan, disusul dengan aktivasi komplemen. Hal ini terlihat dengan penurunan C3 darah.4 Secara imunopatologis, ENL termasuk respon imun humoral, berupa fenomena kompleks imun akibat reaksi antara antigen M. leprae, antibodi (IgM, IgG) dan komplemen menghasilkan reaksi kompleks imun. Tampaknya reaksi ini analog dengan reaksi fenomena unik, tidak dapat disamakan begitu saja dengan 3

penyakit lain. Dengan terbentuknya kompleks imun ini, maka ENL termasuk di dalam golongan penyakit kompleks imun, oleh karena salah satu protein M. leprae bersifat antigenik, maka antibodi dapat terbentuk. Ternyata kadar imunoglobulin penderita kusta lepromatosa lebih tinggi dari tipe tuberkuloid. Hal ini terjadi oleh karena pada tipe lepromatosa jumlah basil jauh lebih banyak daripada tipe tuberkuloid. ENL lebih banyak terjadi pada pengobatan tahun kedua.4,8 Peningkatan CMI juga mungkin memainkan peran pada saat serangan ENL. Kompleks antigen antibodi dijumpai pada darah sirkulasi. Pada pengobatan, banyak basil kusta yang mati dan hancur, berarti banyak pula antigen yang dilepaskan dan bereaksi dengan antibodi membentuk suatu kompleks imun yang terus beredar dalam sirkulasi darah yang akhirnya dapat diendapkan dalam berbagai organ yang kemudian mengaktifkan sistem komplemen.4,9 Pada kulit akan muncul nodus eritema, dan nyeri dengan tempat predileksi di lengan dan tungkai. Bila mengenai organ lain dapat menimbulkan gejala seperti iridosiklitis, neuritis akut, limfadenitis, artritis, orkitis, dan nefritis yang akut dengan adanya proteinuria. ENL dapat disertai dengan gejala konstitusi dari ringan sampai berat yang dapat diterangkan secara imunologis pula.8

VI.

GEJALA KLINIS Manifestasi ENL berupa nodul kemerahan, nyeri dan dapat berkembang

dalam beberapa jam atau beberapa hari. Kadang-kadang lesi membaik dan membentuk plak. Ukuran lesi bervariasi tetapi biasanya kecil dan jika multipel distribusi lesi cenderung bilateral dan simetris. Lesi ENL kadang-kadang lebih mudah dipalpasi, lesi berbentuk kubah dengan batas yang jelas, lunak pada perabaan, mengkilat terletak superficial dan dapat meluas ke dermis yang lebih dalam atau sampai lemak subkutan. Lesi ENL terasa panas dan pada penekanan terlihat pucat. Lokalisasi lesi seringkali pada sepanjang permukaan ekstensor lengan dan tungkai, punggung, wajah tetapi dapat terjadi dimana saja.4

Eritema Nodosum Leprosum ( Dikutip dari kepustakaan no.6 )

Beberapa penderita dapat mengalami perluasan lesi dan rekurensi yang terus menerus nampak selama beberapa bulan sampai beberapa tahun. ENL dinyatakan berat bila disertai demam tinggi, kelemahan umum, lesi kulit menjadi pustule dan atau ulserasi, nyeri saraf, nyeri periosteal, miositis, kehilangan fungsi saraf atau terdapat tanda-tanda iridosiklitis, orkitis, pembengkakan sendi atau albuminuria yang menetap.4,10 Kerusakan pada saraf biasanya perlahan namun progresif. Hipostesi atau anastesi biasanya terjadi pada lengan, kaki, dan telapak tangan. Kelemahan biasanya terjadi pada bagian distal dimulai dengan otot-otot intrinsic tangan dan kaki. Gejala konstitusional yang ditimbulkan oleh ENL berupa demam,menggigil, mual, nyeri sendi, saraf dan otot. Nodus mudah pecah dan apabila pecah dapat menimbulkan ulkus.11,12

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan protein dan sel darah merah dalam urine dapat menunjukkan

glomerulonefritis akut. Pada pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop elektron dapat terlihat kompleks imun pada glomeruli ginjal selama reaksi tipe 2. Juga dengan pemeriksaan mikroskop fluoresensi didapatkan kompleks imun pada

lesi ENL.4 Pada pemeriksaan histologi didapatkan lesi ENL mengandung sejumlah besar polimorf dan kebanyakan berbentuk fragmen dan granuler. ENL dapat menunjukkan gambaran vaskulitis pada pemeriksaan hematologic

khusus,didapatkan leukosit PMN,trombositosis, peninggian LED, anemia normositik normokrom, serta peninggian kadar gammaglobulin (IgG,IgM).4

( Dikutip dari kepustakaan no.2 )

Vaskulitis atau nekrosis vaskuler dengan perdarahan terlihat pada beberapa lesi ng kasus ENL. ENL berat sering dihubungkan dengan deposit basil yang besar. Infiltrasi polimorf hebat dan bisa meluas melalui area dermis yang luas dan bisa terdapat edema. Nekrosis dan ulserasi mengikutinya. Infiltrasi polimorf yang sama ditemukan pada saraf, otot dan nodus limfatikus jika ditemukan deposit kompleks imun pada daerah tersebut. Pada pewarnaan apusn kulit dapat terlihat sejumlah basil tahan asam yang sudah mati dan berdegenerasi.
9

Pemeriksaan Bakterioskopik Pemeriksaan bakterioskopik digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dan pengamatan pengobatan. Sediaan dibuat dari apusan kulit atau kerokan mukosa hidung yang diwarnai dengan pewarnaan basil tahan asam, antara lain dengan Ziehl-Neelsen. Bakterioskopik negatif pada seorang penderita, bukan berarti orang tersebut tidak mengandung basil M. Leprae.8

Pemeriksaan Serologik Pemeriksaan serologik kusta didasarkan atas terbentuknya antibodi pada tubuh seseorang yang terinfeksi oleh M.Leprae. Antibodi yang terbentuk dapat bersifat spesifik terhadap M.Leprae, yaitu antibodi anti phenolic glycolipid-1 (PGL-1) dan antibodi antiprotein 16 kD serta 35 kD.8 Macam-macam pemeriksaan serologik kusta ialah: Uji ELISA (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay) Uji MLPA (Mycobacterium Leprae Particle Aglutination) ML dipstick (Mycobacterium Leprae dipstick)

VIII. DIAGNOSIS Diagnosis reaksi tipe 2 ( ENL ) ditegakkan berdasarkan atas gambaran klinik, dan dibantu pemeriksaan fisis yang ditunjang oleh pemeriksaan laboratorium, histologi dan pemeriksaan hematologic khusus. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan pembengkakan lunak saraf yang nyeri pada palpasi. Nyeri tulang biasanya jelas pada tulang tibia, dan sangat nyeri bila dipalpasi. 4

IX.

DIAGNOSIS BANDING Reaksi kusta tipe 2 ( ENL ) dapat didiagnosis banding secara klinis dengan

memperhatikan keadaan reaksi berikut :4 1. Keadaan reaksi yang memberikan gambaran lesi eritema yaitu sickness, eritema multiforme dan eritema nodosum. 2. Keadaan reaksi yang memberikan gambaran lesi vaskuler, bullosa dan pustule yaitu dengan eritema multiforme bullosum, dermatitis

herpetiformis, varicella, ricket pox psoriasis pustule, dan dermatosis pustule subkorneal. 3. Keadaan reaksi yang memberikan gambaran purpura yang palpable nodolus dan papula purpuric, yaitu dengan purpura schonlein henoch, pityriasis lecheniode et varioformis acuta, vaskulitis kutaneus

alergik,erythema elevatum diutinum dan penyakit-penyakit dengan

disproteinemia. 4. Keadaan reaksi yang mirip sindroma jaringan ikat yaitu dengan rheumatoid arthritis,primer pannikulitis dengan infeksi

sekunder,keganasan, vaskulitis, penyakit pancreas dan penyakit weber Christian. 5. Sarkoidosis dapat menimbulkan eritema nodosum dan dapat dibedakan dengan ENL yaitu adanya iridosiklitis akut. 6. Triponosomiasis afrika dapat mengenai lengan, tungkai, dan wajah dengan erupsi yang menyerupai ENL.

X.

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan reaksi berbeda tergantung manifestasi dan berat

ringannya reaksi. Penatalaksanaan ENL berbeda antara yang baru dengan yang lama. Pasien ENL yang baru penatalaksanaanya dapat hanya dengan istirahat kemudian memberikan obat penghilang nyeri seperti analgesik atau NSAID, untuk meredakan rasa sakit dan peradangan. Akan tetapi kita melihat juga faktor pemicu yang mungkin seperti infeksi. Sedangkan pasien ENL yang lama harus di atur secara ketat. Penatalaksanaan ENL masih menjadi perdebatan di antara para praktisi kesehatan. Terlepas dari berbagai macam obat yang digunakan dalam ENL seperti Thalidomide dan kortikosteroid yang masih merupakan terapi utama pada pengobatan ENL Faktor pencetus harus disingkirkan dan pengobatan anti kusta harus diberikan terus menerus dengan dosis penuh. Obat-obat yang biasa digunakan adalah : 4,13,14,15 a. Aspirin4 Sangat murah dan efektif untuk mengontrol rasa sakit dan inflamasi derajat sedang. Dosis 400-600 mg 4 kali sehari dan diberikan bersama makanan. Dosis diturunkan bila tanda dan gejala sudah terkontrol. b. Klorokuin4 Klorokuin mungkin efektif untuk mengontrol rekasi yang ringan,

karena terdapat efek anti inflamasi. Klorokuin base diberikan 3 x 150 mg sehari. Pada penggunaan dalam waktu yang lama terdapat efek samping berupa kemerahan kulit, fotosensitisasi, pruritus, gangguan

gastrointestinal, gangguan penglihatan dan tinnitus. Kombinasi aspirin dan klorokuin lebih efektif daripada dipakai sendiri-sendiri.

c. Antimon4 Efek anti inflamasi obat ini mungkin dapat digunakan untuk mengontrol reaksi yang ringan, terutama efektif untuk mengurangi rasa sakit pada tulang dan persendian. Efek samping dapat berupa kemerahan kulit, bradikardi, hipotensi, dan perubahan gambaran elektrokardiografi. Stibophen mengandung 8,5 mg antimon per ml. Dosis yang dianjurkan adalah 2-3 ml/hari IM selama 3-5 hariatau 2-3 ml IM selang sehari dengan dosis total reaksi kusta tidak melebihi 30 ml.

d. Thalidomide4 Merupakan drug of choice ENL berat dan dapat digunakan pada ENL yang kronik atau berulang pada pria dan wanita yang sudah menopause, juga untuk penderita yang resisten terhadap klofazamin. Efek anti inflamasi obat ini digunakan untuk neuritis dan iritis serta dapata membantu penghentian pemakaian kortikosteroid. Dosis awal diberikan 4 x 100 mg sehari, kemudian diturunkan secara bertahap 100 mg setiap minggu. Pemberiannya harus dengan pengawasan yang ketat karena efek teratogenik dan neurotoksik, dan member rasa mengantuk. Pada penderita berat di Malaysia Soebono M melaporkan talidomid menunjukkan perbaikan pada 90% penderita dan menurunkan penggunaan steroid sebesar 60%.

e. Klofazimin4 Diberikan pada penderita dimana penggunann kortikosteroid tidak dapat dihentikan, penderita ENL yang persisten dan pada penderita yang tidak dapat diberikan thalidomide. Dosis pengobatan 100-300 mg sehari selama ENL, kemudian diturunkan secara bertahap. Klofazimin tidak hanya digunakan untuk reaksi kusta tapi juga merupakan pengibatan spesifik untuk penyakit kusta itu sendiri. Efek samping obat ini berupa gangguan pencernaan, pigmentasi kulit dan iktiosis.

f. Kortikosteroid 4,15 Kortikosteroid diberikan pada ENL kasus sedang sampai kasus parah, karena memberikan control yang paling cepat dari lesi.Digunakan pada ENL berat dengan orkitis, iridosiklitis dengan glukoma atau neuritis yang disertaidengan hilangnya fungsi saraf. Dosis prednison yang

dibutuhkan 80-100 mg/hari dan diturunkan dosis secara bertahap. Efek samping obat ini adalah hematemesis, ulkus peptikum, edema karena retensi natrium,hipertensi, diabetes, osteoporosis spinal dan purpura. Disamping itu obat ini juga dapat dipakai pada penderita kusta yang disertai dengan neuritis, iridosiklik,epididimoorkitis dan reaksi reversal yang berat. Bila terdapat neuritis dapat dilakukan injeksi intra atau

perineural dengan anestesi local seperti lidokain yang dicampur dengan kortikosteroid long acting. Dosis prednisone diberikan 30-40 mg/hari, kemudian diturunkan bila efek anti reaksi dari klofazimin mulai bekerja ( 4-6 minggu ). Dosis klofamizin diberikan diberikan 300 mg/hari, ( dalam tiga kali pemberian ) dengan dosis pemeliharaan 100 mg/hari. Menurut Pearson, dosis preparat prednisolon untuk reaksi tipe 2

10

intermitten adalah 20-30 mg/hari selama satu minggu, dan di tapper off menjadi 15-5 mg/hari pada minggu ke 2-3. Pada reaksi kontinu pengobatan prednisolon diberikan selama 2-3 bulan. Pemberian bersama klofazamin dapat menolong penderita dari ketergantungan terhadap kortikosteriod. XI. KOMPLIKASI Komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan reaksi kusta adalah cacat. Infeksi pada saraf perifer adalah bagian penting dari penyakit kusta, tetapi kerusakan permanen saraf bukan merupakan suatu hal yang tidak dapat dihindari yang diakibatkan oleh infeksi tersebut. Menangani dengan cepat dan tepat pada saat reaksi kusta dapat mencegah kerusakan saraf-saraf secara permanen.6 XII. PROGNOSIS Eritema Nodosum Leprosum ringan dapat menghilang segera tetapi ENL berat dapat menetap selama bertahun-tahun.4

11