TUBERKULOSIS MILIER PENDAHULUAN Penyakit respiratorik merupakan penyebab terbesar kesakitan dan kematian pada HIV dengan morbiditas

dan mortalitas yang cukup tinggi. Infeksi respiratorik merupakan salah satu infeksi oportunistik yang sering menyerang anak dengan HIV, seringkali berupa pneumonia ataupun tuberkulosis. Sebuah penelitian di Zimbabwe menemukan pada anak seropositif HIV terdapat infeksi pneumonia 32% dan tuberkulosis 5%.Pneumonia sering menjadi penyebab kematian pada populasi ini, yaitu 32,3% pada anak usia <6 tahun. Sampai saat ini di Indonesia belum ada data klinis keterlibatan repiratorik pada anak dengan HIV. Dalam salah satu penelitian yang dilakukan di RSUPN Cipto Mangunkusumo pada tahun 2005 memperlihatkan bahwa TB paru merupakan penyakit paru yang paling banyak ditemukan pada penderita dengan infeksi HIV sebanyak 47,3%, kemudian diikuti penyakit pneumonia (44,7%) dan tersangka PCP (13,1%). Pada penelitian tersebut juga didapatkan bahwa 7,8% anak HIV dengan penyakit paru meninggal karena pneumonia berat, dengan 2/3 di antaranya pada kelompok umur 1-<5 tahun. Penyebab kematian lainnya adalah tersangka PCP pasien dan tersangka sepsis. Infeksi HIV pada anak merupakan masalah kesehatan yang sangat besar di dunia, dan berkembang dengan kecepatan yang sangat berbahaya. Perjalanan alami, beratnya, dan frekuensi penyakit pada anak yang menderita AIDS berbeda dengan anak yang mempunyai sistem imun normal. Infeksi HIV/AIDS pada anak umumnya ditularkan oleh ibu secara vertikal pada saat hamil, melahirkan, dan menyusui. Oleh karena itu, penderita terbanyak ditemukan pada anak yang berusia di bawah 5 tahun sekitar 66%. Gejala klinis yang muncul pertama pada anak adalah penyakit infeksi bakteri berulang dan biasanya muncul pada bayi berusia 4 bulan dengan batas usia berkisar 1-42 bulan. Tanda lain yang juga muncul adalah limfadenopati, splenomegali, hepatomegali.sedangkan gejala klinis yang timbul adalah sebagian besar dengan batuk dan atau sesak napas (58%), diare (53%) dan sekitar 24% darinya merupakan diare perssiten, dan diare kronis yang ditemukan sekitar 35%. Pnemonia sering ditemukan pada anak terinfeksi HIV, terutama mereka yang mempunyai status gizi buruk. Penyebab pnemonia yang sering ditemukan adalah Pneumocystis carinii (PCV), cytomegalovirus, lymphoid interstitial pnemonitis (LIP), dan tuberkulosis. Pneumonia yang terjadi pada anak menderita HIV sangat sulit diobati dan

sering berulang.Kelainan neurologik umumnya terjadi pada anak dengan infeksi HIV simtomatik. Kelainan yang ditemukan berupa gangguan kognitif, kelainan bahasa, kelainan motoris, dan kelainan mikrosefali. Anemia umumnya terjadi pada sekitar 20-70% AIDS. Anemia dapat disebabkan oleh infeksi kronis, kurang gizi dan fenomena penyakit autoimun. Penderita umumnya mempunyai hematokrit kurang atau sama dengan 30%. Diagnosis pasti infeksi HIV pada bayi memerlukan teknik yang dapat menentukan adanya virus secara langsung, misalnya biakan virus. Tes tersebut merupakan baku emas untuk mendiagnosis HIV. Namun pemeriksaan itu sangat rumit dan memerlukan teknik yang khusus, sehingga tidak tersedia di semua laboratorium. Deteksi antibodi IgA merupakan tes diagnostik yang sensitif dan spesifik sesudah usia 6 bulan. Cara pemeriksaannya sederhana dan relatif murah, dan sangat mungkin dilakukan untuk mendiagnosis HIV secara dini pada bayi di seluruh dunia. Polymerase chain reactions (PCR) DNA HIV mempunyai spesifisitas dan sensitifitas yang hampir sama dengan kultur virus dan lebih mudah dilakukan di laboratorium. Tetapi harus hati-hati, karena sering terjadi negatif palsu pada bayi usia satu minggu. Oleh karena itu, pemeriksaan sebaiknya dilakukan pada bayi usia 4-6 minggu, selanjutnya diulang pada usia 3-6 bulan. PCR-RNA virus juga dapat menunjukkan adanya virus tetapi tidak dapat digunakan untuk tes diagnostik infeksi HIV dan umumnya digunakan untuk mengetahui jumlah muatan virus di dalam tubuh penderita. Penilaian terhadap status imun sangat penting untuk mengamati anak yang diperkirakan terinfeksi HIV. Juga penting untuk mengklasifikasi HIV seperti yang akan dijelaskan berikut ini. Yang dievaluasi pada anak yang terinfeksi HIV adalah sel CD4+ dan CD8+ secara absolut, persentase, maupun rasio. Hitung limfosit darah tepi anak yang terinfeksi HIV pada fase permulaan sering normal, tetapi kadang-kadang terjadi limfopeni karena jumlah total sel T yang beredar menurun. Sel yang paling banyak terkena adalah sel limfosit T helper (CD4+). Jumlah absolut limfosit CD4+ dan CD8+ pada anak normal lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa, dan perbandingan tersebut sangat tergantung pada usia. Perbedaan itu harus diperhitungkan bila mengadakan penilaianstatus imun pada anak terinfeksi HIV. Bila tes virologi tidak ada, maka dapat dilakukan tes immunoglobulin, perbandingan CD4:CD8, serta munculnya gejala klinis. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk menentukan status HIV pada anak.

Sedangkan penatalaksana anak terinfeksi HIV pada satu negara berbeda dengan negara lain. Hal itu tergantung dari tersedianya fasilitas. Anak terinfeksi HIV dapat dirawat di rumah sakit, tetapi umumnya dirawat di rumah sendiri. Hal yang paling penting dalam melakukan pemantauan adalah mengamati jumlah subset sel T dan muatan virus di dalam darah penderita. Di samping itu, ada beberapa pemeriksaan laboratorium yang juga harus dipantau. a. Subset Sel T Persentase dan jumlah absolut sel T CD4+ dapat digunakan sebagai tanda perkembangan penyakit yang sangat penting yang harus dipantau. Jumlah sel CD4+ yang sangat menurun pada tahun pertama merupakan tanda perkembangan penyakit yang sangat cepat dan dapat dipakai sebagai petunjuk untuk mulai memberikan highly active antiretroviral therapy (HAART) kepada penderita.20,23 b. Jumlah Muatan Virus Untuk mengetahui jumlah virus bebas dalam plasma dapat dilakukan dengan memeriksa RNA HIV. Dinamika jumlah RNA virus yang diamati pada bayi sangat berbeda dengan yang diamati pada orang dewasa. Bayi yang terinfeksi pada saat perinatal memperlihatkan viremia HIV primer pada bulan pertama kehidupan ketika dia masih mempunyai sistem imun yang relatif belum matang. Biasanya pada bayi tersebut ditemukan adanya jumlah muatan virus sangat tinggi di dalam plasma, dan bila diperiksa dengan PCR RNA HIV biasanya memberi hasil lebih dari 106 salinan/ml plasma. Umumnya, jumlah muatan PCR RNA HIV meningkat sesudah bulan pertama yang mempunyai korelasi dengan kecepatan berkembangnya penyakit, walaupun ada beberapa anak dengan muatan RNA HIV yang sangat tinggi, tetapi penyakit tidak berkembang dengan cepat. Berdasarkan pertimbangan variabilitas biologis tubuh penderita terhadap RNA HIV, maka perubahan yang dianggap bermakna adalah lebih besar dari 0,7 log dari muatan virus RNA HIV untuk anak di bawah 2 tahun, dan perubahan lebih besar dari 0,5 log untuk anak lebih besar 2 tahun. c. Pemantauan Hasil Laboratorium yang Lain Pemeriksaan laboratorium lain sebagai data dasar adalah darah tepi lengkap, tes fungsi hati dan ginjal, kadar amilase, lipid, lipase, laktat dehidrogenase, dan titer immunoglobulin. Juga harus diperiksa titer imunoglobulin terhadap toksoplasma, cytomegalovirus (CMV), virus Epsteinbar, virus varicella-zooster, virus herpes simplex, (HSV) dan virus hepatitis. Sampel yang diambil pada neonatus hasilnya sering dikelirukan oleh status imun dari ibu. Oleh karena itu, pemeriksaan harus diulang pada saat bayi berusia 12 bulan, dan harus diulang setiap tahun jika hasilnya negatif. Hasil tes tersebut dapat dipakai sebagai informasi adanya paparan dan kerentanan anak terhadap penyakit tertentu. Sebagai contoh, anak yang terinfeksi HIV dan mempunyai hasil tes CMV negatif,

bila memerlukan transfusi darah, maka harus mendapat darah dengan CMV negatif. Jika tidak ada, maka harus dilakukan filtrasi leukosit pada darah tersebut.23 d. Pemantauan Lain 1. Pemeriksaan foto dada harus dilakukan pada saat anak datang pertama kali. Bila tidak ada gejala klinis yang muncul, maka pemeriksaan diulang setiap tahun. Tes tersebut berguna untuk mengetahui adanya massa di daerah mediastinum, lesi pada paru, lympoid interstetiil pneumonitis (LIP), dan kardiomegali. Saturasi oksigen penderita dengan perubahan paru kronis juga harus diperiksa setiap berkunjung ke rumah sakit. 2. Pemeriksaan jantung. Kardiomiopati pada HIV dapat terjadi pada fase dini penyakit. Hasil pemeriksaan dengan EKG lebih sering menemukan kelainan dari pada hanya dengan menggunakan stetoskop. Berdasarkan hasil penelitian ternyata penderita dengan kelainan jantung subklinis sering menunjukkan adanya kelainan EKG. Oleh karena itu, pemeriksaan foto dada dan EKG adalah sangat penting sebagai data dasar untuk melihat perkembangan penyakit. 3. Penapisan penglihatan. Untuk anak yang sudah dapat dilakukan pemeriksaan mata, sebaiknya dilakukan pemeriksaan oftalmologi setiap tahun. Anak dengan kategori 3 sebaiknya diperiksa oleh dokter mata setiap 6 bulan, terutama anak dengan seropositif terhadap toksoplasma dan cytomegalovirus (CMV). 4. Pemeriksaan neurologi. Untuk anak yang sudah agak besar dan juga bayi masih muda dengan kelainan, harus dilakukan pemeriksaan MRI atau CT- scan sebagai data dasar untuk melihat kemungkinan adanya atrofi otak. Untuk bayi tanpa kelainan neurologis, maka pemeriksaan dapat dilakukan pada usia 6 bulan atau pada saat munculnya kelainan neurologis. 5. Pemeriksaan psikososial. Diagnosis infeksi HIV pada anak sangat mengejutkan keluarga. Karena perawatan anak terinfeksi HIV adalah kronis dan perlu perawatan dalam waktu panjang, dokter dan perawat harus membina hubungan yang baik dengan penderita dan keluarganya. Terbentuknya hubungan yang saling percaya akan dapat meningkatkan kepatuhan berobat. Keluarga juga harus mendapat dukungan dari pekerja sosial kesehatan untuk pelayanan sosial dan bantuan keuangan. Juga ditawarkan kepada anggota keluarga untuk konsultasi ke ahli psikologi klinis. 6. Pemeriksaan hemoglobin rutin perlu dilakukan untuk mengetahui adanya toksisitas sebagai akibat obat zidovudin dan profilaksis kotrimoksazol pada bayi masih muda.

Tujuan pengobatan antiretrovirus adalah untuk memperpanjang masa hidup penderita, menahan perkembangan penyakit, dan menjaga serta memperbaiki kualitas hidup penderita. Yang paling penting dalam pengobatan adalah me nentukan kapan saat yang paling tepat untuk mulai memberikan antiretrovirus. Saat yang tepat untuk memulai obat antiretrovirus masih menjadi perdebatan. Apakah diberikan sesudah CD4+ menjadi rendah atau masih tinggi. Hal tersebut memerlukan penelitian lebih lanjut. Biasanya keputusan untuk memulai memberikan obat atau mengganti obat adalah dengan memantau gejala klinis penderita secara ketat dan melakukan pemeriksaan hitung CD4+ dan PCRRNA. Prinsip pemberian obat antiretrovirus pada bayi dan anak adalah sebagai berikut: 1. Disarankan untuk memberikan obat antiretrovirus kepada seluruh bayi di bawah usia 12 bulan sedini mungkin, bila infeksi HIV sudah terdignosis. Walaupun data keberhasilan pengobatan pada anak masih terbatas, tetapi bukti memperlihatkan bahwa pengobatan dini yang agresif pada orang dewasa dapat mempertahankan fungsi sistem imun serta mengurangi replikasi virus. Juga berdasarkan hasil studi, bila obat tidak diberikan dengan cepat pada wanita hamil, maka penyakit akan berkembang lebih cepat. Dengan demikian maka bayi perlu diberi obat sedini mungkin. 2. Semua anak yang terinfeksi HIV dengan gejala klinik (kategori A, B, atau C) dan bukti terjadinya penekanan sistem imun (kategori imun 2 atau 3) harus diobati tanpa memandang usia dan muatan virus. Disarankan kepada seluruh anak terinfeksi HIV dengan kelainan imunologis dan gejala klinik yang jelas untuk diberi obat antiretrovirus secepat mungkin. 3. Pengobatan antiretrovirus harus dimulai pada anak terinfeksi HIV yang berusia >1 tahun tanpa memandang usia dan status gejala penyakit. Satu pendekatan yang lebih disukai adalah memulai pengobatan pada seluruh anak yang terinfeksi HIV tanpa memandang usia dan gejala penyakit. Dengan demikian kerusakan sistem imun oleh HIV dapat dihambat lebih dini. 4. Walaupun pemberian obat antiretrovirus lebih dini lebih baik, tetapi menunda pemberian obat antiretrovirus dalam keadaan tertentu dapat dipertimbangkan. Misalnya, anak usia >1 tahun tanpa gejala penyakit, status imun masih baik, muatan virus rendah, perkembangan klinis penyakit diperkirakan lambat.Faktor yang lain misalnya tidak ada orang tua yang dapat memberi obat sehingga timbul masalah keamanan obat dan kepatuhan untuk berobat, maka pemberian obat dapat dipertimbangkan untuk ditunda. Jika pengobatan antiretrovirus ditunda, pemberian obat ARV selanjutnya dapat dimulai bila a). Kadar RNA HIV meningkat secara

bermakna (>0,7 log pada anak berusia di bawah 2 tahun dan >0,5 log pada anak yang berusia lebih 2 tahun; b). CD4+ menurun menjadi kategori 2; c). Berkembangnya gejala HIV; d). RNA HIV >105 salinan/mL untuk setiap usia; e). Pada anak yang berusia lebih dari 30 bulan dengan kadar RNA HIV >104 salinan/mL. 5. Obat antiretrovirus yang diberikan harus efektif agar dapat menekan virus secara terus-menerus dan efek samping yang terjadi harus minimal karena obat antiretrovirus akan diberikan kepada penderita selama bertahun-tahun, mungkin seumur hidup. Pemilihan obat pertama harus betul-betul dipertimbangkan. Sebagai persyaratan dalam pemilihan obat berikutnya harus dipertimbangkan kemungkinan terjadinya resisten silang. 6. Indikasi pemberian Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART). Bila ada indikasi pemberian obat antiretrovirus maka harus diberikan highly active antiretroviral therapy. Obat yang disarankan adalah 2 nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) dan 1 protease inhibitor (PI). Pemilihan obat yang rasional bertujuan agar dapat menekan replikasi virus semaksimal mungkin. Pendekatan tersebut telah berhasil menekan RNA HIV pada anak sampai tingkat yang tidak dapat dideteksi. Semua obat antiretrovirus yang dapat digunakan untuk pengobatan HIV pada orang dewasa juga dapat digunakan untuk anak selama ada indikasi. Umumnya pengobatan antiretrovirus mulai diberikan kepada anak terinfeksi HIV, bila sudah muncul gejala klinis AIDS, tidak tergantung pada hasil hitung sel CD4.8 Pemberian obat ARV tidak tergantung status gizi penderita.26 Akan tetapi, beberapa ahli mengatakan sebaiknya obat antiretrovirus diberikan sedini mungkin sebelum gejala penyakit menjadi berat. Tatalaksana anak terinfeksi HIV saat ini sudah menggunakan obat antiretrovirus seperti zidovudin, yang merupakan pengobatan standar pada anak gejala yang jelas. Sayangnya tidak ada studi efikasi obat tersebut pada anak, tetapi beberapa ahli mengatakan obat tersebut memberikan keuntungan pada anak dengan gejala infeksi HIV yang jelas, terutama dengan ensefalopati. Obat antiretrovirus lain yang sedang digunakan saat ini adalah didanosine (ddI), dideoxycytidine (ddC). Obat antiretrovirus biasanya diberikan dalam bentuk kombinasi dari dua nucleoside analog dan satu protease inhibitor, merupakan protokol standar untuk memulai pengobatan anak yang baru didiagnosis dengan sel CD4+ rendah dan muatan virus yang tinggi. Pemberian ARV pada bayi usia di bawah 12 bulan dimulai bila jumlah sel CD4+ <25-30% dan muatan virus >106/mL, sedangkan untuk anak yang berusia >12 bulan bila jumlah

partikel RNA >250.000 salinan/mL.30 Saat ini disarankan untuk memberikan pengobatan ARV secepat mungkin kepada bayi berusia kurang dari 12 bulan bila diagnosis HIV sudah dapat ditegakkan. Bila obat ARV diberikan sebelum usia 3 bulan akan menurunkan insiden AIDS dan kematian. Tuberkulosis merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia, walaupun begitu hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia, terutama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia, bahkan secara global Indonesia merupakan negara dengan proporsi TB tertinggi nomer 3 (tiga) setelah India (30%) dan Cina (15%) yaitu sebesar 10%. Sedangkan prevalensi penyakit berkisar antara 1,2 2,5% (di Kab.Pati 1,9%).. Perbaikan yang mencolok dalam penanganan TB adalah sejak ditemukannya obat anti-TB pertama yaitu Streptomicin pada tahun 1944 dan disusul oleh obat-obat lain seperti PAS, Isoniazid, Etambutol, Kanamicin dan terakhir Rifampicin (1968) yang terkenal sebagai revolusi terapi dalam pengobatan TB. Tetapi penanggulangan TB terutama di negara-negara yang sedang berkembang masih belum memuaskan, karena angka kesembuhan hanya mencapai 30% saja, masalah ini disebabkan oleh berbagai hal, yaitu ; 1. Meningkatnya populasi TB sehubungan adanya letusan HIV. 2. Timbulnya resistensi terhadap beberapa obat anti-TB. 3. Kurangnya kesadaran akan pentingnya menyelesaikan jangka waktu pengobatan TB tanpa putus. 4. Kurangnya biaya pengadaan obat anti-TB seperti Rifampicin dan Pirazinamid yang relatif mahal. 5. Kurangnya perhatian aparat pemerintah terhadap besarnya masalah TB ini dan kurang terpadunya penanggulangannya.(1) Pada tahun 1990, jumlah kematian karena TB di dunia diperkirakan sebesar hampir 3 juta dan hampir 90% kematian tersebut terjadi di negara berkembang, sedangkan pada tahun 2000, jumlah kematian diperkirakan sebesar 3,5 juta. Pada beberapa negara dengan kejadian infeksi HIV yang tinggi, case fatality rate (CFR) mencapai 50%. Dalam literatur yang lain

menyebutkan bahwa pada tahun 2007 terdapat sekitar 9,3 juta kasus baru, dimana 1,37 juta (15%) merupakan kasus dengan infeksi HIV. Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosa, pengobatan, pencegahan, serta TB pada infeksi HIV dan penurunan daya tahan tubuh. Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas, sehingga sulit untuk mendiagnosanya. TB milier pada anak termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7 % dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi) yang bisa timbul karena tidak terdiagnosisnya TB pada anak sehingga menjadi berat, atau karena pengobatan yang tidak adekuat.(1) EPIDEMIOLOGI Sejak tahun 1990-an dilakukan deteksi terhadap berbagai penyakit yang kembali muncul dan menjadi masalah (re-emerging disease), terutama di negara maju, salah satunya adalah TB. WHO memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia (sekitar 2 miliar orang) telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis, dengan angka tertinggi di Afrika, Asia dan Amerika Latin. Tuberkulosis, terutama TB Paru merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang tetapi juga di negara maju. TB tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik pada orang dewasa maupun anak-anak. Pada tahun 1989 WHO memperkirakan bahwa setiap tahun terdapat 1,3 juta kasus baru TB anak dan 450.000 anak usia dibawah 15 tahun meninggal dunia karena TB. TB anak merupakan faktor penting di negara-negara berkembang karena jumlah anak berusia di bawah dibawah 15 tahun adalah 40-50% dari seluruh jumlah populasi.(1)

DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis, paling sering (sekitar 80%) terjadi di paru.(2) TB Milier adalah jenis tuberkulosis yang bervariasi dari infeksi kronis, progresif lambat hingga penyakit fulminan akut, merupakan penyakit Limfo-Hematogen sistemik

akibat penyebaran kuman M. tuberkulosis dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan pertama setelah infeksi awal. ETIOLOGI Penyebab Tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberkulosis, kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 mikrometer dan tebal 0,3-0,6 mikrometer. Mycobacterium tuberkulosis ditemukan pertama kali oleh Robert Koch pada tahun 1882. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid) yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam sehingga disebut Basil Than Asam (BTA). Dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam keadaan dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif lagi. Dalam jaringan kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag, kuman ini bersifat aerob dengan demikian lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya.(2) PATOGENESIS TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia di bawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme lokal pertahanan paru-nya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembangbiak dan menyebar ke seluruh tubuh. Sebagian besar kuman Mycobacterium tuberkulosis masuk ke jaringan paru melalui airborne infeksion yang terhirup. Masuknya kuman akan merangsang mekanisme imun nonspesifik, makrofag alveolus akan memfagositosis kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB, dengan demikian masuknya kuman tidak selalu menimbulkan penyakit, terjadinya infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya kuman TB serta daya tahan tubuh yang terkena. Jika virulensi kuman tinggi dan jumlah kuman banyakatau daya tahan tubuh menurun maka makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag tersebut. Kuman TB yang terus berkembangbiak akan menyebabkan makrofag lisis, dan kuman TB akan mmbentuk koloni di tempat tersebut yang disebut Fokus Primer Ghon.

Dari Fokus Primer tersebut kuman TB dapat menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional yang akan menyebbkan terjadinya iflamasi di saluran limfe (Limfangitis) dan kelenjar limfe tersebut (Limfadenitis). Kompleks Primer merupakan gabungan antara Fokus Primer. Limfangitis dan Limfadenitis regional. Masa inkubasi yaitu sampai terbentuknya Kompleks Primer biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu. Apabila virulensi kuman rendah atau jumlah kuman sedikit atau daya tahan tubuh yang baik Kompleks Primer akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis dan kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Begitu juga kelenjar limfe regional akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi resolusinya biasanya tidak sesempurna Fokus Primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini (dormant). Selain mengalami resolusi Kompleks Primer dapat juga mengalami komplikasi dan dapat menyebar. Penyebaran dapat terjadi secara bronkogen, limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sitemik. Penyebaran hematogen kuman TB dapat berupa ; 1. Occult hematogenic spread (penyebaran hematogenik tersamar). 2. Acute generalized hematogenic spread (penyebaran hematogenik generalisata akut). 3. Protracted hematogenik spread (penyebaran hematogenik berulang-ulang). Tuberkulosis milier merupakan hasil dari penyebaran hematogenik generalisata akut dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan dari proses ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomi lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm yang tersebar merata (difus) pada paru. TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia di bawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme lokal pertahanan

paru-nya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembangbiak dan menyebar ke seluruh tubuh. Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M. tuberkulosis (jumlah dan virulensi), status imnologis penderita (nonspesifik dan spesifik) dan faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, merokok, penggunaan alkohol, obat bius serta sosio ekonomi). Beberapa kondisi yang dapat menurunkan sistem imun sehingga dapat menyebabkan timbulnya TB milier: a. Infeksi HIV b. Malnutrisi c. Infeksi campak d. Pertusiss e. Diabetes melitus f. Gagal ginjal g. Keganasan h. Penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Apabila bakteri pirogen memasuki pembuluh darah, artinya terjadi septisemia. Maka reaksi antara septisemia dan reaksi imunologik ini menentukan apakah nantinya tanda dan gejala penyakit akan menjadi ringan atau berat. Begitu pula dengan prognosisnya baik atau buruk, serta apakah penyebaran basil tuberkulosis terkendali atau tidak. Pada kelainan paru yang berlanjut, timbul sindrom sumbatan alveolar, sehingga timbul gejala distres pernafasan, hipoksia, pneumotoraks dan atau pneumomediastinum. Dapat juga terjadi gangguan fungsi organ, kegagalan multiorgan, serta syok.

GAMBARAN KLINIS Manifestasi klinis TB milier dapat bermacam-macam, bergantung pada banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan konik yang tidak khas yaitu ;

Demam lama (lebih dari 2 minggu) dengan penyebab tidak jelas. Nafsu makan tidak ada (anoreksia). Berat badan turun atau gagal tumbuh (dengan demam ringan atau tanpa demam). Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multiple. Batuk lama lebih dari 3 minggu. Sesak nafas dan sianosis mungkin dijumpai pada kasus yang berat.

TB milier dapat juga diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul (remittent). Gejala klinis biasanya timbul akibat gangguan pada paru, yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak napas disertai ronkhi atau mengi .(1) Di negara berkembang TBCmilier harus dicurigai, bila setelah menderita campak, batuk rejan atau infeksi interkuren lainnya, anak sakit-sakitan dan berat badanya menurun. DIAGNOSIS Diagnosis TB milier pada anak dibuat berdasarkan ; 1. Adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa yang infeksius (BTA positif). 2. Gambaran radiologis yang khas. 3. Gambaran klinis. 4. Uji tuberkulin yang positif. Uji tuberkulin tetap merupakan alat bantu diagnosis TB yang penting pada anak. Uji tuberkulin negatif belum tentu tidak ada infeksi atau penyakit TB atau sebaliknya.(2) Pemeriksaan sputum atau bilasan lambung dan kultur M. tuberkulosis tetap penting dilakukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Untuk membantu mendiagnosis penyakit TB milier dapat dilakukan pemeriksaan penunjang antara lain ; 1. Uji tuberkulin. Disebut juga Mantoux Test, dilakukan dengan cara menyuntikkan 0,1 ml PPD-RT 23 2TU, PPD-S 5 TU atau OT 1/2000 secara intrakutan. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter melintang dari indurasi yang terjadi. Indurasi 0-4 mm negatif, indurasi 5-9 mm masih meragukan, diameter lebih dari 10 mm jelas positif. 2. Pemeriksaan radiologis. Gambaran patologik pada pemeriksaan radiologi tidak selalu dijumpai pada

kasus TBC Milier. Oleh karenanya gambaran radiologi normal belum pasti menyingkirkan diagnosa TBC Milier. Gambaran normal radiologi mungkin disebabkan oleh : fokus di paru memecah ke cabang vena, yang menyebabkan tidak terjadinya infiltrat

di paru. ukuran infiltrat yang sangat kecil. atau karena pemeriksaan dilakukan pada fase dini dari penyakit. Dalam hal demikian sebaiknya pemeriksaan diulang setelah 1-4 minggu. Gambaran klasik Rongent foto dari TBC Milier adalah gambaran badai salju. Infiltrat-infiltrat yang halus berukuran beberapa mm, tersebar di kedua lapangan pandang paru. Namun perlu diketahui bahwa gambaran badai salju juga bisa ditemukan pada kasus lain seperti : fungosis paru, sarkoidosis, hemosiderosis, dan histositosis X. Gambaran radiologik juga bisa berupa lesi paru yang lebih besar, yaitu berupa infiltrat lober atau linfadenopati hilus. Disamping itu dapat ditemukan pula efusi pleura, penebalan pleura dan kavitasi. Pada anak biasanya didapat gambaran campuran.

3. Pemeriksaan bakteriologis. Penemuan kuman TB memastikan diagnosis TB, tetapi tidak ditemukannya kuman TB bukan berarti tidak menderita TB. Pemeriksaan bakteriologis terdiri dari 2 cara, yaitu pemeriksaan mikroskop hapusan langsung untuk menemukan kuman TB dan pemeriksaan biakan kuman. 4. Pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan secara rutin. PENGOBATAN Pengobatan medikamentosa TB milier adalah pemberian 4-5 macam obat anti-TB selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan Isoniazid dan Rifampicin selama 4-6 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Kortikosteroid (Prednisone) diberikan pada TB milier, Prednisone biasanya diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari selama 4-8 minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6 minggu kemudian. Dengan pengobatan yang tepat, perbaikan TB milier biasanya berjalan lambat. Respons keberhasilan terapi antara lain adalah hilangnya demam setelah 2-3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kualitas hidup sehari-hari, dan peningkatan berta badan. (1) Nama Obat Isoniazid Rifampicin Pirazinamid Etambutol Strepomicin Dosis harian (mg/kgBB/hari) 5-15 10-20 15-30 15-20 15-40 Dosis maksimal (mg/hari) 300 600 2000 1250 1000 Efek samping Hepatitis, neuritis perifer Hepatitis Hepatotoksik, artralgia Neuritis optik Ototoksik, nefrotoksik

PROGNOSIS(2) Prognosis dipengaruhi banyak faktor, yaitu ; 1. Umur anak. 2. Berapa lama telah mendapatkan infeksi.

3. Luasnya infeksi. 4. Keadaan gizi. 5. Sosio ekonomi. 6. Diagnosis dini. 7. Pengobatan adekuat. 8. Adanya infeksi lain. PROGNOSA Prognosa kesembuhan TBC Milier, setelah ditemukannya obat anti TBC mengalami perbaikan yang signifikan, kecuali bila ada komplikasi meningitis, serta keterlambatan dan tidak teratur dalam berobat. Dengan pengobatan yang tepat , perbaikan TB milier bisanya berjalan lambat. Respons keberhasilan terapi antara lain adalah hilangnya demam setelah 2 3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kwalitas hidup sehari-hari dan peningkatan berat badan. Gambaran milier pada rongen dada berangsur-angsur menghilang dalam 5 - 10 minggu, tetapi mungkun juga belum ada perbaikan sampai beberapa bulan. PENCEGAHAN INFEKSI TB(3) Pencegahan ini meliputi ; 1. Terhadap infeksi TB. Pencegahan sputum yang infeksius ; case finding (Foto thoraks, Mantoux Test), isolasi dan pengobatan penderita, perbaiki lingkungan (ventilasi harus baik, sinar matahari, kepadatan penduduk dikurangi). 2. Meningkatkan daya tahan tubuh. Memperbaiki standar hidup (makanan 4 sehat 5 sempurna, perumahan dengan ventilasi cukup, istirahat cukup dan teratur, olahraga), peningkatan kekebalan tubuh dengan vaksinasi BCG.

3. Pencegahan dengan mengobati penderita yang sakit dengan obat anti TB.