Latar belakang Subdural empyema (yaitu, abses) adalah koleksi fokus intrakranial bahan bernanah terletak antara dura

mater dan arachnoid mater. Sekitar 95% dari subdural empyemas berada dalam tempurung kepala; paling melibatkan lobus frontal, dan 5% melibatkan neuraxis tulang belakang. Bab ini berfokus pada jenis intrakranial, yang menyebabkan masalah-masalah klinis melalui ekstrinsik kompresi otak dengan massa inflamasi dan radang otak dan meninges. Subdural empiema adalah infeksi yang mengancam jiwa yang pertama kali dilaporkan dalam literatur sekitar 100 tahun yang lalu. Itu menyumbang sekitar 15-22% dari infeksi intrakranial fokus. Mortalitas mendekati 100% sebelum pengenalan penisilin pada tahun 1944 dan telah menurun sejak saat itu. Karena gejala mungkin sangat ringan pada awalnya, pengenalan cepat dan pengobatan yang penting; lembaga awal pengobatan tepat memberikan pasien kesempatan baik pemulihan dengan sedikit atau tidak ada defisit saraf.
Pathophysiology Empiema subdural adalah infeksi terutama intrakranial terletak antara dura mater dan arachnoid mater. Ini memiliki kecenderungan untuk menyebar cepat di ruang subdural sampai dibatasi oleh batas-batas tertentu (misalnya, falx cerebri, cerebelli tentorium, dasar otak, foramen magnum). Ruang subdural memiliki tidak septations kecuali di daerah-daerah yang mana arachnoid granulations melekat dura mater. Subdural empiema biasanya hanya sebelah. Dengan kemajuan, subdural empiema memiliki kecenderungan untuk berperilaku seperti lesi massa berkembang dengan terkait peningkatan tekanan intrakranial dan serebral intraparenchymal penetrasi. Edema serebral dan hidrosefalus juga mungkin hadir sekunder untuk gangguan aliran darah atau cairan serebrospinal (CSF) aliran disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial. Infark serebral mungkin hadir dari Trombosis vena kortikal atau sinus cavernous atau dari sepsis vena Trombosis vena yang berdekatan di daerah empiema subdural. Pada bayi dan anak kecil, subdural empiema paling sering terjadi seperti komplikasi meningitis. Dalam kasus tersebut, subdural empiema harus dibedakan dari efusi subdural reaktif (yaitu, steril koleksi cairan karena peningkatan penghabisan intravaskuler cairan dari dinding kapiler peningkatan fenestrations ke ruang subdural). Di anak-anak dan orang dewasa, itu terjadi seperti komplikasi dari paranasal sinusitis, otitis media atau mastoiditis. Infeksi biasanya masuk melalui sinus frontal atau ethmoid; jarang, itu masuk melalui telinga tengah, sel-sel mastoid atau sphenoid sinus. Hal ini sering terjadi dalam waktu 2 minggu sinusitis episode, dengan infeksi menyebar intracranially melalui tromboflebitis di sinus vena. Infeksi juga dapat memperpanjang langsung melalui tempurung kepala dan dura dari erosi dari dinding posterior frontal sinus atau tulang mastoid. Ekstensi langsung juga bisa dari abses intraserebral. Jarang, infeksi menyebar hematogenously dari foci jauh, paling umum dari sumber paru atau sebagai komplikasi dari trauma, pembedahan atau septikemia. Sphenoid sinus juga bisa menjadi sumber infeksi.Epidemiology

Frekuensi Subdural Amerika Serikat empiema account untuk 15-22% dari infeksi intrakranial fokus. Sinusitis adalah faktor predisposisi yang paling umum di dunia berkembang. Frekuensi Internasional ini mirip dengan yang di Amerika Serikat. Namun, andmastoiditis otitis media adalah kondisi predisposisi yang paling umum.

Mortalitas/morbiditas Di era pra-antibiotik, mortalitas mendekati 100%; ini masih mungkin terjadi di negara-negara berkembang. Di negara maju, tingkat kematian telah meningkat dengan sangat tajam: itu adalah sekitar 6-35% (varians tergantung pada daerah dan rumah sakit); Namun, sekitar 55% dari pasien memiliki neurologis defisit pada saat pelepasan rumah sakit.

Angka kematian terus menurun karena diagnosis dini dan pengobatan, lokalisasi yang lebih akurat dengan kepala CT scan, drainase sinus awal dan pengakuan atas peran penting anaerobes penyakit dalam.

Tingginya insiden morbiditas (yaitu, neurologis defisit) dikaitkan dengan singkat tindak lanjut dan mortalitas yang rendah. Pasien yang sangat sakit yang telah meninggal dalam masa lalu sekarang bertahan dengan defisit. Sex Empiema subdural lebih umum pada laki-laki, yang dapat menjelaskan hingga 80% dari kasus. Alasan untuk dominasi ini tidak diketahui. Satu teori adalah bahwa perkembangan normal sinus paranasal pada laki-laki menghasilkan perbedaan anatomi yang mempengaruhi mereka untuk sinusitis berulang. Umur

Subdural empiema dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi sekitar dua pertiga dari pasien yang berusia 10-40 tahun.
Perjalanan penyakit Pasien dengan empiema subdural bisa hadir dengan salah satu gejala berikut: Demam - suhu di atas 38C (100.5F) Sakit kepala - awalnya fokal dan umum kemudian Riwayat penyakit (< 2 mgg): sinusitis, otitis media, mastoiditis, meningitis, cranial surgery or trauma, sinus surgery, or pulmonary infection Confusion, drowsiness, stupor, or coma Hemiparesis atau hemiplegia Seizure - Focal or generalized Nausea atau vomiting Penglihatan ganda (amblyopia) Kesulitan berbicara (dysphasia) Riwayat intracerebral abscess (recent or in the past) Gejala klinis Pasien dengan empiema subdural mungkin menunjukkan beberapa tanda-tanda berikut: Perubahan mental status - kebingungan, kantuk, pingsan dan koma Meningismus atau tanda-tanda meningeal Hemiparesis atau hemisensory deficits Aphasia atau dysarthria Kejang Sinus nyeri, bengkak, atau infeksi Papilledema dan peningkatan tekanan intrakranial, mual/muntah, perubahan mental status dan gangguan cara berjalan Homonymous hemianopsia Fixed, dilatasi pupil Murid di sisi ipsilateral karena kompresi saraf kranial III Penyebab Penyebab paling umum adalah ekstensi dari paranasal sinusitis, terutama dari sinus frontal dan etmoid. Hotel ini juga dapat muncul sebagai komplikasi dari otitis media, mastoiditis, septikemia, kranial trauma atau pembedahan atau bedah sinus baru; penyebaran atau ekstensi dari abses intraserebral; hematogenous spread dari sumbersumber paru; atau dari sepsis trombosis kranial vena. Organisme penyebab umum adalah anaerobes, streptokokus aerobik, staphylococci, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae dan Basil gram-negatif lainnya.

Differential Diagnoses Acute Stroke Management Aphasia Benign Positional Vertigo Benign Skull Tumors Cavernous Sinus Syndromes Cerebral Aneurysms Cluster Headache Complex Partial Seizures Febrile Seizures Haemophilus Meningitis Herpes Simplex Encephalitis Intracranial Epidural Abscess Intracranial Hemorrhage Leptomeningeal Carcinomatosis Pseudotumor Cerebri Subdural Hematoma

Pemeriksaan penunjang Hitung CBC mungkin menunjukkan leukocytosis. Erythrocyte sedimentation rate (ESR) mungkin meningkat Darah harus dikultur untuk mengetahui aerobik atau anaerobik. Prabedah tes harus mencakup electrolytes, BUN, liver function tests, dan hitung CBC jika intervensi bedah diperlukan . Gambaran radiologis MRI Kranial adalah sekarang studi pencitraan pilihan, yang lebih baik dari CT scan tengkorak dalam menguraikan luasnya empiema subdural. MRI juga menunjukkan lebih rinci morfologi daripada CT scan. Sensitivitas dari MRI ditingkatkan dengan menggunakan media kontras gadolinium. Lihat gambar di bawah.

MRI scan of a subdural empyema in the left parietal area.

Scan CT kranial [1] adalah teknik standar untuk cepat diagnosis sebelum munculnya MRI. Penggunaan resolusi tinggi, kontras ditingkatkan CT scan meningkatkan hasil diagnostik, meskipun kadang-kadang memberikan hasil equivocal atau normal. Pada CT scan, subdural empiema menunjukkan sebagai hypodense area atas belahan atau sepanjang falx; margin lebih baik digambarkan dengan infus bahan kontras. Keterlibatan otak juga terlihat. Osteomielitis kranial dapat dilihat. CT scan merupakan modalitas pilihan jika pasien sakit kritis atau koma dan MRI tidak dimungkinkan atau merupakan kontraindikasi. Lihat gambar di bawah.

CT scan of a subdural empyema in the left temporal/parietal area.

Tes lainnya Preoperative - ECG, chest radiograph Prosedure Saat ini, pungsi lumbal merupakan kontraindikasi karena herniasi otak yang mungkin dari peningkatan tekanan intrakranial. Pungsi lumbal dapat dilakukan dalam pemeriksaan untuk menyingkirkan infeksi meningeal ketika peningkatan tekanan intrakranial telah disingkirkan. CSF pemeriksaan [3] adalah sebuah tes ajuvan dalam diagnosis subdural empiema dan dapat diperoleh selain tes diagnostik lainnya sebelumnya dijelaskan. Temuan CSF adalah sebagai berikut: Jumlah WBC (terutamanya polymorphonuclear neutrofil) meningkat. Peningkatan yang signifikan (mengatakan 50/L) dapat dilihat, meskipun jumlah sel sedikit lebih tinggi dari 5 -20/L (referensi kisaran, 0-5/L) tidak mengesampingkan kemungkinan subdural empiema. Meningkatkan tingkat protein lebih besar dari 100 mg/dL mungkin terlihat (referensi kisaran, 20-40 mg/dL), meskipun kurang substansial ketinggian (50 90 mg/dL) tidak mengesampingkan kemungkinan empiema subdural. Penurunan kadar glukosa 40 mg/dl atau kurang biasanya terlihat (referensi jangkauan, 50-80 mg/dL). Kadar glukosa CSF harus dinormalisasi dengan tingkat glukosa darah yang diperoleh secara bersamaan. Kadang-kadang, CSF normal dan steril dalam kasus ini. Temuan CSF tertentu harus dibandingkan dengan nilai-nilai normal yang diterima dari dokter pengawas laboratorium.

Tatalaksana
-Pembedahan -Pengobatan Antibiotics Antibiotik yang sesuai selalu harus diberikan selain intervensi bedah. Sambil menunggu hasil pewarnaan Gram dan kepekaan budaya, empiris terapi antibiotik harus diberikan terhadap anaerobes, streptokokus aerobik dan staphylococci. Antibiotik harus diberikan untuk jangka waktu 3-6 mgg dengan pengawasan ketat atas status klinis. Paranasal sinusitis - Beta-lactamase-stable penicillin + metronidazole + third-generation cephalosporin (except cefoperazone) Otitis media, mastoiditis - Beta-lactamase-stable penicillin + metronidazole + third-generation cephalosporin (except cefoperazone) Trauma, postsurgical infection - Vancomycin + third-generation cephalosporin (except cefoperazone)

Pulmonary spread - Beta-lactamase-stable penicillin + metronidazole + third-generation cephalosporin (except cefoperazone) Cefoperazone (Cefobid) is contraindicated because it may cause clotting impairment.

Ceftriaxone (Rocephin) Generasi ketiga sefalosporin dengan spektrum luas aktivitas, termasuk Organisme Gram-negatif; lebih rendah khasiat terhadap organisme gram-positif. efikasi yang tinggi terhadap tahan organisme. Penangkapan pertumbuhan bakteri dengan mengikat 1 atau lebih penisilin mengikat protein. Cefotaxime (Claforan)
Generasi ketiga sefalosporin dengan spektrum gram-negatif. Khasiat lebih rendah terhadap organisme gram-positif. Penangkapan dinding sel bakteri sintesis, yang pada gilirannya menghambat pertumbuhan bakteri.