Dr. Wan Nedra Sp.A FK.UNIV.

Yarsi Sumber: UKK GASTROENTEROLOGI IDAI

UKK Gastrohepatologi IDAI

 Pendahuluan Diare Modul A : Lima Lintas Tatalaksana Diare : Rehidrasi New Oralit Dukungan nutrisi Suplementasi zinc Antibiotik selektif Edukasi orang tua

Modul B : Diare persisten ringan Diare persisten berat Pasien dengan malnutrisi berat Pasien dengan HIV Pasien dengan intoleransi laktosa

UKK Gastrohepatologi IDAI

Latar belakang dilakukan pelatihan : Diare masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang dan negara maju Diare di Indonesia penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia di bawah 5 tahun

UKK Gastrohepatologi IDAI

Riskesdas 2007
UKK Gastrohepatologi IDAI

Riskesdas 2007

UKK Gastrohepatologi IDAI

 Tahun 2005-2006 di Rumah Sakit tipe A di Yogyakarta 5% diare disebabkan bakteri Antibiotika bukan terapi utama diare

Kenyataan > 80% anak dengan diare mendapat antibiotik dan antidiare cairan rehidrasi oral diabaikan.

UKK Gastrohepatologi IDAI

 Bukit Tinggi dokter sering memberikan terapi obat antibiotik dan antidiare daripada memberi terapi cairan elektrolit (oralit). RS non-pendidikan Yogyakarta sebagian besar dokter memberikan antibiotik dan antidiare sebagai tatalaksana diare cair akut pada balita
UKK Gastrohepatologi IDAI

 Dokter-dokter tersebut mengetahui standar baku tatalaksana diare cair akut Dengan memberikan obat antibiotik dan antidiare, dokter baru merasa telah memberikan sesuatu ke pasiennya Dokter tidak percaya diri jika hanya memberikan oralit saja
UKK Gastrohepatologi IDAI

 Diare kehilangan cairan dan elektrolit perlu rehidrasi Hipernatremia WHO dan Unicef mengkaji New Oral Rehidration Solution New oralit dengan osmolaritas lebih rendah

UKK Gastrohepatologi IDAI

 Mikronutrien penting untuk tumbuh kembang Peran : sintesis DNA, pembelahan sel dan sintesis protein Banyak hilang selama diare Pemberian zinc selama episode diare
menurunkan tingkat keparahan diare Menurunkan insidensi terjadinya diare pada 2-3 bulan berikutnya
UKK Gastrohepatologi IDAI

 Batasan
Diare Cair Akut
BAB lembek atau cair / berupa air saja, frekuensi > 3X atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan < 14 hari Pada 0-2 bulan dengan ASI ekslusif,frekuensi BAB bisa mencapai 8-10 kali sehari dengan tinja yang lunak, sering berbiji-biji, dan berbau asam

Disentri Diare akut yang pada tinjanya ditemukan darah terlihat secara kasat mata
UKK Gastrohepatologi IDAI

 Etiologi
Diare cair akut
20%-80% anak di dunia rotavirus Penelitian di 6 rumah sakit (Indonesia) 55% kasus diare akut pada balita rotavirus

Disentri
WHO sebagian besar Shigella Penelitian di 6 rumah sakit (Indonesia) Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli (E. coli) dan Entamoeba histolytica

UKK Gastrohepatologi IDAI

Tentukan Persistensinya lebih dari14 hari? Etiologi ada darah? Derajat Dehidrasi
Asupan peroral ? frekuensi miksi/urin ? Frekuensi serta volume tinja dan muntah ? Pernah periksa / mengkonsumsi obat tertentu ?

UKK Gastrohepatologi IDAI

KATEGORI Dehidrasi berat

Dehidrasi tak berat

Tanpa dehidrasi

TANDA DAN GEJALA Dua atau lebih tanda berikut : Letargi atau penurunan kesadaran Mata cowong Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembali dengan sangat lambat ( 2 detik ) Dua atau lebih tanda berikut : Gelisah Mata cowong Kehausan atau sangat haus Cubitan kulit perut kembali dengan lambat Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau tak berat

UKK Gastrohepatologi IDAI

REHIDRASI

DUKUNGAN NUTRISI
SUPLEMENTASI ZINC ANTIBIOTIK SELEKTIF EDUKASI
UKK Gastrohepatologi IDAI

 Sesuai derajat dehidrasi

Tanpa dehidrasi rencana terapi A Dengan dehidrasi tak berat rencana terapi B Dengan dehidrasi berat rencana terapi C

UKK Gastrohepatologi IDAI

RENCANA TERAPI A UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (penderita diare tanpa dehidrasi) GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU: Teruskan mengobati anak diare di rumah Berikan terapi awal bila terkena diare
MENERANGKAN EMPAT CARA TERAPI DIARE DI RUMAH 1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, seperti dijelaskan dalam kotak di bawah (Catatan: jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair). Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah. Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti. 2. BERI TABLET ZINC Dosis zinc untuk anak-anak: Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari Zinc diberikan selama 10 han berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare. Cara pemberian tablet zinc: Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit. Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan meyakinkan bahwa pemberian tablet zinc harus diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh.
UKK Gastrohepatologi IDAI

3. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI Teruskan ASI Bila anak tidak mendapatkan ASI berikan susu yang biasa diberikan. Untuk anak kurang dan 6 bulan atau belum mendapat makanan padat, dapat diberikan susu. Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat: Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, atau ikan. Tambahkan 1 atau 2 senclok the minyak sayur tiap porsi. Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium. Berikan makanan yang segar. Masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan balk. Bujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari. Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu. 4. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TIDAK MEMBAIK DALAM 3 HARI ATAU MENDERITA SEBAGAI BERIKUT : Buang air besar cair lebih sering Muntah terus menerus Rasa haus yang nyata Makan atau minum sedikit Demam Tinja berdarah 5. ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH APABILA: Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C. Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk. Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang dating ke petugas kesehatan merupakan kebijakan pemerintah.
UKK Gastrohepatologi IDAI

JIKA AKAN DIBERIKAN LARUTAN ORALIT DI RUMAH, MAKA PERLU DIPERLUKAN ORALIT DENGAN FORMULA BARU Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sebagai berikut: Natrium : 75 mmol/L Klorida : 65 mmol/L Glukosa, anhidrous : 75 mmol/L Kalium : 20 mmol/L Sitrat : 10 mmol/L Total Osmolaritas : 245 mmol/L KETENTUAN PEMBERIAN ORALIT FORMULA BARU: Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru. Larutkan 1 bungkus orallt formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut : Untuk anak berumur kurang dari 2 tahun: berikan 50 sampai 100 ml tiap kali buang air besar. Untuk anak berumur 2 tahun atau lebih: berikan 100 sampai 200 ml tiap kali buang air besar. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang. TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN ORALIT Berikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun. Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih tua. Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih lama (misalnya satusendok tiap 2-3 menit). Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain sepertidijelaskan dalam cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapatkan tambahan oralit. UKK Gastrohepatologi IDAI

RENCANA TERAPI B UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (penderita diare dengan dehidrasi tak berat)
Pada dehidrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama
Umur Lebih dari 4 bulan 4 12 bulan 12 bulan 2 tahun 2 5 tahun

Berat badan
Dalam ml

< 6 kg
200 400

6 - < 10 kg
400 -700

10 - < 12 kg
700 - 900

12 19 kg
900 - 1400

Jika anak minta minum lagi, berikan. Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral o Berikan minum sedikit demi sedikit o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelan o Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta Setelah 4 jam : o Nilai ulang derajat dehidrasi anak o Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi o Mulai beri makan anak di klinik Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah. o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A. o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya Beri tablet zinc Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi Kapan anak harus dibawa harus kembali kepada petugas kesehatan UKK Gastrohepatologi IDAI

RENCANA TERAPI C
RENCANA TERAPI C UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (penderita diare dengan dehidrasi berat)

Ikuti arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan adalah YA, teruskan ke kanan. Bila TIDAk, teruskan ke bawah.
Apakah saudara dapat menggunakan cairan IV secepatnya?
Mulai diberi cairan IV (intravena) segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100ml/kgBB cairan Ringer Laktat (atau cairan normal salin, atau ringer asetat bila ringer laktat tidak tersedia), sebagai berikut : Umur Pemberian pertama 30 ml/kg dalam 1 jam 30 menit Kemudian 70ml/kg dalam 5 jam 2 jam

Ya

Bayi < 1 tahun Anak 1-5 tahun

Tidak

Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali penderita tiap 1-2jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan intravena Juga berikan oralit (5ml/KgBB/jam) bila penderita bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai lagi penderita menggunakan tabel penilaian. Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A,B, atauC) untuk melanjutkan terapi.

Apakah ada terapi IV terdekat (dalam 30 menit)?

Ya

Kirim penderita untuk terapi intrevena Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama perjalanan Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg) Nilailah penderita tiap 1-2jam : oBila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan oBila tehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk terapi intravena Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai
Catatan : o Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit o Bila umur anak diatas 2 yahn dan kolera baru saja berjangkit di daerah saudara, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak UKK Gastrohepatologi IDAI sadar.

Tidak
Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi ?

Ya

Tidak

Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui nasogastrik atau intravena

Oralit Lama

Oralit Baru

Untuk Kolera
Risiko hipernatremia pada non kolera Osmolaritas lebih tinggi Kandungan Natrium sebanyak 90 mmol/L Kalium 20 mmol/L Sitrat 10 mmol/L Klorida 80 mmol/L Glukosa 111 mmol/L Dengan total osmolaritas 311 mmol/L

Untuk kolera dan non kolera

Dibuat karena banyak laporan hipernatremia Osmolaritas lebih rendah Kandungan Natrium 75 mmol/L Kalium 20 mmol/L Klorida 65 mmol/L Sitrat 10 mmol/L Glukosa 75 mmol/L Total osmolaritas 245 mmol/L

UKK Gastrohepatologi IDAI

 Tetap diteruskan sesuai umur anak menu sama pada anak sehat ASI tetap diteruskan frekuensi lebih sering dari biasanya Tujuan mencegah gizi buruk Adanya perbaikan nafsu makan fase kesembuhan

UKK Gastrohepatologi IDAI

 Pemberian zinc
Mengurangi lama dan beratnya diare Mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan Mengembalikan nafsu makan anak

Dosis zinc untuk anak

Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh dari diare
UKK Gastrohepatologi IDAI

 Kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD) Stabilisator intramolekular

Mencegah pembentukan ikatan disulfida Berkompetisi dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe)

Mampu menghambat sintesis nitric oxide (NO) oleh enzim nitric oxide synthase type-2

UKK Gastrohepatologi IDAI

 Zinc berperan :
Antioksidan Penguat sistem imun Aktivasi limfosit T Menjaga keutuhan epitel usus

UKK Gastrohepatologi IDAI

Kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD)

katalase

UKK Gastrohepatologi IDAI

Menghambat enzim nitric oxide synthase type 2

UKK Gastrohepatologi IDAI

Regulasi sistem imun

UKK Gastrohepatologi IDAI

UKK Gastrohepatologi IDAI

Regulasi transkripsi

UKK Gastrohepatologi IDAI

 Indikasi : diare berdarah (disentri) dan kolera

Disentri Beri antibiotik selama 5 hari yang masih sensitif terhadap shigella menurut pola setempat

UKK Gastrohepatologi IDAI

WHO golongan Quinolon seperti Ciprofloxacin dengan dosis 30-50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 5 hari Pantau setelah 2 hari pengobatan : demam, diare berkurang, darah dalam feses, peningkatan nafsu makan
Membaik HENTIKAN ANTIBIOTOK Tidak membaik hentikan pemberian antibiotik sebelumnya dan berikan antibiotik yang sensitif terhadap shigella berdasarkan area Jika kedua jenis antibiotika tersebut di atas tidak memberikan perbaikan maka amati kembali adanya penyulit atau penyebab selain disentri

UKK Gastrohepatologi IDAI

 pasien rawat jalan dianjurkan pemberian sefalosporin generasi ketiga seperti sefiksim 5 mg/kgBB/hari per oral Kontrol
Tidak membaik atau bertambah berat muncul tanda-tanda komplikasi (panas tinggi, kejang, penurunan kesadaran, tidak mau makan dan menjadi lemah)
UKK Gastrohepatologi IDAI

 Memperpanjang lamanya diare

mengganggu keseimbangan flora usus Clostridium difficile tumbuh

Mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik

UKK Gastrohepatologi IDAI

 Dua jenis resistensi bakteri

resistensi intrinsik terjadi alami (sifat genetik) resistensi yang didapat strain bakteri semula sensitif terhadap antibiotik menjadi resisten

Mekanisme resistensi:
Inaktivasi obat melalui degradasi enzimatik oleh bakteri. Perubahan struktur bakteri yang menjadi target antibiotik Perubahan permeabilitas membran terhadap antibiotik.

UKK Gastrohepatologi IDAI

 Kembali segera jika

Demam Tinja berdarah Muntah berulang Makan atau minum sedikit Anak sangat haus Diare makin sering Belum membaik dalam 3 hari

UKK Gastrohepatologi IDAI

UKK Gastrohepatologi IDAI