Payudara

Embriologi Payudara merupakan modifikasi kelenjar keringat yang berkemb ang menjadi susunan yang komplek pada wanita, tetapi rudimenter pada pria. Berasal dari penebalan epidermis pada permukaan ventral tubuh pada mudigah berumur 6 minggu. Penebalan bilateral timbul antara kuncupkuncup ekstremitas atas dan bawah. Penebalan ini menjadi atrofik, kecuali bagian yang kelak menjadi puting susu. Pada trimester kedua kehidupan janin gencel -gencel sel dari stratum basalis epidermis tumbuh ke bawah dan menjadi duktus utama. Mula-mula padat, lalu berlumen sehingga terbentuk duktus-duktus yang rudimenter yang akan meluas pada daerah puting dan areola. Pada wanita pertumbuhan payudara waktu lahir belum selesai, dan pertumbuhan berjalan terus hingga masa pubertas. Pada pria pertumbuhan berhenti pada waktu lahir. Pada wanita menjelang menarche pertumbuhan bertambah dengan timbulnya percabangan duktus dan proliferasi stroma di antara duktus. Pada pubertas stroma bertambah dan duktus terminal yang kecil tumbuh menjadi penonjolan keluar kecil-kecil, berbentuk kantung yang buntu, yaitu kuncupkuncup kelenjar rudimenter.

Histologi dan fisiologi Payudara merupakan kelenjar tubuloalveoler yang bercabang -cabang, terdiri atas 15-20 lobus yang dikelilingi oleh jaringan ikat dan lemak. Tiap lobus mem-punyai duktus ekskretorius masing-masing yang akan bermuara pada puting susu, disebut duktus laktiferus, yang dilapisi epitel gepeng berlapis. Sekresi dilakukan oleh kelenjar yang dilapisi oleh membrana

basalis, mioepitel dan epitel kuboid selapis/epitel torak selapis yang rendah, lalu ke duktus alveolaris yang dilapisi epitel kuboid berlapis, kemudian bermuara ke duktus laktiferus yang berakhir pada puting susu. Ada 3 hal flsiologik yang mempengaruhi payudara yaitu: 1. pertumbuhan dan involusi berhubung dengan usia 2. 3. perubahan berhubung dengan siklus haid perubahan karena kehamilan dan laktasi

1. Pertumbuhan dan involusi Kelenjar payudara berasal dari penebalan epidermis. Menjelang menarche, maka pertumbuhan bertambah dengan dibentuknya percabangan duktus dan proliferasi stroma di antara duktus dan pada pubertas terjadi pertambahan stroma dan duktus terminal yang kecil tumbuh menjadi alveolus-alveolus. Pada saat menopause, payudara mengecil dan kurang padat. Pada usia ini tampak pengurangan jumlah dan besarnya lobulus serta tampak pertambahan jaringan elastik.

2. Perubahan karena siklus haid Sama dengan endometrium maka payudara juga dipengaruhi siklus haid. Pada masa proliferasi, setelah haid, pengaruh estrogen yang meningkat mengakibatkan proliferasi duktus dan epitel alveolus, duktus melebar dan hipertrofik. Setelah ovulasi, akibat pengaruh progesteron, stroma menjadi sembab dan bertambah selnya. Pada masa haid, akibat kadar estrogen dan progesteron yang menurun, terjadi kerusakan sel. epitel, atrofi jaringan ikat, edema jaringan interstisium menghilang, pengecilan duktus dan kelenjar.

3. Perubahan karena kehamilan dan laktasi Beberapa saat setelah konsepsi, akibat kehamilan akan tampak pada payudara. Payudara akan menjadi penuh dan padat. Kelenjar payudara membesar oleh karena lobulus ukuran dan jumlahnya bertambah. Jaringan payudara seluruhnya terdiri atas unsur kelenjar, sehingga menyerupai pankreas, sedangkan stroma hanya sedikit. Kelenjar dilapisi oleh epitel kuboid selapis dan pada trimester ketiga tampak adanya sekret. Vakuol lemak tampak dalam sel, dan segera setelah partus sekresi susu terjadi.

Patologi Pada pria payudara rudimenter, tidak dipengaruhi hormon endokrin. Pada wanita menunjukkan struktur yang komplex, volume yang lebih besar dan dipengaruhi hormon. Karsinoma payudara menduduki tempat pertama di antara tumor ganas yang ditemukan pada wanita.

Kelainan kongenital 1. Jumlah yang berlebih (polymastia) Akibat dari penebalan epidermis yang persisten pada tempat lain sepanjang garis susu (milk line), maka dapat ditemukan payudara yang lebih dari sepasang, atau puting susu yang lebih dari sepasang. Kelainan ini mengalami hiperplasia selama kehamilan. 2. Jaringan payudara tambahan (accessorius, supernumerary) Sering ditemukan kelainan berupa jaringan payudara yang

menonjol dari asalnya menuju ke garis depan axilla, dapat juga hingga ketiak. Kelainan ini perlu dibedakan dengan metastasis tumor payudara pada kelenjar limfe. Jaringan payudara tambahan ini juga dapat mengalami displasi. 3. Inversi kongenital puting susu Kelainan ini ditemukan pada banyak wanita, terutama pada
3

payudara yang besar dan menggantung. Sebabnya mungkin karena duktus tidak dapat mengikuti pertumbuhan payudara. Kelainan ini dapat

menghilang waktu hamil. Kelainan ini perlu diketahui untuk membedakan retraksi yang disebabkan radang atau karsinoma.

Radang Radang pada payudara biasanya jarang dijumpai. Biasanya terjadi pada masa laktasi.

Mastitis akut dan abses payudara Mastitis akut sering ditemukan pada masa laktasi. Pada permulaan masa laktasi sering terjadi fissura pada puting susu yang kadang -kadang didahului eczema atau penyakit kulit lain dan sering terjadi infeksi bakteri. Infeksi tersebut biasanya unilateral, dapat berupa abses yang soliter atau multipel. Bila sembuh timbullah jaringan parut yang mengakibatkan ret raksi kulit atau puting susu.

Ektasi duktus payudara (comedomastitis, plasma cell mastitis) Ditandai dengan inspisasi sekresi, dilatasi duktus dan inflamasi periduktal (granulomatosa, limfoid, dan plasmo-seluler). Kelainan ini mengenai wanita multipara usia 50-60 tahun. Lesi mengenai duktus ekskretoris mayor dan secara umum menyerupai karsinoma. Terjadi akibat penyumbatan sekret dalam duktus. Biasanya terjadi pada penderita dengan inversi puting susu, kesulitan dalam menyusui anaknya dan fissura puting susu. Susu yang tidak dikeluarkan mengakibatkan radang steril dan substansi lipid masuk jaringan sekitarnya, mengakibatkan reaksi radang menahun yang lebih luas terhadap bahan nekrotik berlemak. Maka itu disebut juga comedomastitis. Tetapi masih merupakan pertanyaan apakah mammary duct ectasia dan plasma cell
4

mastitis memang lesi yang identik. Gambaran mikroskopik menunjukkan: 1. dilatasi duktus 2. penyumbatan duktus oleh sekret 3. radang periduktus 4. jaringan granulomatosa

Nekrosis lemak Nekrosis fokal pada jaringan lemak payudara, yang diikuti reaksi radang; merupakan kelainan yang ditemukan sebagai lesi yang berbatas jelas. Akibat jaringan parut yang terbentuk maka terdapat daerah yang

konsistensinya padat. Penyebab nekrosis lemak yang dianggap ialah trauma. Gambaran makroskopik bergantung kepada tingkatnya. Mula-mula terjadi perdarahan dan nekrosis yang mencair dikelilingi jaringan yang lebih padat. Kemudian timbul daerah dengan batas jelas berwarna kelabu, di tengahnya terdapat sisa-sisa perdarahan. Mikroskopik: tampak lemak yang nekrotik dikelilingi makrofag yang mengandung lipid. Terdapat infiltrasi netrofil yang pad at, limfosit, histiosit dan proliferasi fibroblas. Kemudian akan tampak sel datia benda asing, garam kalsium dan pigmen darah.

Galactocele Galactocele ialah dilatasi kistik duktus yang terjadi selama laktasi. Biasanya yang terkena ialah sebuah duktus dan menimbulkan kista. Pada masa akut, kista tersebut nyeri tekan, dan bila dikeluarkan terdiri atas sebuah kista berisi zat seperti susu, dilapisi oleh epitel duktus yang menipis. Bila didiamkan, maka kista menjadi lebih keras dan berisi zat seperti keju. Infeksi sekunder dapat mengubah kelainan ini menjadi mastitis akut atau abses.

Ketidakseimbangan endokrin Hiperplasi kistik (mammary dysplasia, fibrocystic disease). Merupakan kelainan yang paling sering ditemukan, meliputi separuh dan semua operasi payudara. Disebabkan oleh perubahan siklus payudara melebihi yang normal terjadi pada siklus haid. Istilah lama dan kadang-kadang masih digunakan ialah: mastitis chronica cystica. Tiga jenis gambaran terpenting yang ditemukan ialah: 1. fibrosis 2. kelainan kistik 3. adenosis

Tampak baik proliferasi stroma maupun epitel. Kelainan fibrokistik ini tidak ditemukan sebelum pubertas dan sangat jarang pada menopause. 1. Fibrosis (mazoplasia) Tampak pertumbuhan stroma yang berlebihan tanpa hiperplasi epitel. Tidak tampak kista secara makroskopik. Biasanya unilateral dan pada wanita berusia 30 - 35 tahun. Perabaan kenyal dan bebas dari kulit maupun jaringan sekitarnya. Pada penampang tampak jaringan ikat kolagen yang homogen, putih, di antaranya tampak parenchym kelenjar berwarna kekuning-kuningan. Gejala-gejala klnik: sering menyebabkan keluhan rasa nyeri, terutama menjelang haid. Gambaran mikroskopik: tampak pertumbuhan stroma jaringan kolagen sehingga menekan jaringan ikat intralobuler yang miksomatosa. 2. Kelainan kistik (Bloodgoods disease; Schimmelbusch's disease; blue dome cyst) Merupakan jenis mammary dysplasia dengan ciri -ciri hiperplasi epitel dan stroma serta pembentukan kista. Biasanya multifokal dan
6

bilateral, pada wanita menjelang menopause (45 - 55 tahun). Pada tiap siklus haid terjadi hiperplasi abnormal epitel duktus disertai dilata si duktus. Makroskopik: tampak kista-kista yang berukuran mikroskopik hingga yang bergaris tengah 4-5 cm, dari luar berwarna coklat-biru. Kista berisi cairan jernih atau keruh. Mikroskopik: pelebaran kistik dari duktus. Pada kista berukuran besar, epitel menipis dan kadang-kadang atrofik. Pada kista yang kecil, epitelnya kuboid sampai torak dan sering bertumpuk-tumpuk, sehingga menimbulkan penonjolan papiler. Kadangkadang terdapat kista yang dilapisi oleh sel yang besar, poligonal, mengandung sitoplasma yang granular, eosinofilik, dengan inti yang bulat kecil dan hiperkhromatik, disebut epitel apokrin. Stroma terdiri atas jaringan ikat padat dan pada jaringan sekitar kista sering terdapat limfosit. Limfosit sering merupakan komponen payudara yang normal dan bukan radang.

3. Adenosis Nama lain: hiperplasi duktus, papillomatosis duktus, sclerosing adenosis, adenomatosis. Kelainan utama yang tampak ialah dominasi daripada hiperplasi epitel, tetapi dapat juga ditemukan fibrosis dan kelainan kistik. Kelainan ini sering ditemukan pada usia 35 - 45 tahun. Makroskopik tampak suatu daerah yang konsistensinya keras, tidak berbatas jelas, pada penampang dapat ditemukan kista-kista.Gambaran tumor dengan konsistensi keras ini harus dibedakan dengan karsinoma. Pada penampang karsinoma payudara dapat ditemukan chalk streaks, yaitu daerah keputih-putihan yang terjadi karena nekrosis sel-sel.

Chalk

streaks

tidak

ditemukan

pada

adenosis.

Gambaran

mikroskopik menunjukkan: 1. hiperplasi intraduktus. 2. papilomatosis intraduktus. 3. reduplikasi dan proliferasi kelenjar. 4. pertambahan stroma. Jaringan ikat dapat menekan duktus sehingga lumennya menghilang dan yang tampak hanya gencel-gencel epitel di antara stroma yang padat, dinamai sclerosing adenosis. Gambaran ini menyerupai infiltrasi sel karsinoma. Gambaran serupa, sehingga sukar dibedakan antara hiperplasi epitel duktus dan karsinoma duktus, menyebabkan adanya pendapat bahwa jenis mammary dysplasia golongan ini mempunyai incidence yang lebih tinggi ke arah perubahan menjadi ganas. Kepentingan klinik mammary dysplasia. Berbagai gambaran

patologik pada mammary dysplasia secara klinik penting karena 2 hal, yaitu: kelainan ini mengakibatkan tonjolan yang harus dibedakan dengan karsinoma. predisposisi untuk terjadinya karsinoma.

4. Penyakit Fibrokistik (PFK) Terminologi ini mengacu pada sekelompok pola morfologis yang heterogen dalam payudara yang memperlihatkan variasi kombinasi pembentukan kista, hiperplasia epitel, dan atau pertumbuhan stroma fibrosa yang berlebihan. Perubahan-perubahan ini biasanya menimbulkan gumpalan yang dapat diraba, tetapi dapat juga sedemikian ringan sehingga tidak ada gejala klinik. PFK merupakan setengah kasus operasi payudara. Jarang terjadi pada remaja, biasanya pada umur 20 sampai 40 tahun, puncaknya pada usia perimenopause
8

dan

jarang

timbul

setelah

menopause. Patogenesis masih tidak jelas. Kelebihan estrogen relatif atau absolut dan adanya defisiensi progesteron tampaknya penting tetapi respons organ target yang abnormal terhadap hormon mungkin juga berperan. Ada tiga pola morfologis dominan PFK: Kista dan fibrosis tanpa hiperplasia sel epitel (perubahan fibrokistik sederhana) adalah yang paling sering ditemui dan diketahui tidak berkaitan dengan rneningkatnya risiko terjadinya kanker di kemudian hari. Secara morfologis, perubahan dapat terdiri dari meningkatnya densitas

kolagen pada daerah tertentu, penekanan kelenjar atau saluran, atau mungkin juga mikro- sampai makrokista yang dilapisi oleh selapis epitel yang kadang-kadang gepeng karena kompresi. Hiperplasia sel epitel (perubahan fibrokistik proliferatif) sering ditemukan bersama dengan kista dan fibrosis. Secara morfologis, perubahan kistik (biasanya berdiameter 0,2 - 3,0 cm) dapat mendominasi, atau perubahan hiperplastik dengan pelipatan ke dalam papiler epitel saluran atau epitel lobuler. Hiperplasia atipik berkaitan dengan peningkatan risiko karsinoma empat sampai lima kali lipat. Riwayat karsinoma payudara pada keluarga meningkatkan risiko karsinoma invasif di kemudian hari pada semua kategori histologis. Adenosis sklerosa ditandai dengan fibrosis intralobuler dan proliferasi saluran epitelial kecil dan sel myoepitel. Lesi tersebut dapat disangka karsinoma invasif, tetapi kecenderungannya untuk mempertahankan posisi sel epitel dan sel myoepitel yang saling berhadapan dan pola pertumbuhan lobulernya merupakan kunci untuk mengenali sifat jinaknya.

Tumor Tumor merupakan kelainan yang terpenting di antara semua kelainan pada payudara. Angka kematian tertinggi juga disebabkan oleh karsinoma payudara. Sebenarnya suatu hal yang patut disayangkan, karena karsinoma itu terdapat pada suatu alat tubuh yang terletak pada permukaan tubuh, sehingga seharusnya mudah diketahui oleh sipenderita sendiri atau dokter. Semua unsur payudara dapat berubah menjadi tumor. Misalnya papilloma, carcinoma planocellulare, fibroma, chondroma, osteoma dll. Yang akan dibicarakan hanyalah tumor-tumor khusus yang terdapat pada payudara. Tumor jenis lain sama dengan tumor yang ditemukan pada bagian tubuh lain.

Fibroadenoma Merupakan tumor jinak yang paling sering pada payudara wanita, timbul paling sering pada masa reproduksi. Sesuai dengan namanya merupakan pertumbuhan yang meliputi kelenjar dan stroma jaringan ikat. Secara umum berupa nodul soliter, diskrit, putih kekuningan, mudah digerakkan, dengan ukuran diameter 1-10 cm. Secara logis terdiri dari proliferasi jinak duktus, asinus dan stroma derajat yang bervariasi. Diperlukan eksisi untuk pemastian sifat jinaknya. Tumor jinak yang mirip dengan fibroadenoma adalah adenoma

tubuler, adenoma karena laktasi dan myoepitelioma. Sering ditemukan pada masa reproduksi, tetapi paling sering sebelum usia 30 tahun. Sebabnya mungkin sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen. Jadi tidaklah salah bila kelainan ini kadang-kadang juga digolongkan dalam mammary dysplasia. Pada mammary dysplasia, sering ditemukan bagian bagian yang menyerupai fibroadenoma dan antara kedua kelainan ini tidak ada batas jelas. Kelainan tersebut dinamai fibroadenomatosis. Fibroadenoma biasanya ditemukan pada kuaadran luar atas, merupakan lobul yang berbatas jelas, mudah digerakan dari jaringan sekitarnya .
10

Makroskopik tampak suatu tumor yang bersimpai, berwarna putih keabu abuan, pada penampang tampak jaringan ikat yang berwarna putih, kenyal serta tampak bagian-bagian yang menonjol ke permukaan berwarna kekuningkuningan jernih, merupakan komponen kelenjar. Gambaran histologik menunjukkan stroma dengan proliferasi fibroblas yang mengelilingi kelenjar dan rongga kistik yang dilapisi epitel. Jaringan ikat dapat menunjukkan gambaran miksomatosa. Menurut gambaran

histologiknya fibroadenoma dibagj atas: 1. fibroadenoma pericanaliculare Kelenjar berbentuk bulat atau lonjong dilapisi epitel selapis atas beberapa lapis. 2. fibroadenoma intracanaliculare Jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak, sehingga kelenjar berbentuk panjang-panjang atau tidak teratur dengan lumen yang sempit atau menghilang. Kadang-kadang hampir tidak ditemukan stroma yang berproliferasi; yang tampak hanya kelenjar-kelenjar yang saling

berdesakan. Gambaran tersebut sering ditemukan pada mamma lactans dan disebut lactating adenoma. Pemisahan yang tajam antara fibroadenoma peri - dan intrakanalikuler kadang-kadang sukar, berhubung ditemukannya jenis campuran.Menjelang haid tampak pembesaran sedikit dan kehamilan jelas merangsang

pertumbuhan. Pada menopause terjadi sebaliknya, ialah regresi.

Giant fibroadenoma (Cystosarcoma phyllloides ) Kadang-kadang fibroadenoma cepat sekali tumbuhnya dan menjadi besar, disebut giant fibroadenoma. Karena besarnya, kulit d apat terkena, sehingga timbul nekrosis. Stroma kadang-kadang jelas menunjukkan anaplasi. Walaupun stroma jelas anaplastik dan pertumbuhan cepat, tetapi tumor ini biasanya lokal, sehingga istilah cystosarcoma sebenarnya kurang tepat.
11

Tumor Filodes Dulu dikenal sebagai kistosarkoma fillodes, neoplasma ini tampak seperti fibroadenoma (terbentuk dari saluran dan stroma proliferatif), pada potong lintang tampak banyak celah yang membentuk pola seperti daun. Tumor filoides dapat men-jadi sangat besar, menyebakan distrosi payudara dan nekrosis tekan pada kulit di atasnya. Lesi ini dapat bersifat ganas (jarang) atau jinak (sering). Perubahan yang memberi kesan ganas meliputi peningkatan selularitas, anaplasia, aktivitas mitosis yang tinggi, dan pertumbuhan komponen stroma yang berlebihan. Tumor filloides ganas dapat bermetastasis secara hematogen, biasanya ke paru-paru, hanya memperlihatkan komponen stroma, dan dapat

menyebabkan kematian.

Papiloma dan karsinoma papiler Pertumbuhan papiler (epitel dan fibrovaskuler) dalam saluran,

biasanya pada duktus laktiferus. Adenoma puting dan papilomatosis florid pada puting adalah terminologi yang dipakai untuk tumor puting yang menunjukkan hiperplasia papiler epitel duktus yang bercampur dengan fibrosis. Secara klinik lesi berupa sekresi puting serosa atau berdarah, atau seperti tumor subareola yarig kecil dengan diameter beberapa milimeter. Meskipun jinak, papiloma berhubungan dengan peningkatan risiko

perkembangan invasif karsinoma payudara, khususnya bila lesi multipel atau mengenai puting. Kelainan ini jarang dapat diraba dan biasanya diketahui dengan adanya gejala berupa cairan jernih, keruh atau darah yang keluar dari puting susu. Tampak gambaran bermacam-macam, dari yang jinak hingga yang ganas, ada pertumbuhan yang soliter hanya di sebuah duktus, ada pula pertumbuhan papiler yang merata disebut papillomatosis.
12

Papiloma yang soliter biasanya kecil,

mempunyai poros yang

bercabang dan tumbuh dalam duktus yang melebar. Gambaran histologik menunjukkan pertumbuhan papiler yang dilapisi epitel kuboid selapis atau dua lapis yang biasa dan jaringan ikat di tengahnya. Bila menjadi ganas, epitel menjadi atipik, bertumpuk-tumpuk dan tampak invasi menembus membrana basalis ke dalam stroma, disebut karsinoma papiler. Pada papilomatosis yang merata, tidak ditemukan percabangan stroma yang jelas Pada papiloma ditemukan banyak bentuk peralihan antara yang jinak dan yang jelas ganas, sehingga kadang-kadang sukar untuk menegakkan diagnosis tepat. Bila sangat meragukan lebih baik melakukan mastektomi simplek demi kepentingan penderita.

Karsinoma payudara Statistik yang dibuat dari sediaan-sediaan yang di-terima di Lembaga Patologj Jakarta, menunjukkan bahwa karsinoma payudara menduduki tempat pertama dalam frekwensi tumor-tumor ganas. Pada tahun-tahun terakhir ini frekwensi karsinoma payudara meningkat, kemungkinan disebabkan karena mortalitas oleh sebab lain-lain menurun. Lesi multifokal (misalnya yang timbul pada kuadran lain di luar massa tumor utama) pada kurang lebih sepertiga pasien dan tidak jarang bilateral, khususnya pada varian lobular karsinoma payudara, Sebagian besar kanker payudara terjadi pada unit duktus terminal (kecuali yang menjadi penyakit Paget dan karsinoma lobuler) dan perbedaan di antara tipe-tipe variasinya, yang mempunyai gambaran patologi klinik tertentu, didasarkan pada gambaran sitologik dan arsitektur individual. Klasifikasi terbaru kanker payudara adalah sebagai berikut: A. Noninvasif (non-infiltratif) 1a. Karsinoma intraduktal b. Karsinoma lobuler insitu

13

B. Invasif (infiltratif) la. Karsinoma intraduktal invasif - NOS (not otherwise specified) b. Karsinoma duktal invasif dengan penyakit Paget 2. Karsinoma lobuler invasif 3. Karsinoma meduler 4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosum) 5. Karsinoma tubular 6. Karsinoma kista adenoid 7. Karsinoma apokrin 8. Karsinoma papiler skuamosa Sebagian besar tumor adalah invasif pada saat ditemukan, tetapi dengan meningkatnya kepedulian pasien, pemeriksaan fisik yang cermat, dan skrining mamografi, persentase tumor in situ meningkat. Terminologi karsinoma payudara berimplikasi pada karsinoma yang tumbuh di dalam struktur saluran dan kelenjar payudara. Saat ini, sekitar 1 sampai 10 wanita menderita kanker payudara selama masa hidupnya, dan kanker payudara menyebabkan kematian akibat kanker sebesar 20% pada wanita.

Epidemiologi . Jarang berkembang sebelum umur 25 tahun, insidens tertinggi pada masa perimenopause. Lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga; risiko meningkat secara proporsional dengan jumlah anggota tingkat pertama yang menderita kanker. Risiko lebih besar pada wanita yang. menarche lebih awal dan menopause terlambat (masa reproduksi panjang). Lebih sering pada nulipara daripada multipara.

14

Obesitas berhubungan: dengan peningkatan risiko akibat pembentukan estrogen di deposit lemak. Estrogen eksogen untuk mengatasi gejala menopause berhubungan

dengan meningkatnya risiko mencegah kanker payudara. Kontrasepsi oral tidak menunjukkan peningkatan risiko yangjelas. Perubahan fibrokistik proliferatif, khususnya yang disertai hiperplasia atipik, berkaitan dengan peningkatan risiko. Riwayat karsinoma pada payudara satunya, endometrium dan ovarium berkaitan dengan peningkatan risiko.

Etiologi dan patogenesis Di antara semua jenis tumor ganas, maka karsinoma payudara merupakan tumor ganas yang paling banyak diselidiki untuk mengetahui etiologinya. Faktor-faktor yang dianggap penting sebagai etiologi ialah: 1. Virus Pada manusia, usaha untuk mengisolasi suatu virus dari sel -sel karsinoma payudara belum pernah berhasil. Virus tumor-payudara tikus (MMTV) dapat menyebabkan kanker payudara pada tikus yang menyusui, tetapi virus onkogenik yang mirip pada manusia belum dibuktikan. 2. Keturunan Sekarang terdapat keyakinan, bahwa ibu dan saudara dari penderita karsinoma payudara mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk menderita tumor tersebut. Perannya didukung dengan insidens yang tinggi pada pasien dengan riwayat keluarga tingkat pertama (first-degree) positif. Mutasi germ line pada gen supresor tumor p53 diperhitungkan untuk kasus-lcasus dengan sindrom Li-Fraumeni familial yang jarang terjadi. Gen BRCA-1 pada kromosom 17q21, merupakan persentase besar timbulnya kanker familial pada usia'yang

15

lebih muda. 3. Hiperestrinisme dan ketidakseimbangan hormonal Banyak wanita dengan karsinoma payudara menunjukkan hiperplasi kortex ovarium. Juga terdapat hubungan yang positif antara karsinoma payudara dan karsinoma endometrium, kedua-duanya dianggap terjadi akibat ketidakseimbangan estrogen. Analisis pada penderita karsinoma payudara menghasilkan bahwa mereka mempunyai masa menopause yang lebih lambat dari biasa. Pada kehamilan, maka progesteron mempunyai efek yang menekan estrogen. Masih diperdebatkan, apakah wanita yang tidak menikah lebih mudah terkena tumor tersebut dibandingkan dengan yang menikah. Karsinoma payudara jarang ditemukan pada wanita yang telah dikastrasi. Ketidakseimbangan hormon: (1) estrogen endogen yang berlebihan, baik dari tumor ovarium fungsional pada wanita pasca menopause yang memproduksi estrogen atau pemaparan berkepanjangan (masa reproduksi panjang) tampaknya

meningkatkan risiko kanker payudara. (2) kanker payudara sering mengandung reseptor estrogen dan progesteron. (3) faktor pertumbuhan tertentu yang berhubungan dengan

karsinoma (seperti transforming growth factor alpha aan beta) yang disekresi oleh sel karsinoma payudara tampaknya tergantung pada estrogen; (4) interaksi antara hormon sirkulasi, reseptor hormon pada sel kanker, dan faktor pertumbuhan autokrin yang dibuat oleh sel tumor memainkan peran dalam perkembangan kanker payudara. Pengaruh lingkungan: diet tinggi lemak dan konsumsi alkohol yang cukup banyak dilaporkan pada beberapa penelitian meningkatkan

16

risiko kanker payudara. Onkogen amplifikasi proto-onkogen erb B2/neu, gen-gen int-2, cras, dan c-myc, dan mutasi somatik p53 dan gen supresor Rb terjadi hampir pada 50% kanker payudara.

Lokalisasi 40% terdapat pada kwadran luar atas, lalu menyusul kwadran dalam atas, kwadran bawah dan daerah subareola serta puting susu.

Jenis- Jenis Karsinoma yang Sering Ditemukan Karsinoma Intraduktal Ditandai dengan sel karsinoma besar dan/atau pleomorfik relatif yang tumbuh, mengisi dan menyumbat duktus dan duktulus dengan sel kanker tetapi tetap mempunyai batas yang jelas dengan membran basal. Te rdapat bermacam-macam pola: padat, kribiformis, papiler, mikro-papiler, dan varian komedokarsinoma. Tumor in situ berdiferensiasi buruk; pleomorfik, sering menunjukkan nekrosis sentral. Substansi nekrotik ini mudah pecah keluar karena tekanan ringan, oleh karena itu dinamai komedokarsinoma.

Komedokarsinoma in situ lebih agresif, dengan kekambuhan atau invasi lebih dari 40% kasus setelah lumpektomi. Varian yang berdiferensiasi baik menunjukkan nekrosis ringan (sangat sedikit) di dalam duktus. Bila dibiopsi saja, kekambuhan atau invasi terjadi 0 sampai 10% kasus.

Karsinoma Lobuler In Situ Ditandai dengan proliferasi sel kecil dan seragam dalam duktulus atau asinus yang mengisi, meregangkan dan menyebabkan distorsi minimal 50%

17

dari unit asinar satu lobus. Sel KLIS yang terisolasi sering meluas ke duktus yang lebih besar dalam pola pagetoid. Kanker in situ ini tampaknya merupakan petanda perkembangan kanker payudara invasif di kemudian hari. Karsinoma invasif berkembang pada sekitar 30% dari kasus KLIS bila tidak dilakukan mastektomi. Karsinoma invasif berkembang dengan frekuensi yang sama pada payudara yang sama atau kontralateral dan dapat mempunyai tipe histologis duktal atau lobuler.

Karsinoma Duktus Infiltratif (INVASIF) Tipe kanker payudara yang paling sering, tampak sebagai nodul keras, tidak beraturan dan besarnya sekitar 1-2 cm. Secara histologis, tumor terdiri dari sel duktus ganas yang tersusun dalam bentuk tali-tali, sarang-sarang sel padat, tubul-tubul, lembaran-lembaran yang saling beranastomosis dan

campuran bervariasi dari semuanya. Sel-sel ini tersebar dalam reaksi stroma padat yang menyebabkan konsistensi tumor menjadi keras (karsinoma

skirosa). Pembagian stadium tumor berdasarkan derajat atipia inti sel dan diferensiasi histologis (tubul).

Karsinoma Koloid (MUSINOSUM) Merupakan 2-3% kanker payudara. Tumor ini tumbuh lambat, timbul pada wanita yang lebih tua, dan mempunyai prognosis yang baik bila merupakan karsinoma musinosa murni, yang mengisi lebih dari tumor. Secara morfologis 75% massa

berupa massa gelatinosa lunak yang

mengandung kubangan-kubangan musin berwarna muda, yang di dalamnya terdapat pulau-pulau kecil sel-sel tumor berdiferensiasi baik.

Karsinoma Lobuler Invasif Merupakan 5% dari karsinoma invasif, tetapi cenderung lebih sering multifokal dan bilateral dibandingkan karsinoma duktus yang lain. Prognosis 18

nya hampir sama dengan karsinoma duktus invasif tetapi cenderung bilateral.(20%) atau multisentris. Tumor tampak sebagai massa elastis, sering batasnya tidak jelas. Kadang-kadang tumor tampak skirosa. Secara histologis tumor terdiri dari sel kecil yang seragam membentuk untaian sel tumor infiltratif, kadang -kadang membentuk suatu susunan konsentris di sekitar duktus. Perbedaan dari karsinoma duktus kadang-kadang sulit pada beberapa kasus, namun kanker payudara yang sama-sama mempunyai gambaran lobuler dan duktal tidak jarang ditemukan.

Karsinoma lobulus Gambaran histologik menunjukkan sel-sel anaplastik yang seluruhnya terletak di dalam lobulus-lobulus. Membrana basalis tetap utuh, karena itu dapat dianggap sebagai carcinoma in situ.

Karsinoma intraduktus Sebagaimana telah dijelaskan, carcinoma mammae 90% berasal dari duktus. Selama proses tersebut terletak di dalam membrana basalis duktus, disebut noninfiltrating. Mikroskopik: tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Pada tingkat

noninfiltratif tumor sukar ditemukan, kadang-kadang perabaannya sedikit lebih keras daripada bagian lain-lain. Duktus dapat melebar dan berisi sekret dan jaringan nekrotik yang mengering seperti keju. Bila dipijat sekret dapat keluar. Istilah yang digunakan ialah comedocarcinoma. Lambat laun tumor menembus membrana basalis dan menjadi infiltratif.

19

Scurrilous carcinoma Merupakan separuh dari jumlah karsinoma payudara. Besamya tumor rata-rata hanya 2 cm, dan jarang melebihi 4 cm. Perabaannya keras se perti batu, dapat melekat pada dinding dada, mengakibatkan kulit tertarik ke bawah dan retraksi puting susu. Pada penampang tampak chalk streaks, ialah garisgaris putih kuning menyerupai coretan kapur, yaitu sel -sel tumor yang telah nekrotik. Mikroskopik tumor terdiri atas stroma yang padat dengan kelompok kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel itu berbentuk bulat atau poligonal, hiper-khromatik, bentuk dan besarnya uniform dan mitosis sukar ditemukan.Pada tepi, tumor akan menyebuk jaringan lemak dan saluran perivaskuler dan perineural serta pembuluh darah.

Medullary carcinoma Tumor ini jarang ditemukan. Merupakan 1% dari kanker payudara. Tampak sebagai tumor yang relatif besar, lunak, berbatas tegas, berdiameter 2-3 cm. Pada jenis ini tidak ditemukan jaringan ikat yang jelas . Gambaran histologis karsinoma mauler menunjukkan: tidak adanya desmoplasia,

infiltrasi limfoplasmositik padat yang sedang, sel tumor besar pleomorfik yang tumbuh dalam massa padat, seperti sinsitium dan beranastomosis. Hanya bila tumor mempunyai semua gambaran ini maka perjalanan klinisnya tidak terlampau ganas dibanding karsinoma duktus infiltratif yang khas. Bila dibelah, pada penampang tumor akan menonjol dan mempunyai konsistensi menyerupai otak. Pertumbuhan tumor sentrifugal dan seolah-olah berbatas jelas. Gambaran histologik: gambaran utama ialah stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok-kelompok sel yang luas dan tidak teratur serta tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan papiler. Kadangkadang tampak jelas unsur-unsur kelenjar, disebut: adenokarsinoma meduler. Kadang-kadang terdapat sebukan limfosit yang mencolok pada stroma di
20

dalam tumor.

Colloid (mucoid) carcinoma (karsinoma berlendir) Merupakan jenis yang jarang ditemukan, tumbuh perlahan -lahan. Perabaan agak lunak dan berbatas jelas. Pada penampang biasanya tampak infiltrasi ke jaringan sekitarnya, gambaran kelabu biru menyerupai gelatin. Bagian tengah tumor biasanya mengalami pencairan dan perdarahan. Secara mikroskopik tampak sel-sel tumor terapung dalam cairan amorf yang basofil. Sel-sel tumor membentuk musin dan tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet-ring cells) yaitu sel yang membesar karena mengandung vakuol berisi musin dan inti terdorong ke pinggir. Signet-ring cells sering ditemukan pada tumor yang tidak berdiferensiasi dari lambung dan usus. Kadang-kadang gambaran histologiknya menyerupai adenocarcinoma. Pada colloid carcinoma musin

dapat dibentuk intraseluler dan ekstraseluler.

Penyakit Paget Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai eczema. Dahulu disangka bahwa kelainan ini hanya merupakan radang kulit saja. Karena telah menyebuk kulit, maka prognosis lebih buruk dari karsinoma duktus yang noninfiltratif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia rata-rata lebih tua dari karsinoma payudara umumnya. Pada kasus yang lanjut dapat ditemukan ulserasi total. Tanda yang khas ialah penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel Paget. Sel itu besar, anaplastik dan hiperkhromatik dikelilingi suatu kelim jernih (halo). Halo tersebut disebabkan degenerasi hidropik (ballooning degeneration). Ciri-ciri karsinoma payudara yang infiltratif: 1. Lesi pada kwadran atas lateral. Tumbuh progesif ke seluruh arah.
21

2. Tidak dapat digerakkan dari dasar, akibat perlekatan pada fascia dinding thorax. 3. Retraksi kulit. Terjadi oleh karena penyebaran ke kulit. 4. 'Peau d'orange" (Orange peeling, pig skin, kulit babi). 5. Retraksi puting susu. Terjadi bila tumor mengenai duktus ekskresi utama. 6. Metastasis ke kelenjar regional atau alat tubuh yang jauh. 7. Keadaan umum penderita memburuk.

Penyebaran 1. Limfogen Penyebaran ke lateral akan menuju kelenjar limfe axilla, bila ke superior akan menuju kelenjar supra-klavikuler dan kelenjar leher, aliran ke medial akan tiba pada payudara sisi lain dan penyebaran ke arah inferior ke alat-alat tubuh dalam rongga abdomen dan kelenjar limfe abdominal. Ke dalam akan menuju ke kelenjar limfe di dalam thorax, terutama sepanjang a. mammaria interna. Penyebaran yang paling sering ialah ke kelenjar axilla dan kelenjar sepanjang a. mammaria interna. 2. Aliran vena Aliran vena penting oleh karena metastasis melalui vena dan hubungannya yang erat dengan aliran limfe. Vena yang mengurus payudara ialah: a. cabang v. mammaria interna: Alirannya ialah dari v. mammaria interna ke v. anonyma kemudian berakhir pada kapiler paru paru. b. v. axillaris: Vena ini juga akan berakhir pada kapiler paru-paru. Salah satu usaha bagi diagnosis dini karsinoma payu dara ialah pemeriksaan radiologik khusus yang disebut mammografi. Pada mammogram akan tampak gambaran bertambahnya kepadatan jaringan lunak setempat
22

pada daerah karsinoma.

Gambaran yang Umum pada Semua Karsinoma Invasif Invasi lokal ke dalam struktur penunjang menyebabkan tumor terfiksasi, retraksi puting, dan dimpling pada kulit. Invasi pada sistem limfatik berhubungan dengan metastasis ke kelenjar limfe, dan bila meluas ke kulit akibat limfedema, menyebabkan kulit payudara menyerupai kulit jeruk. Mikrokalsifikasi yang dideteksi dengan mamografi pada atau berkaitan dengan karsinoma dicatat pada sekitar 60% kasus. Sayangnya banyak lesi jinak yang juga menunjukkan mikrokalsifikasi. Sekitar dua pertiga kanker payudara ditemukan dengan metastasis pada kelenjar getah bening. Meskipun semua kanker payudara dapat bermetastasis ke kelenjar aksila, supraklavikula, dan / atau mamaria interna, tumor yang terletak pada kuadran lateral cenderung bermetastasis ke kelenjar aksila, sedangkan, tumor di kuadran medial dan sentral payudara cenderung bermetastasis ke kelenjar mamaria interna. Tempat penyebaran lain yang disukai adalah kulit, tulang, paru-paru, hati dan adrenal

Gambaran Klinis Meskipun sebagian besar kanker payudara ditemukan oleh pasien dan sudah pada stadium lanjut (rata-rata sebesar 4 cm dan dua pertiga dengan penyebaran ke kelenjar getah bening), mamografi merupakan teknik yang sangat berguna untuk mendeteksi kanker yang masih kecil dan dini (yang disebut kanker minimal bila kurang dari 1 cm dan / atau in situ), yang mempunyai prognosis lebih baik.

Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis 1. Sifat tumor itu sendiri. 2. Kelenjar limfe yang menunjukkan reaksi hitiosit dan sel plasma, berarti
23

terdapat defensive response (reaksi untuk melawan) yang baik. 3. Penderita berusia muda umumnya mempunyai tumor yang lebih cepat berkembang daripada penderita berusia lanjut. 4. Kehamilan mempercepat pertumbuhan tumor 5. Lesi kwadran atas lateral mempunyai prognosis lebih baik daripada lesi medial atau sentral, karena lesi medial dan sentral mudah bermetastasis ke alat tubuh dalam abdomen 6. Ukuran tumor, makin besar tumor makin buruk prognosisnya. 7. Penyebaran ke kelenjar getah bening dan banyaknya kelenjar yang positif: angka kelangsungan hidup lima tahun 80% pada pasien dengan KGB negatif, 50% dengan satu sampai, tiga kelenjar positif, dan 21% untuk pasien dengan empat atau lebih kelenjar positif. 8. Derajat tumor secara histologis, meliputi gambaran inti sel dan derajat diferensiasi. 9. Tiga kategori prognosis berdasarkan tipe histologis kanker payudara adalah : (1) non metastasis: karsinoma in situ; (2) metastasis jarang karsinoma koloid murni, karsinoma meduler, karsinoma tubuler, karsinoma papiler infiltratif dan karsinoma kistik adenoid; (3) metastasis sedang sampai tinggi:pada semua tipe 10. Status reseptor estrogen dan progesteron. Tujuh puluh persen tumor memiliki reseptor estrogen yang mengalami regresi setelah terapi hormonal, dan hanya 5% yang.memberikan respons negatif. 11. Laju proliferasi yang relatif tinggi dihitung dengan flow cytometer memberi kesan prognosis yang buruk.

Tumor ganas lain-lain Tumor ganas dapat berasal dari kulit, kelenjar peluh, lemak atau jaringan ikat. Tumor ganas berasal dari kulit ialah carcinoma planocellulare. Tumor ganas berasal dari stroma yang paling sering ialah fibrosarcoma.
24

Chondrosarcoma dan osteogenic sarcoma jarang ditemukan; berasal dari metaplasi fibroblas. Juga dapat ditemukan sarkoma sel retikulum dan lympho sarcoma. Sarkoma mengakibatkan pertumbuhan yang lebih cepat daripada karsinoma, maka itu prognosisnya lebih buruk.

Payudara pria Payudara pria yang rudimenter biasanya bebas dari kelainan. Dua kelainan yang kadang-kadang ditemukan ialah ginekomasti dan karsinoma. 1. Ginekomasti (Gynaecomastia ) Ginekomastia, atau pembesaran payudara pada pria, mempunyai kepentingan sebagai indikator hiperestrinisme, memberi kesan

kemungkinan adanya tumor testis fungsional atau sirosis hepatis. Secara histologis, terdapat proliferasi komponen epitel dan stroma.

Embriogenesis dan perkembangan payudara pada wanita dan pria sama. Hanya pada pria tidak ditemukan asinus. Yang dibentuk ialah duktus utama dan cabang sekunder tanpa lobulus. Walaupun tidak begitu sensitif, payudara pria dapat dipengaruhi hormon. Ginekomasti dapat terjadi pada pubertas dan usia lebih tua dan sebabnya ialah pengaruh estrogen yang berlebihan, biasanya dari kelenjar adrenal. Ginekomasti terjadi karena adanya hiperestrinisme, yaitu bila: 1) Penghancuran estrogen terganggu. Pada penderita cirrhosis hepatis fungsi hati berkurang, sehingga terjadi peninggian kadar estrogen dalam darah. 2) Fungsi androgen berkurang. Karena fungsi androgen testis berkurang, maka secara relatif estrogen bertambah. Ditemukan pada usia lanjut dan pada sindrom Klinefe lter. 3) Tumor testis. Pada choriocarcinoma testis juga dapat ditemukan ginekomasti. Jadi sebenarnya kelainan ini dapat digolongkan dalam displasi.
25

2. Karsinoma payudara pria Sangat jarang ditemukan, biasanya pada usia lanjut. Oleh karena jaringan payudara sedikit, maka penyebukan jaringan di bawahnya dan ulserasi terjadi lebih cepat. Gambaran histologisnya mirip karsinoma duktus infiltratif pada payudara wanita. Penafsiran tonjolan payudara Sebagai patokan dapat dikatakan, bahwa tiap tonjolan pada payudara dianggap ganas sebelum dapat dibuktikan kebalikannya. 1. Tonjolan payudara pada wanita di bawah usia 35 tahun Menurut urutan frekwensi yang paling banyak ditemukan ialah: a. b. c. d. e. mammary dysplasia fibroadenoma mastitis nekrosis lemak Karsinoma

2. Wanita berusia 35 - 50 tahun Yang paling banyak mammary dysplasia, lalu karsinoma,

kemudian baru fibroadenoma, nekrosis lemak, mastitis acuta dan papilloma. 3. Wanita berusia lebih dari 50 tahun Yang paling banyak ialah karsinoma, kemudian mammary

dysplasia, nekrosis lemak, penyakit Paget. Tumor Tumor Payudara : Ini merupakan kelainan payudara wanita yang paling penting. Walaupun tumor payudara dapat berasal dari semua komponen jaringan ( yaitu jaringan ikat longgar dan unsur epitel ), tetapi unsur epitel lebih lazim menimbulkan neoplasma

26

payudara.

1. Fibroadenoma Fibroadenoma yang bersimpai sejauh ini merupakan tumor jinak payudara wanita yang paling lazim dijumpai. Peningkatan aktifitas estrogen secara absolut atau relatif diperkirakan memainkan peranan dalam pertumbuhan fibroadenoma ini, dan juga kelainan yang mirip, yang mungkin tidak bersimpai jelas. Fibroadenoma biasanya timbul pada gadis prepubertas dan wanita muda; dengan puncak kejadian pada dekade ketiga. Fibroadenoma berbatas jelas, bersimpai, biasanya soliter, berbentuk benjolan yang dapat digerakkan. Jarang dijumpai tumor ganda. Diferensiasi klinik dari kista soliter merupakan yang paling sukar, tetapi dapat diatasi dengan sonografi. Yang khas, diameternya sekitar 3 cm, tetapi dapat juga lebih besar. Sesuai dengan namanya, tumor ini terdiri jaringan ikat dan jaringan kelenjar. Secara makroskopis, tumor ini padat dengan warna putih kelabu yang seragam pada potongan melintang dengan tanda tanda bercak lunak berwarna kuning kemerahan sebagai daerah kelenjar. Fibroadenoma yang mencapai ukuran diameter 10 sampai 15 cm disebut fibroadenoma raksasa. InI dapat merubah bentuk payudara dan menyebabkan nekrosis akibat penekanan pada kulit, yang kadang kadang disertai ruptur tumor sehingga keluar dari kapsulnya menuju ke permukaan. Walaupun tanda tanda seperti itu bukan mencerminkan keganasan, epitel atau stroma pada beberapa kasus yang lebih besar dapat mengalami transformasi ganas. Meskipun demikian sifatnya relatif jinak, dan walaupun beberapa bermetastasis ke kelenjar getah bening regional, pembedahan eksisi biasanya memberi kesembuhan.

2. Papiloma dan Karsinoma Papiler Papiloma neoplastik biasanya timbul pada dekade keempat atau kelima kehidupan. Neoplasma ini biasanya merupakan kelainan kecil, dengan diameter
27

kurang dari 1 cm, tumbuh dekat putting susu. Dapat berupa benjolan atau bertangkai. Pada pemeriksaan mikroskopik, tampak memiliki jaringan ikat longgar yang halus di bagian tengah sebagai kerangka, dilapisi oleh sel epitel kuboid teratur selapis atau dua lapis. Metaplasi apokrin dan focus hialinisasi sering dijumpai. Walaupun sebagian besar kelainan papiler soliter ini bersifat jinak, beberapa tampak ganas atau berada pada bentuk perbatasan (karsinoma papiler) yang ditandai oleh epitel atipik yang progresif, anaplasi, dan invasi stroma bertangkai atau bahkan jaringan periduktus. Diferensiasi histologik dari papiloma jinak, perbatasan, dan ganas mungkin sukar, kecuali dilakukan pemeriksaan dari beberapa potongan jaringan untuk mengetahui beratnya proses atipik, jumlah mitosis dan infiltrasi stroma.

3. Karsinoma Payudara Karsinoma payudara ditempatkan sebgai penyebab utama kematian akibat kanker pada wanita di Amerika Serikat, hal ini sangat mungkin juga terjadi di negara barat lainnya. Turunnya dominasi ini malah diikuti oleh tanda tanda peningkatan frekuensi kanker paru pada wanita, dan bukan menurunkan angka kematian karsinoma payudara, karena angka ini bertahan secara tetap selama beberapa tahun. Apapun variabelnya karsinoma payudara masih terus merupakan hampir 20 % dari penyebab kematian akibat kanker pada wanita di Amerika Serikat. Lebih banyak kasus baru karsinoma invasive dijumpai setiap tahun dibanding kematian, menunjukkan bahwa lebih banyak wanita disembuhkan penyakitnya.

Epidemiologi Faktor faktor resiko karsinoma payudara : Pengaruh geografi Lima kali lebih banyak di Amerika Serikat daripada di Jepang dan Taiwan Predisposisi genetik Besarnya resiko sebanding dengan jumlah keluarga dekat yang menderita
28

kanker payudara dan usia terjadinya kanker di keluarga tersebut. Makin muda usianya pada saat tumbuh kanker dan bentuk kanker yang bilateral, makin besar predisposisi genetiknya. Peningkatan usia Jarang sebelum usia 20 tahun, tetapi akan meningkat secara menetap sampai saat menopause, kemudian diikuti oleh peningkatan yang lambat sepanjang hidup. Lama usia produksi Resiko meningkat pada menarche dini dan menopause lambat. Paritas Lebih sering pada nulipara daripada multipara. Usia saat kelahiran anak pertama Resiko meningkat bila usia lebih dari 30 tahun saat anak pertama lahir. Obesitas Resiko meningkat karena sintesis estrogen dalam timbunan lemak.

Etiologi dan Patogenesis Meskipun telah dilakukan penelitian yang mendalam, asal usul terakhir dari karsinoma payudara masih merupakan teka teki yang penuh misteri. Satu satunya petunjuk ialah pengaruh genetika dan ketidakseimbangan hormonal Predisposisi genetik, tidak diragukan lagi, tetapi belum diketahui bagaimana faktor genetika berperan dalam menimbulkan neoplasma. Sangat mungkin faktor tersebut mempengaruhi reseptor hormon dalam sel epitel payudara, tetapi ini bersifat spekulatif. Hiperestrinisme endogen. Diperkirakan memegang peranan penting. Diketahui bahwa epitel payudara yang normal memiliki reseptor estrogen dan progesterone ( reseptor progesterone dikendalikan oleh banyaknya ikatan reseptor estrogen ). Kompleks hormon estrogen reseptor diteruskan

29

beritanya ke dalam inti sel, dan hormon akan memerintahkan gen yang berakibat pada pembelahan sel dan sintesis reseptor progesterone. Reseptor steroid dapat dikenali pada beberapa kanker payudara ( tidak semua ), yang memberikan mekanisme logis dengan dampak ketidak seimbangan estrogen yang mungkin bekerja sebagai promotor untuk proses karsinogenik. Pengaruh makanan. Terdapat pendapat kuat bahwa makanan dengan kandungan lemak tinggi merupakan predisposisi penting.

Derajat dan Stadium Neoplasma ini dibagi menurut derajat keganasannya berdasarkan tingkat anaplasinya ( derajat I sampai derajat III ), dan digolongakan ke dalam tiga kelompok berdasarkan agresivitas biologik.yaitu :

Tidak bermetastasis Karsinoma intraduktus tanpa invasi stroma, karsinoma lobular insitu.

Jarang bermetastasis Karsinoma koloid, karsinoma medular dengan infiltrasi limfositik, infiltasi papiler.

Metastasis sedang sampai hebat Semua bentuk lain. Adanya kemungkinan terjadinya penyebaran jauh.

Pentahapan kanker untuk karsinoma payudara menurut The American Joint Committee : Stadium Tis Kanker in situ ( lobular in situ, intraduktus murni, dan Penyakit Paget putting susu tanpa tumor yang dapat diraba ) Stadium I Tumor dengan diameter terbesar 2 cm atau kurang dan tanpa penyebaran

30

jauh atau regional. Stadium II Tumor dengan diameter lebih dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm pada ukuran terbesar, tetapi tanpa penyebaran jauh. Stadium III ( A ) Tumor dengan diameter 5 cm atau lebih, dengan atau tanpa penyebaran homolateral regional ( lokal ) yang dapat atau tidak terfiksasi, tetapi tanpa penyebaran jauh. Stadium III ( B ) Tumor dengan diameter 5 cm atau lebih, dengan metastasis homolateral ke kelenjar getah bening supraklavikular dan intraklavikular. Stadium IV Tumor untuk setiap ukuran dengan atau tanpa penyebaran regional tetapi atau tanpa penyebaran regional tetapi dengan tanda tanda metastasis jauh.

Keadaan Klinik Prognosis untuk penyakit ini sukar diberikan karena begitu banyak variabel yang mempengaruhinya, tetapi yang sangat mempengaruhi prognosisnya ialah stadium tumor pada saat diagnosis ditegakkan dan cara terapinya. Selama beberapa tahun sudah diketahui bahwa variasi manipulasi hormonal ditujukan untuk menurunkan atau menghalangi rangsangan estrogen yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis kanker payudara. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa jumlah reseptor progesteron merupakan peramal yang lebih baik untuk mendapatkan hasil yang menyenangkan daripada dengan reseptor estrogen, diperkirakan karena keberadaan reseptor progesteron menimbulkan diferensiasi yang lebih baik pada sel sel kanker. Tumor yang memiliki kedua reseptor ini mempunyai hampir 80 % kemungkinan bereaksi terhadap terapi hormonal.
31

Payudara Pria
Payudara pria yang rudimenter dapat dikata bebas dari kelainan patologi. Hanya terdapat dua macam kelainan yang timbul agak sering dan perlu mendapat perhatian yaitu ginekomasti dan karsinoma payudara pria Ginekomasti Seperti wanita, payudara pria juga terpengaruh hormone, tetapi jauh kurang peka daripada payudara wanita. Meskiupun demikian, pembesaran payudara pria atau ginekomasti, dapat timbul sebagai jawaban terhadap kelebihan estrogen absolute maupun relatif. Penyebab yang penting dari hiperestrinisme pada pria adalah sirosis hati dengan akibat ketidakmampuan hati malakukan metabolisme estrogen. Penyebab lain termasuk sindrom Klinefelter, tumor yang membentuk estrogen, terapi estrogen dan kadang kadang terapi

digitalis. Ginekomasti fisiologis sering timbul saat pubertas dan pada usia sangat lanjut. Karsinoma payudara pria Ini merupakan kejadian yang jarang, dengan perbandingan frekuensi terhadap kanker payudara wanita sebesar 1:125. kanker ini muncul pada masa usia lanjut. Karena sedikitnya jaringan payudara pada pria, maka tumor dengan cepat melakukan infiltrasi ke dalam kulit dan dinding toraks di bawahnya

32

DAFTAR ISI
Radang ............................................................................................. Nekrosis lemak ................................................................................ Tumor .............................................................................................. Sarcoma ........................................................................................... Karsinoma Payudara ......................................................................... Payudara pria ................................................................................... 4 5 10 11 13 25

Cara Terapi Radiasi External beam radiation atau radiasi dari luar adalah tipe radiasi paling umum bagi penderita dengan kanker payudara. Radiasi tersebut diarahkan dari mesin ke tubuh bagian luar di area yang terkena kanker. Tingkat radiasi yang diberikan tergantung apakah lumpektomi atau mastektomi telah dikerjakan dan apakah ada atau tidak kelenjar getah bening yang terlibat. Jika lumpektomi telah dikerjakan, seluruh payudara menerima radiasi, dan tambahan radiasi diberikan pada area di payudara dimana kanker telah diangkat, untuk pencegahan munculnya kembali pada area tersebut. Tergantung dari ukuran dan luas dari kanker tersebut, radiasi bisa diberikan pada area dinding dada dan ketiak. Pada beberapa kasus, area yang diterapi meliputi kelenjar getah bening supraclavicular (KGB di atas tulang leher) dan kelenjar getah bening mammary (KGB di bawah tulang payudara, ditengah dada).Ketika diberikan setelah operasi, radiasi dari luar ini biasanya tidak diberikan sampai jaringan telah sembuh, kurang lebih 1 bulan. Jika kemoterapi juga diberikan, terapi radiasi biasanya ditunda sampai kemoterapi diselesaikan. Sebelum terapi dimulai, tim radiasi akan mempertimbangkan dengan seksama untuk menentukan sudut yang tepat untuk tujuan sinar radiasi dan dosis radiasi yang tepat. Tim tersebut akan membuat sebuah penanda atau tato kecil pada kulit penderita

33 i

yang kan digunakan sebagai patokan untuk focus dari sinar radiasi tersebut. Lotion, bedak, deodorant, dan antiperspirants dapat mengganggu sinar radiasi tersebut sehingga lebih baik bila tidak digunakan. Terapi radiasi dari luar ini hampir serupa dengan dilakukan pemeriksaan xray, tapi radiasi lebih sering. Tiap terapi hanya butuh waktu beberapa menit, sekalipun waktu dimana penderita harus menunggu membutuhkan waktu yang lebih lama. Cara paling umum untuk memberikan radiasi pada kanker payudara adalah 5 hari dalam 1minggu selama sekitar 6-7 minggu. Accelerated Breast Irradiation: pendekatan standar dari pemberian radiasi dari luar selama 5 hari dalam seminggu selama beberapa minggu, yang dirasakan tidak menyenangkan bagi banyak penderita. Beberapa dokter saat ini menggunakan jadwal, seperti memberikan secara sedikit demi sedikit dosis harian yang lebih besar hanya selama 3 minggu, yang sepertinya bekerja sebaik cara sebelumnya, Cara pendekatan terapi radiasi yang lain, dikenal sebagai intraoperative radiation therapy (IORT), adalah radiasi dengan dosis tunggal yang besar yang diberikan pada ruang operasi tepat setelah lumpektoni dikerjakan (sebelum insisi payudara ditutup). Efek samping yang dapat ditimbulkan oleh radiasi dari luar (external radiation) untuk jangka pendek adalah pembengkakan dan rasa tebal pada payudara, perubahan warna kulit payudara seperti terbakar sinar matahari di area yang terradiasi, dan rasa kelelahan. Perubahan dari jaringan payudara dan kulit biasanya akan pergi dengan sendirinya dalam 6-12 bulan Pada beberapa wanita, payudara menjadi lebih kecil dan keras setelah terapi radiasi. Menjalani radiasi, juga mempengaruhi kesempatan penderita untuk melakukan rekonstruksi payudara. Terapi radiasi pada kelenjar getah bening di daerah ketiak juga dapat, menyebabkan timbulnya lympedema (pembengkakan kelenjar getah bening).

34

Pada beberapa kasus yang jarang, terapi radiasi dapat melemahkan tulang rusuk, sehingga dapat menyebabkan patah tulang. Di masa lalu, bagian dari paru dan jantung juga mendapatkan sinar radiasi, yang pada jangka waktu yang lama dapat menyebabkan kerusakan organ-organ tersebut pada penderita. Peralatan terapi radiasi modern memungkinkan dokter untuk menfokuskan sinar radiasi, sehingga maslah seperti di atas menjadi jarang.

35