SKILL LAB IKTERUS

Oleh: Inomy Claudia Katherine

Pembimbing: dr. Arief Suseno, Sp.PD

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSD DR. SOEBANDI FK UJ 2014

1

Definisi
Ikterus (jaundice) Perancis jaune kuning Ikterus adalah pigmentasi berwarna kuning pada kulit yang disebabkan terjadi hiperbilirubinemia, kadar bilirubin plasma mencapai lebih dari 2,5-3 mg/dl Penimbunan plasma dapat dilihat pada kulit, sklera mata, mukosa Bilirubin hasil pemecahan heme

MEKANISME PATOFISIOLOGIK KONDISI IKTERIK

Icterus prehepatik Produksi bilirubin yang berlebihan Transpor plasma terganggu Icterus hepatik Akibat kerusakan sel parenkim hati
Gangguan pengambilan bilirubin indirek oleh hati Gangguan konjugasi bilirubin

Icterus posthepatik Penurunan ekskresi bilirubin direk dalam empedu akibat faktor intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik
4

1.

Pembentukan bilirubin secara berlebihan

Peningkatan produksi bilirubin disebabkan penghancuran berlebihan sel darah merah ikterus hemolitik Patofisiologi

Suplai bilirubin indirek melampaui kemampuan hati kadar dalam darah pembentukan urobilinogen peningkatan eskresi dalam feses dan kemih (warna gelap)

Penyebab ikterus hemolitik :

-

Hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada anemia sel sabit) Sel darah herediter) merah abnormal (sferositosis

Antibodi dalam serum (Rh atau inkompatibilitas tranfusi atau penyakit hemolitik autoimun) Limfoma (pembesaran limpa dan peningkatan hemolisis) Peningkatan destruksi sel darah merah atau prekursornya dalam sutul (talasemia)
6

2.

Transpor plasma terganggu

Bilirubin indirek tidak larut dalam plasma, dalam transportnya harus berikatan dg albumin Keadaan yg melemahkan ikatan albuminbilirubin:
Asidosis Salisilat yg berlomba ikatan dg albumin Antibiotik

3. Gangguan pengambilan bilirubin indirek oleh hati

Patofisiologi:
Pengambilan bilirubin indirek yang terikat albumin oleh hepatosit dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan mengikatkannya pada protein penerima

Penyebab gangguan pengambilan bilirubin :

Asam flavaspidat (untuk pengobatan cacing hati) Novobiosin Zat warna kolesistografik Infeksi hati Sirosis hati
8

4. Gangguan konjugasi bilirubin

Patofisiologi
Defisiensi atau bahkan tidak adanya enzim glukoronil transferase.

Penyebab:
a.

Sindrom Gillbert - penyakit familial ringan - hiperbilirubinemia indirek ringan (<5 mg/100ml) dan ikterus - defiensi parsial glukoronil transferase - Tx : Fenobarbital (merangsang aktifitas enzim glukoronil transferase)

b.

c.

Sindrom Crigler-Najjar tipe I familial resesif tidak ada sama sekali glukoronil transferase sejak lahir kadar bilirubin indirek melampaui 20mg/100ml kern ikterus bayi akan meninggal pada tahun pertama kehidupan Sindrom Crigler-Najjar tipe II familial dominan kadar indirek (6 sampai 20mg/100ml) dan ikterus dapat tak terlihat sampai remaja Tx : Fenobarbital (merangsang aktifitas enzim glukoronil transferase)
10

5. Hiperbilirubinemia Konjugasi NonKolestasis Sindrom Dubin Johnson

Penyakit autosom resesif dgn ikterus ringan & tanpa keluhan Kerusakan dasar: terjadinya gangguan ekskresi bilirubin, namun ekskresi empedu tak terganggu Nilai aminotransferase & fosfatase alkali normal

Sindrom Rotor
Menyerupai Sindrom Dubin Johnson Hati tdk mengalami pigmentasi
11

6. Hiperbilirubinemia Konjugasi Kolestasis

a.

Kolestasis Intrahepatik
Penyakit hepatoseluler sel parenkim hati rusak akibat virus hepatitis atau sirosis hati Obat-obatan (halotan, kontrasepsi oral, estrogen, steroid anabolik, isoniazid dan klorpromazin)

b.

Kolestasis Ekstrahepatik (Ikterus Obstruktif)

Sumbatan batu empedu (biasanya pada ujung

bawah ductus koledokus) Carsinoma caput pankreas

12

Anamnesis

Kapan pertama kali memperhatikan adanya ikterus dan oleh siapa? Apa yang dimaksud pasien dengan ikterus? (terkadang orang mengira ikterus artinya sakit parah, tidak berwarna, atau depresi) Adalah gejala lain (nyeri abdomen, demam, penurunan berat badan, anoreksia, steatore, urin gelap, pruritus)? Pernahkah bepergian? Pertimbangkan malaria Adakah tanda-tanda yang menunjukkan keganasan (misalnya penurunan berat badan, nyeri punggung), penyakit hati kronis (misalnya pembengkakan abdomen akibat asites), atau infeksi (misalnya hepatitis)?
13

Riwayat Penyakit Dahulu

Adakah riwayat ikterus sebelumnya? Adakah riwayat hepatitis virus yang diketahui? Adakah penyakit hati kronis atau keganasan? Adakah riwayat tranfusi darah? Adakah riwayat anestesi (terutama halotan)? Adakah riwayat batu empedu yang diketahui atau pernah mengalami kolesistektomi?

14

Obat-obatan
Pertimbangkan

semua pengobatan, termasuk yang diresepkan, obat terlarang, dan obat alternatif, sebagai penyebab potensial dari ikterus

Bagaimana konsumsi alkohol pasien? Apakah pasien mengalami ketergantungan alkohol?

Pertimbangan penyebab turunan dari ikterus (misalnya anemia hemolitik, sindrom Gilbert).

15

Pemeriksaan Fisik
Apakah pasien mengalami ikterus? Lihat sklera Adakah tanda-tanda anemia? Adakah tanda-tanda penurunan berat badan atau penyakit hati kronis? Adakah eksoriasi (menunjukkan pruritus)? Adakah hepatomegali, splenomegali, atau keduanya? Apakah kandung empedu pasien teraba? Adakah massa atau nyeri tekan abdomen? Adakah tanda-tanda hipertensi porta?

16

Ciri yang Membedakan Ikterus Hemolitik, Hepatoselular dan Obstruktif

Ciri Klinis Warna kulit Hemolitik Kuning pucat Hepatoselular Jingga-kuning muda sampai tua Obstruktif Kuning-hijai muda sampai tua

Warna kemih
Warna feses Pruritus Bilirubin indirek Bilirubin direk Bilirubin kemih Urobilinogen kemih

Normal (dapat gelap)

Normal atau gelap (sterkobilin) Tidak ada Meningkat Normal Tidak ada Meningkat

Gelap (bilirubin terkonjugasi)

Pucat (sterkobilin menurun) Tidak menetap Meningkat Meningkat Meningkat Sedikit meningkat

Gelap (bilirubin terkonjugasi)

Warna seperti dempul Biasanya menetap Meningkat Meningkat Meningkat Menurun

17

Diagnosis
Riwayat penyakit yang rinci Pemeriksaan & penilaian klinis Kolestasis ekstrahepatik dpt diduga dgn adanya keluhan sakit bilier/kandung empedu teraba Sumbatan karena keganasan pankreas sering timbul kuning yg tdk disertai sakit perut (painless jaundice)

18

Tes Laboratorium
Bilirubin Prehepatik bil.indirek Hepatik direk dan indirek Pascahepatikbil.direk Darah rutin : untuk mengetahui adanya anemia dan infeksi Urin lengkap : melihat warna dan bilirubin di urin Tes serologi hepatitis virus : hepatitis AIgM hep A, hepatitis BHBsAg dan DNA Hepatitis B

19

Aminotransferase (SGOT/SGPT) dan alkaline fosfatase (ALP) aminotransferase proses hepatoselular, alkaline fosfatase proses obstruksi Biopsi hati pemeriksaan definitif utk ikterus hepatoselular dan ikterus kolestatik (sirosis biliaris, kolestasis intrahepatik akibat obat/alkohol) Pemeriksaan pencitraan untuk mendiagnosis penyakit infiltratif dan kolestatik. USG abdomen, CT Scan, MRI dapat menemukan metastase dan lesi fokal pada hepar

20

Pencitraan
Untuk mendiagnosis penyakit infiltratif dan kolestatik USG abdomen, CT Scan, MRI dapat menemukan metastase dan lesi fokal pada hepar (memperlihatkan pelebaran saluran bilier, yg menunjukkan adanya sumbatan mekanik) ERCP (Endoscopic Retrograd Cholangio pancreatography)

Memungkinkan untuk melihat secara langsung saluran bilier & sgt bermanfaat untuk menetapkan sebab sumbatan ekstrahepatik
21

Biopsi Hati
Pemeriksaan definitif utk ikterus hepatoselular dan ikterus kolestatik (sirosis biliaris, kolestasis intrahepatik akibat obat/alkohol) Jika pemeriksaan pencitraan, mis: USG tidak ditemukan pelebaran saluran empedu (pd kasus obstruksi mekanis), sangat mungkin lebih cenderung ke masalah intrahepatik, biopsi sgt dianjurkan.

22

History+Physical exam+Lab tests

Isolated elevation of the Bilirubin

Bilirubin & other liver tests elevated

Direct hyperbilirubinemia

Indirect hyperbilirubinemia

Drugs Rifampicin

Inherited disorders 1. Dubin Johnson Syndrome 2. Rotors Syndrome

Inherited Disorders 1. Gilberts Syndrome 2. CriglerNajjar Syndromes

Hemolytic Disorders-Sphero,Ellipto,G6PD,Sickle,immune Ineffective erythropoiesis-Iron,Folate,B12 def,Thallesemia.

23

ALGORITHM CONTINUED
Bilirubin & other liver tests elevated

Hepatocellular Pattern

Cholestatic Pattern

SGPT/OT elevated out of proportion to Alkaline phosphatase

Alkaline phosphatase elevated out of proportion to SGPT/OT

24

Hepatocellular Pattern
If negative 1. Viral Serologies Hepatitis A IgM Hepatitis B Surface Antigen & core antibody (IgM) Hepatitis C RNA 2. Toxicology screen Acetaminophen level 3. Ceruloplasmin (If Pt < 40) 4. ANA, SMA, LKM(Liver Kidney Microsomal Antibody), SPEP( Serum protein electrophoresis) Liver Biopsy

Additional Virologic Testing CMV DNA, EBV capsid antigen Hepatitis D antibody(If indicated) Hepatitis E IgM(If indicated)

If negative

25

Cholestatic Pattern
Dilated Ducts Extra hepatic cholestasis Ultrasound Ducts not Dilated Intra hepatic cholestasis

CT/ERCP Negative MRCP/Liver Biopsy Serologic testing AMA Hepatitis Serologies Hepatitis A CMV, EBV Review Drugs

AMA +ve Liver Biopsy

26

Penatalaksanaan
Pengobatan ikterus tergantung pada penyakit dasar penyebabnya Sumbatan bilier ekstra hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan, ekstraksi batu empedu, atau insersi stent yg ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopik

27

28