HIPONATREMIA

ADROGUE HJ, MADIAS NE. REVIEW ARTICLE : HYPONATREMIA IN : NEW ENGLAND JOUURNAL OF MEDICINE. VOL 342. 2000: P. 1581-9.

Oleh:
Rafiqah nurdin Pembimbing: dr. M. Reza Noor Konsulen: dr. Fransiscus J.M., Sp.An-KIC
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ANESTESIOLOGI, PERAWATAN INTENSIF, DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012

HIPONATREMIA
Hiponatremia :

Penurunan kadar konsentrasi sodium pada serum dibawah 136 mmol per liter

Hiponatremia dapat dikaitkan dengan rendah, normal, atau tingginya zat yang terlarut dalam cairan tubuh Sebagian besar kejadian hiponatremia berkaitan dengan hipotonisitas

ETIOLOGI

Gangguan kemampuan eksresi ginjal Asupan cairan berlebih yang tidak diimbangi dengan kemampuan eskresi Osmolalitas plasma normal
Pemberian cairan iso-osmotik yang tidak mengandung natrium ke cairan ekstra sel Hiperproteinemia dan hiperlipidemia

Osmolalitas plasma tinggi

Hiperglikemia berat Pemberian manitol intravena.

Cairan intrasel akan keluar ke ekstrasel menyebabkan dilusi cairan ekstrasel, dan menyebabkan hiponatremia.

Osmolalitas plasma rendah

Gagal jantung, sirosis, insufisiensi renal, sindroma nefrotik. Keadaan ini : volume CES yang meningkat. Pada SIADH Muntah-muntah Pemakaian diuretik

ETIOLOGI GANGGUAN EKSRESI GINJAL

Penurunan volume cairan ekstraseluler Kehilangan natrium pada ginjal - Obat diuretik - Diuresis osmotic (glukosa, urea, mannitol) - Insufisiensi adrenal - Nefropati yang mengeksresikan garam - Bikarbonat-uria (asidosis tubulus ginjal, ketidakseimbangan tingkat pengeluaran) - Ketonuria Kehilangan sodium ekstra renal - Diare - Kehilangan darah - Muntah-muntah - Keringat berlebih (contoh pada pelari maraton) Adanya cairan di ruangan ketiga - Obstruksi saluran cerna - Peritonitis - Peradangan pancreas - Trauma otot - Luka bakar Volume normal cairan ekstraseluler Penggunaan Diuresis agen tiazid Hipotiroidisme Insufisiensi adrenal Sindrom gangguan sekresi hormon antidiuretik Keganasan - Tumor paru - Tumor mediastinum - Tumor ekstra toraks Gangguan sistem saraf pusat - Psikosis akut - Penyakit inflamasi dan demyelinisasi - Stroke - Perdarahan - Trauma

ETIOLOGI

ASUPAN CAIRAN BERLEBIH

Akibat asupan yang berlebihan

- Polidipsi primer (sering terjadi reduksi ringan pada kapasitas ekresi cairan) - Cairan irigasi bebas sodium (yang biasa digunakan pada tindakan hysteroscopy, laparascopy, atau reseksi prostat transuretral (TUR-P) - Asupan air yang besar akibat ketidaksengajaan (contoh pada saat pelajaran berenang) - Enema dengan penggunaan air yang banyak

Penyebab paling sering hiponatremia berat pada orang dewasa :

Penggunaan obat golongan thiazid Setelah operasi Sindrom gangguan sekresi hormon antidiuretik Polidipsi pada pasien psikiatrik Pasien yang telah menjalani TUR-P

Pada anak-anak :
Kehilangan cairan gastro-intestinal, konsumsi jumlah air yang besar terapi enema dengan penggunaan banyak air

MANIFESTASI KLINIS
Kadar Natrium hingga 125 mmol/liter kebanyakan belum memperlihatkan gejala Kadar yang lebih rendah :

Nyeri kepala, mual, muntah, keram otot, letargi, rasa lelah, disorientasi, dan refleks depresi sebaiknya diobservasi Komplikasi berat dan akut hiponatremia dapat berupa kejang, koma, kerusakan otak permanen, henti nafas, herniasi batang otak, hingga kematian Kegagalan hepar, menipisnya kadar kalium, dan malnutrisi merupakan faktor resiko yang memperburuk

Gambar 2. Pengaruh hiponatremia pada otak dan respon penyesuaiannya

PENATALAKSANAAN

Koreksi kadar natrium

Larutan garam intravena (osmolalitas > 200 mOsml/kg air)

Larutan garam hipertonis dapat dikombinasikan dengan furosemid

Retriksi asupan air dan observasi ketat (osmolalitas < 200 mOsm/kg air)

KARAKTERISTIK CAIRAN INFUS

PERSAMAAN DALAM TATALAKSANA

HIPONATREMIA

Penatalaksanaan yang terlalu singkat beresiko menyebabkan Demyelinisasi osmotik

Direkomendasikan tingkat kecepatan koreksi tidak lebih dari 8 mmol/liter/hari pengobatan

CONTOH KASUS
Lelaki 58 tahun dengan karsinoma paru MRS dengan kebingungan yang berat dan letargi Klinis : tampak euvolemik, BB 60 kg Kadar Na serum 106 mmol/l, K 3,9 mmol/l, dan osmolalitas serum 220 mOsm/kg air. Urea serum 5 mg/dl (1,8 mmol/l), Kadar kreatinin 0,5 mg/dl, dan osmolalitas urin 600 mOsm/kg air.

Sindrom gangguan sekresi hormon antidiuretik (SIADH) terinduksi oleh Tumor.

Hiponatremia hipotonis Urin yang terkonsentrasi Tidak adanya riwayat penggunaan obat antidiuretik, dan tidak adanya gejala yang mengarah pada hipotiroidisme atau hipoadrenalisme.

TBW : 0,6 x 60 kg = 36 liter Penatalaksanaan :

Pembatasan cairan Pemberian infus larutan NaCl 3% meningkatkan kadar Na serum 10,9 mmol/l

([513-108]:[36+1] = 10,9) 12 jam pertama untuk menaikkan 5 mmol/L 0,46 L NaCl 3% perlu diberikan (5:10,9)

Dievaluasi kadar natrium setelah koreksi < 110 mmol/L di koreksi dalam 12 jam, > 110 mmol di tatalaksana dengan perlahan.

CONTOH KASUS

Hiponatremia pada hipovolemik

Wanita, 68 tahun MRS dengan penurunan kesadaran yang progresif, Riw : diet rendah garam dan mendapat 25 mg hidroklorotiazid/hari karena hipertensi; Pasien mengalami diare sejak 3 hari yang lalu. Pasien tidak letargik namun memperlihatkan defisit neurologis fokal. BB 60 kg, TD posisi baring 96/56 mmHg, N: 110 kali/menit. Turgor kulit menurun dan vena jugularis rata. Kadar Na serum 106 mmol/L, K 2,2 mmol/L .

Hiponatremia hipotonis :
Riwayat terapi thiazid Kehilangan garam pada sistem gastrointestinal Dikaitkan dengan berkurangnya kalium

TBW : 27 liter (0,45 x 60) Penatalaksanaan Penghentian sementara terapi thiazid Cairan infus dengan NaCl 0,9% + 30 mmol KCL / L ([154+30]-106:[27+1]=2,8) sehingga menaikkan 2,8 mmol/L Setelah pemberian 1 L dalam 2 jam TD menjadi 128/77 mmHg dengan status mental lebih baik, dan kadar Na menjadi 112 mmol/l, dan kadar K 3,0 mmol/l. Pelepasan arginin vasopresor berhenti Pemberian infus diganti dengan NaCl 0.45% dan mengandung 30 mmol KCl/liter yang diberikan 100 ml/jam selama 12 jam

YANG PERLU DIPERHATIKAN

Pasien dengan hiponatremia tanpa gejala yang persisten membutuhkan langkah penatalaksanaan yang perlahan Sedangkan pasien hiponatremia dengan gejala harus mendapatkan penatalaksaan cepat namun terkontrol.

TERIMA KASIH