Penatalaksanaan Apendisitis

Budhi Arifin Noor, Dion Ade Putra, Oktaviati, Ridho Ardhi Syaiful, Rizky Amaliah,
Rachmawati
Bedah Umum, Departemen Ilmu Bedah, FKUI/RSCM, Jakarta, Indonesia, Maret 2011

ILUSTRASI KASUS

Laki-laki, 26 tahun datang dengan nyeri perut kanan bawah yang semakin
memberat sejak 1 hari sebelum masuk RSCM. Tiga hari sebelumnya
pasien mengeluh nyeri ulu hati kemudian menjalar ke daerah pusat dan
perut kanan bawah kemudian timbul pula demam dan mual. Buang air
kecil dan besar tidak ada keluhan. Pasien mempunyai riwayat nyeri perut
kanan bawah sejak dua tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan kecuali pada
pemeriksaan abdomen dengan palpasi didapatkan defans muscular pada
region abdomen kanan bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang
positif.Pada pemeriksaan rectal touch tidak didapatkan kelainan
kecuali nyeri tekan pada arah jam 10-11.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 15.700 dengan
hasil laboratorium lainnya tidak ada kelainan. Pada pasien ini ditegakkan
diagnosis apendisitis kronis eksaserbasi akut dan dilakukan operasi
appendiktomi dengan pemberian antibiotik dan analgetik. Pasca operatif
pasien dirawat selama 2 hari di ruang biasa selanjutnya dilakukan rawat
jalan.

Operatif
Pasien dengan anestesi spinal, dilakukan insisi gridiron melewati titik
McBurney. Tampak omentum taksis pada kanan bawah. Identifikasi
sekum ditemukan dinding sekum hiperemis dan menebal, sulit diluksir
keluar. Apendiks tampak terletak retrosekal retroperitoneal, gangrenosa
dengan jaringan fibrin di sekitarnya dan tampak perlekatan apendiks
dengan usus di sekitarnya. Dilakukan pembebasan, kemudian dilakukan
appendiktomi dan penjahitan puntung apendiks dengan ligasi ganda.
Perdarahan ditangani dan rongga abdomen dibersihkan dengan salin
steril hangat. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.


Gambar 1. Identifikasi apendiks dan dilakukan
apendektomi

Gambar 2. Apendiks berdiameter 2 cm dengan panjang 7 cm.


Gambar 3. Letak titik McBurney adalah 1/3 lateral garis imajiner yang
menghubungkan Spina Iliaka Anterior Superior (SIAS) dan umbilikus


TINJAUAN PUSTAKA

Apendisitis Akut
Apendisitis Akut adalah inflamasi pada dari vermiform appendiks dan ini
merupakan kasus operasi intraabdominal tersering yang memerlukan
tindakan bedah.
1

Penyebab pasti dari appendisitis belum diketahui pasti.
Beberapa studi menyampaikan bahwa ada tendensi keturunan.
Belakangan diketahui itu disebabkan oleh kesamaan kebiasaan makan,
resistensi genetik dari flora bakteri. Kebiasaan makan rendah serat,
tinggi gula dan lemak juga merupakan predisposisi terjadi buang air
besar yang tidak banyak, waktu transit makanan di usus jauh lebih lama,
dan peningkatan tekanan di dalam lumen usus.
2,3




Gambar 4. Perjalanan Penyakit Apendisitis
4



Penegakkan Diagnosis
Karakter klinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya
ditampikan dengan riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana
dirasakan pertama kali di ulu hati. Mungkin diikuti mual dan muntah,
demam ringan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa ilaka kanan setelah
beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah pada
sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebut titik Mc Burney.
Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan (seperti batuk dan
berjalan). Nyeri pada titik Mc Burney juga dirasakan pada penekanan
iliaka kiri, yang biasa disebut tanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi
oleh posisi dari apendiks. Jika apendiks ditemukan di posisi retrosekal
(terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc
Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks
terletak retrosekal nyeri jika ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika
apendiks dekat dengan otot psoas, pasien datang dengan pinggul
tertekuk dan jika kita coba meluruskan maka akan terjadi nyeri pada
lokasi apendiks (tanda psoas). Ketika apendiks terletak retrosekal maka
bisa menyebabkan iritasi pada ureter sehingga darah dan protein dapat
ditemukan dalam urinalisis. Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda
klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal,
menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeriksaan. Jika apendiks
terletak di dekat otot obturator internus, rotasi dari pinggang
meningkatkan nyeri pada pasien (tanda obturator). Hiperestesia
kutaneus pada daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan T10,T11
dan T12 biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis akut. Jika
apendiks terletak di depan ileum terminal dekat dengan dinding
abdominal, maka nyeri sangat jelas. Jika apendiks terletak di belakang
ileum terminal maka diagnosa sangat sulit, tanda-tanda yang ada samar
dan nyeri terletak tinggi di abdomen.
5-6


Rovsings sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran
kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.
Psoas sign atau Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan
Obraztsovas sign ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada
kanan bawah.
Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi
internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada
hipogastrium atau vagina.
Dunphys sign Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk
Ten Horn sign Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda
spermatic kanan
Kocher (Kosher)s sign Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar
pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.
Sitkovskiy (Rosenstein)s
sign
Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan
bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri
Bartomier-Michelsons
sign
Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah
pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan
posisi terlentang
Aure-Rozanovas sign Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit triangle kanan
(akan positif Shchetkin-Bloombergs sign)
Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran
kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba
Tabel 1. Sign of Appendicitis
6-7



Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan
skor Alvarado. Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis
apendisitis.
6




















Tabel 2. The Modified Alvarado score
6


The Modified Alvarado Score Skor
Gejala Perpindahan nyeri dari ulu
hati ke perut kanan bawah
1
Mual-Muntah 1
Anoreksia 1
Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2
Nyeri lepas 1
Demam diatas 37,5 C 1
Pemeriksaan
Lab
Leukositosis 2
Hitung jenis leukosit shift
to the left
1
Total 10
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:
1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut
5-7 : sangat mungkin apendisitis akut
8-10 : pasti apendisitis akut
Pemeriksaan laboratorium didapati peningkatan sel darah putih.
Pemeriksaan kehamilan harus di kerjakan pada pasien wanita untuk
menyingkirkan kasus-kasus kebidanan. Pemeriksaan USG dikerjakan jika
tanda-tanda klinik tidak jelas, pemeriksaan USG mempunyai sensitivitas
80% dan spesifitas 100%.
8



Tabel 3. Diagnosa banding pada Appendisitis
5


Tatalaksana Appendisitis
Tatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi.
Keterlambatan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian
perforasi.
9
Penggunaan ligasi ganda pada setelah appendektomi terbuka
dilakukan dengan jahitan yang mudah diserap tubuh. Ligasi yang biasa
dilakukan pada apendektomi adalah dengan purse string (z-stich atau
tobacco sac) dan ligasi ganda. Pada keadaan normal, digunakan jahitan
purse string. Ligasi ganda digunakan pada saat pembalikkan tunggul tidak
dapat dicapai dengan aman, sehingga yang dilakukan adalah meligasi
ganda tunggul dengan dua baris jahitan. Dengan peningkatan
penggunaan laparoskopi dan peningkatan teknik laparoskopik,
apendektomi laparoskopik menjadi lebih sering. Prosedur ini sudah
terbukti menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan
yang lebih cepat dan angka kejadian infeksi luka yang lebih rendah, akan
tetapi terdapat peningkatan kejadian abses intra abdomen dan
pemanjangan waktu operasi. Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnosa
dan terapi pada pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita.
Beberapa studi mengatakan bahwa laparoskopi meningkatkan
kemampuan dokter bedah untuk operasi.
10


Insisi Grid Iron (McBurney
Incision)
11

Insisi Gridiron pada titik
McBurney. Garis insisi parallel
dengan otot oblikus eksternal,
melewati titik McBurney yaitu
1/3 lateral garis yang
menghubungkan spina liaka
anterior superior kanan dan
umbilikus.


Lanz transverse incision
12

Insisi dilakukan pada 2 cm di
bawah pusat, insisi transversal
pada garis miklavikula-
midinguinal. Mempunyai
keuntungan kosmetik yang lebih
baik dari pada insisi grid iron.


Rutherford Morissons incision
(insisi suprainguinal)
13

Merupakan insisi perluasan dari
insisi McBurney. Dilakukan jika
apendiks terletak di parasekal
atau retrosekal dan terfiksir.



Low Midline Incision
13

Dilakukan jika apendisitis sudah
terjadi perforasi dan terjadi
peritonitis umum.


Insisi paramedian kanan
bawah
13

Insisi vertikal paralel dengan
midline, 2,5 cm di bawah
umbilikus sampai di atas pubis.


Tabel 4. Macam-macam Insisi untuk apendektomi

PEMBAHASAN
Pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah pada laki-laki
mempunyai diagnosis banding apendisitis, kolik saluran kemih, kelainan
pada saluran pencernaan seperti divertikulitis, ileokolitis, typhoid, serta
keganasan. Demam pada pasien ini didahului oleh nyeri sehingga
kemungkinan typhoid dapat disingkirkan. Gejala buang air kecil dan
besar tidak ada kelainan maka kolik saluran kemih, divertikulitis,
ileokolitis, maupun keganasan dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan defans muskular pada region abdomen kanan bawah, dengan
tanda psoas dan rovsing yang positif, maka kemungkinan letak apendiks
di daerah retrosekal. Nilai Modified Alvarado Scoring System adalah 9
dari 10 sehingga pasien pasti didiagnosis apendisitis dan dilakukan
apendektomi. Diagnosis kerja pada pasien adalah apendisitis kronis
eksaserbasi akut melihat adanya riwayat nyeri perut kanan bawah sejak
dua tahun yang lalu.
Pada saat operasi ditemukan apendiks yang terletak retrosekal
retroperitoneal sesuai dengan tanda yang didapatkan pada pemeriksaan
fisik. Didapatkan pula appendiks yang gangrenosa sehingga diagnosis post
operasi adalah apendisitis gangrenosa. Apendisitis gangrenosa merupakan
stadium akhir dari apendisitis dimana terjadi nekrosis jaringan akibat
adanya gangguan aliran darah pada apendiks sehingga dapat terjadi
perforasi. Terapi antibiotic spektrum luas pada apendisitis sederhana
dan supuratif hanya dilakukan profilaksis preoperatif.

GLOSSARY
Appendektomi (atau apendisektomi)
14
: Operasi pengangkatan usus
buntu
Apendiks
15
: Usus buntu, umbai cacing, kantong berbentuk cacing yang
melekat pada sekum, awal dari usus besar.
Peritonitis
16
: Radang pada peritoneum, selaput lapisan dinding perut
dan panggul.

DAFTAR PUSTAKA
1. Williams B A, Schizas A M P, Management of Complex Appendicitis.
Elsevier. 2010. Surgery 28:11. p544048.
2. Andersson N, Griffiths H, Murphy J, et al. Is appendicitis familial? Br
Med J 1979 Sep 22; 2: 697e8.
3. Heaton KW. In: Br Med J, Res Clin, eds. Aetiology of acute
appendicitis 1987 Jun 27; 294:1632e3.
4. Bewes P. Appendicitis. [Internet] April 2003. [cited April 2011] E-Talc
Issue 3. Available from: http://web.squ.edu.om/med-
Lib/MED_CD/E_CDs/health%2520development/html/clients/beweshtml/
bewes_01.htm
5. Soybel D. Appendix. In: Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, et al.
Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 2
nd
Ed. New York: Springer.
2008.
6. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Shwartzs Principles of
Surgery. 9
th
Ed. USA: McGrawHill Companies. 2010.
7. Appendicitis [Internet] [updated September 2010; cited April 2011].
Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendicitis
8. Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, et al. A prospective study
ofultrasonography in the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med 1987 Sep
10; 317: 666e9.
9. Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of
appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg 1995 Mar; 221: 278-
81.
10. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology
2000 May; 215: 337e48.
11. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, et al. Editors. Skandalakis
Surgical Anatomy. USA: McGrawHill. 2004.
12. Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK. Editors. Bailey and Loves
Short Practice of Surgery. 24
th
Ed. London: Arnold. 2004.
13. Patnalk VG, Singla RK, Bansal VK. Surgical Incisions-Their Anatomical
Basis. J Anat. Soc. India 50(2) 170-178 (2001)
14. Appendectomy. [Internet] [cited April 2011] Available from:
http://en.wikipedia.org/wiki/Appendectomy
15. Vermiform Appendix. [Internet] [cited April 2011] Available from:
http://en.wikipedia.org/wiki/vermiform_appendix
16. Peritonitis. [Internet] [cited April 2011] Available from:
http://en.wikipedia.org/wiki/peritonitis