LAPORAN JAGA IGD

RSIJ SUKAPURA
OKTOBER 2014

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat

Agama
Pekerjaan
MRS

:
:
:
:
:
:
:

Nn. S
Perempuan
20 tahun
Cilincing
Islam
Mahasiswi
25 Oktober 2014

Anamnesis (Autoanamnesis)

Keluhan Utama
Demam sejak 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan
Lidah terasa pahit
Mencret
Pegal-pegal
Lemas
Nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2
minggu SMRS. Demam dirasakan hilang timbul,
terutama muncul pada malam hari dan menurun
pada pagi hari. Mual juga dirasakan pasien,
namun tidak sampai muntah. Nyeri ulu hati
sejak 1 hari yll, seperti tertusuk-tusuk. Mencretmencret sejak 1 hari yll, frekuensi > 8x,
konsistensi cair, ampas (+), lendir(-), darah (-).
Badan terasa pegal dan lemas. Nafsu makan
menurun. BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat gastritis
Pasien sebelumnya sudah cek lab, hasil tes
widal Salmonella paratyphi OC 1/60

Tidak ada yang sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riw. Pengobatan:

Riw. Alergi

Riw. Psikososial:

Sehari sebelumnya pasien sudah ke RS

karena diare, dan dianjurkan untuk dirawat.
Namun pasien menolak untuk dirawat.

-Alergi obat (-)

-Alergi seafood(-)
Pasien sering telat makan karena
aktivitas padat

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tampak sakit sedang, Compos Mentis

Tanda vital

TD
Suhu
Pernapasan
Nadi

:
: 100/70 mmHg
: 37,70 C
: 16x/menit
: 96x/menit

Status Generalis
Kepala

Normocephal, rambut hitam tidak rontok, distribusi merata,

Alis mata madarosis (-/-), bulu mata rontok (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+), isokor kanan-kiri.
Mata
Kulit

Hidung

Ikterik (-), eritem (-), skar (-), sikatrik (-), sianosis (-)
deviasi septum (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-). Polip nasal (-/-)

Normotia, nyeri tekan tragus (-/-), otore (-/-), darah (-/-), membran timpani
Telinga intake (+/+).
Bibir kering (-), lidah kotor (+), tremor (-), tepi lidah hiperemis (-), tonsil (-), gigi
Mulut geligi lengkap (+).
Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-), JVP (5-2)
Leher

 Dada

Normochest

PARU
Inspeksi
Dada simetris
Tidak ada retraksi
Tidak ada bagian dada
yang tertinggal

Palpasi
Perkusi
Nyeri tekan (-)
sonor di ke-2 lap
paru
Vokal Fremitus kanan =
kiri
batas paru- hepar
setinggi ICS 5

Auskultasi
Vesikuler +/+
Rhonki - / Wheezing - / -

JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis tidak
terlihat

Auskultasi
Palpasi
Bunyi jantung
batas kiri jantung linea mid
Ictus cordis klavikula sinistra ics 5, batas kanan
I dan II murni
teraba
jantung linea sternalis dextra ics 4
Murmur (-), Gallop(-)

Perkusi

Abdomen
Inspeksi
Perut supel,
Massa (-)
Striae (-)
Caput medusa (-)

Ekstremitas
Sianosis
Akral
Edema

Palpasi
Nyeri tekan epigastrium dan
kuadran kanan atas (+)
Hepatomegali (-),
Ballotement (-)

Atas
-/hangat
-/-

Perkusi
timpani ke-4 kuadran
Shifting dullness (-)

Bawah
-/hangat
-/-

Auskultasi
Bising Usus (+)
meningkat

RESUME. . .
Seorang wanita berusia 20 tahun datang ke UGD RSIJ
Sukapura dengan keluhan Demam sejak 2 minggu SMRS, mual
namun tidak sampai muntah, nyeri ulu hati, , lemas dan nafsu
makan menurun. diare, pegal-pegal. BAK normal
Dari pemeriksaan Fisik:
Demam sub febris(+), nyeri tekan epigastrium (+), lidah
kotor (+), bising usus (+) meningkat

DAFTAR MASALAH
Typhoid fever

Gastritis

ASSESMENT
1. Typhoid fever
Berdasarkan :
Anamnesis :
Pasien mengeluh demam hilang timbul, terutama muncul
pada malam hari, mual, muntah, diare, pegal-pegal, nafsu
makan menurun, lidah terasa pahit, lemas.
Pem. Fisik :
suhu : 37,70C, Lidah kotor
DD : GEA

Lanjutan
Rencana diagnostik:

Cek hematologi rutin

Tes widal

Rencana terapi:

Istirahat : tirah baring

Diet rendah serat
Medikamentosa :
Sanmol
Cefixime
Vometa
Newdiatabs
Vitazym

ASSESMENT
2. Gastritis
Berdasarkan :
Anamnesis :
Pasien mengeluh Mual, muntah, nyeri ulu hati
Pem. Fisik :
Nyeri tekan pada daerah epigastrium
DD : Dispepsia e.c typhoid fever

Lanjutan
Rencana diagnostik:

Endoskopi

Rencana terapi:

Istirahat : tirah baring

Medikamentosa :
-

Antiemesis (domperidone/vometa)
H2Blocker (Rantin/gastridin)
PPI (omeprazol)
Antasida(magasida)

TERIMA
KASIH