Pembimbing:

Dr.H.Reiza Farsa ,Sp.B .,MH.Kes

Saeful Ambari
09310150

KEPANITRAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI BAGIAN BEDAH RSUD TASIKMALAYA
TAHUN 2013

Nama
Usia
Alamat
Jenis kelamin
Status
Agama
Perkerjaan
Tanggal masuk
No CM

: Ny.I
:19 tahun
: Cikatomas Tasikmalaya
: Perempuan
: Belum menikah
: Islam
: Mahasiswa
: 8-11-2013
:13933971

Keluhan utama
Benjolan di leher depan bagian kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Bedah Umum RSUD Tasikmalaya
dengan keluhan benjolan di leher yang dialaminya sejak +
3 tahun yang lalu. Awalnya benjolan muncul sebesar
kelereng lama kelamaan membesar kira kira sebesar
setengahnya bola kasti. Tidak ada benjolan lain selain di
tempat itu Benjolan tidak disertai nyeri, tidak kemerahan.
Sebelumnya penderita belum pernah berobat ke dokter.
Sehari harinya penderita jarang makan karena sibuknya
aktivitas di kampus. Tempat tinggal pasien jauh dari
tempat industri. Keluhan lain disangkal seperti sesak nafas,
berat badan menurun, jantung berdebar, mata melotot,
susah tidur, berkeringat banyak dan gangguan suara.

Riwayat penyakit dahulu

Penderita tidak mengalami penyakit ini
sebelumnya
Riwayat penyakit dalam keluarga
Tidak ada

Keadaan umum : baik

Kesadaran
:komposmentis
Tensi
: 120/80 mmHg
Nadi
: 70 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7 oC
Kepala
:konjungtiva pucat (-),sklera ikterik (-/-)
Leher
:Terdapat massa
Pupil
:isokor/refleks cahaya (+/+)
Thoraks
: tidak ada kelainan
Abdomen
: tidak ada kelainan
Ekstremitas atas : tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah: tidak ada kelainan

Inspeksi : tampak massa

ukuran 4x2x2 cm,
hiperemis (+), warna
sama seperti kulit, saat
menelan masssa ikut
bergerak
Palpasi : Konsistensi
padat kenyal, dapat
digerakan, tidak ada
nyeri
Auskultasi : bruit (-)

Leher kiri

LEHER KANAN

LEHER KIRI

Pemeriksan Laboratorium :
TSH, FT4, FT3 Fungsi thyroid
Pemeriksaan Radiologi :
Cervical AP/ Lateral
Deviasi trakhea
Kalsifiksi curiga keganasan
USG :
Lokasi, jumlah, dan jumlah nodul
Lesi kistik / padat

Diagnosis banding
Struma nodul non toksik coli anterior
sinistra
Struma toksik
Ca Tiroid
Diagnosa Kerja
Struma nodul non toksik coli anterior
sinistra

Informed consent
Infus iv
Perbaiki KU
Konsul Dokter Sp. B
Biopsi
Ismolobektomi