Oleh:
I Putu Aditya Indra Ardana
NIM 09700170
Dokter Pembimbing
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN ....................................................................... 2
Batasan .. 4
Klasisikasi . 3
Etiologi . 8
Diagnosis 8
Diagnosis Banding . 11
Penatalaksanaan . 12
Komplikasi 23
Prognosis .. 24
II.
LAPORAN KASUS . 25
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Batasan
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui
defek atau bagian yang lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia
abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi
hernia.
1.2
Klasifikasi
1. Berdasarkan terjadinya:
a. Hernia kongenital:
-
b. Hernia akuisita
2. Berdasarkan klinis:
a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar
jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau
didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi
usus. Dapat direposisi tanpa operasi.
b. Hernia irreponibilis: organ yang mengalami hernia tidak dapat
kembali ke cavum abdominal kecuali dengan bantuan operasi.
Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus. Jika telah
mengalami perlekatan organ disebut hernia akreta.
c. Hernia strangulata: hernia dimana sudah terjadi gangguan
vaskularisasi viscera yang terperangkap dalam kantung hernia (isi
hernia). Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah
terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat
gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.
d. Hernia inkarserata: isi kantong terperangkap, terjepit oleh cincin
hernia, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, dan sudah
disertai tanda-tanda ileus mekanis (usus terjepit sehingga aliran
makanan tidak bisa lewat).
3. Berdasarkan arah hernia:
a. Hernia eksterna:
Hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar karena
menonjolnya ke arah luar, misalnya:
-
Hernia femoralis
Hernia umbilicalis
Hernia epigastrika
Hernia lumbalis
Hernia obturatoria
Hernia semilunaris
Hernia parietalis
Hernia ischiadica
Gambar 4.
b. Hernia interna:
Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya ke cavum
thorax, bursa omentalis, atau masuk ke dalam recessus dalam
cavum abdomen.
Pada cavum abdominalis:
-
Hernia mesenterika
dan menimbulkan benjolan di lipat paha sampai skrotum. Sedangkan hernia ingunalis
medialis timbul karena adanya kelemahan dinding perut karena suatu sebab tertentu.
Biasanya terjadi pada segitiga hasselbach. Secara anatomis intra operatif antara HIL
dan HIM dipisahkan oleh vassa epigastrika inferior. HIL terletak di atas vassa
epigastrika inferior sedang HIM terletak di bawahnya
a. Kanalis inguinalis
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniomedial oleh annulus internus yang
merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan apponeurosis m.
transverses abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum kanal
ini dibatasi dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari
appoeurosisi m. obliges eksternus. Atapnya adalah apponeurosis m. obliges
eksternus , dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali
sperma pada laki laki dan ligamentum rotundum pada perempuan
1.3
Etiologi
Secara fisiologis, kanalis inguinalis merupakan kanal atau saluran yang
normal. Pada fetus, bulan kedelapan dari kehamilan terjadi descensus
testiculorum. Penurunan testis yang sebelumnya terdapat di rongga
retroperitoneal, dekat ginjal, akan masuk kedalam skrotum sehingga terjadi
penonjolan peritoneum yang dikenal sebagai processus vaginalis peritonei.
Pada umumnya, ketika bayi lahir telah mengalami obliterasi sehingga isi
rongga perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Biasanya obliterasi terjadi di
annulus inguinalis internus, kemudian hilang atau hanya berupa tali. Tetapi
dalam beberapa hal sering belum menutup yang hasilnya ialah terdapatnya
hernia didaerah tersebut.
Setelah dewasa kanal tersebut telah menutup. Namun karena daerah tersebut
ialah titik lemah, maka pada keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan
intraabdomen kanal itu dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis
akuisita. Sementara di usia ini seseorang lebih produktif dan melakukan
banyak aktivitas. Sehingga penyebab hernia pada orang dewasa ialah sering
mengangkat barang berat, juga bisa oleh karena kegemukan, atau karena pola
makan yang tinggi lemak dan rendah serat sehingga sering mengedan pada
saat BAB.
Hernia pada orang tua terjadi karena faktor usia yang mengakibatkan
semakin lemahnya tempat defek. Biasanya pada orang tua terjadi hernia
medialis karena kelemahan trigonum Hesselbach. Namun dapat juga
disebabkan karena penyakit-penyakit seperti batuk kronis atau hipertrofi
prostat.
.
1.4
Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang hilang timbul,
muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang dapat meningkatkan
2. Pemeriksaan Fisik
Ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum
inguinale di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Benjolan
tersebut berbatas atas tidak jelas, bising usus (+), transluminasi (-).
Gejala/tanda
Nekrosis/gangren pada
inkarserata
hernia strangulata
Nyeri
Kolik
Menetap
Suhu badan
Normal
Normal/meninggi
Denyut nadi
Normal/meninggi
Meninggi/tinggi sekali
Leukosit
Normal
Leukositosis
Rangsang peritoneum
Tidak ada
Jelas
Sakit
Sedang/berat
Berat sekali/toksik
Tabel 1. Hernia inkarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang menyebabkan
nekrosis atau ganggren
Teknik pemeriksaan
Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan mengikuti
jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis
subcutan (externus) sampai scrotum. Mempunyai LMR ( Locus Minoris Resistentie
Secara klinis HIL dan HIM dapat dibedakan dengan tiga teknik pemeriksaan
sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara pemeriksaannya sebagai
berikut :
Bila
impuls
disamping
jari
Hernia
Inguinnalis Medialis.
Gambar 6
10
1.5
Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
Diagnosis Banding
1. Limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber
infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari
tingkat umbilikus.
2. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak
preperitoneal pada hernia femoralis.
3. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol
di fosa ovalis.
11
1.6
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang
telah direposisi.
a.Reposisi
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada
pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang
isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah
cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi.
Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun.
Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia
jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan
oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa.
Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan
kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk
operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu
enam jam harus dilakukan operasi segera. Pada tindakan reposisi ini posisi
penderita dapat dilakukan denagn posisi seperti pada gambar :
12
13
hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai
sampai sekarang.
Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain
merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan
strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan
atrofitestis karena tekanan pada funikulus spermatikus yang mengandung
pembuluh darah dari testis
2. Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar
operasi hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.
a. Herniotomi
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong
dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong
hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
Indikasi :
1. Hernia Inkarserata / Strangulasi (cito)
2. Hernia Irreponabilis ( urgen, 2 x 24 jam)
3. Hernia Reponabilis dilakukan atas indikasi sosial : pekerjaan (elektif)
4. Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,Femoralis)
Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan inkarserasi /
strangulasi. Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor-faktor penyebab harus
dihilangkan dulu, misal BPH harus dioperasi sebelumnya.
Tehnik Operasi
14
Ferguson
Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI abdominis. MOI &
transversus dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculus di
dorsalnya. kemudian aponeurosis MOE dijahit kembali, sehingga tidak ada lagi
canalis inguinalis.
Bassini
MOI dan transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal, Funiculus
diletakkan disebelah ventral, aponeurosis MOE tidak dijahit, sehingga canalis
inguinalis tetap ada.
15
Gambar 13:
Teknik bassini
Halsted
Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m.transversus abdominis, untuk memperkuat /
menghilangkan
LMR.
Funiculus
spermaticus
diletakkan
di
subcutis
Cara Ferguson dan Bassini dilakukan pada orang dewasa. Cara Halsted dilakukan
pada orang tua, supaya dinding perut lebih kuat
16
17
Post Operasi
Atropi testes
Hydrocele
Rekurens
b. Hernioplasti
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya
dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal
berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan
jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan
pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang
dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut
metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis,
m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila
defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis
seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.
Shouldice
Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar tehnik Shouldice adalah Bassini multi
layer, di klinik khusus hernia Shouldice digunakan kawat baja no 32 atau 34 untuk
menjahit defek dinding posterior kanal inguinal. Tetapi penggunaan benang
monofilamen sintetis non absorbsi lebih biasa dipakai diluar Toronto. Adapun
tahapan hernioplasty menurut Shouldice:
18
Langkah pertama:
Setelah dilakukan insisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf ilioinguinal
dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis sampai ke cincin
interna, membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin.
Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak pre
peritoneal.
Gambar 14 :
Gambar 15 :
19
20
21
Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus pada
titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan
terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat.
Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan
dibanding tehnik konvensional lainnya (Abrahamson, 1997).
Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding belakang
kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai harus cukup
kuat sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempunyai potensi untuk
menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar
integrasi menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan
tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat
tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak
langsung dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi
atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai prostesis baku
dalam petatalaksanaan hernio plasty (Wexler, 1997).
Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan sewaktu
rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri pasca operasi
dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas rutin
yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan
22
kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit
(Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60%
pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari.
Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam
10 hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari.
Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup
lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm),
tidak terjadi lipatan-lipatan, melingkari bagian dari spermatik kord di daerah
kanalis inguinal interna
1.7
Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi
hernia. Isi hernia dapat tertahan di dalam kantong hernia pada hernia
irreponibilis, hal ini terjadi jika hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum,
organ ekstraperitoneal, atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinik
kecuali berupa benjolan.
Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga
terjadi hernia strangulata yang menimbulkan obstruksi usus yang sederhana.
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.
Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau
struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya
oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga
akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan
kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi
hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat
menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan
rongga perut.
Hernia inguinalis dapat menjadi inkarserata dan strangulata. Mual,
muntah, dan nyeri abdomen yang berat dapat terjadi pada hernia strangulata.
23
1.8
Prognosis
Prognosis biasanya cukup baik bila hernia diterapi dengan baik. Angka
kekambuhan setelah pembedahan kurang dari 3%.
24
BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn.P
Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Alamat
: Gedangsewu, Pare
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
Tanggal MRS
: 21 Juli 2014
Tanggal pemeriksaan
: 21 Juli 2014
Tanggal KRS
: 25 Juli 2014
ANAMNESIS
Keluhan Utama
25
Riwayat Pengobatan
:-
Riwayat Sosial
PEMERIKSAAN FISIK
Senin, 21 Juli 2014 (H1)
KU : sedang
Kesadaran: Composmentis
VS : TD : 120/80 x/menit
RR : 20 x/menit
N : 88 x/menit
: 36,4C
Status generalis:
Kepala:
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher:
Dalam batas normal
Thoraks:
Cor:
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba di ICS IV MCLS
P: batas jantung ICS IV PSL dekstra sampai ICS V MCL sinistra
A: S1S2 tunggal
Pulmo:
I: Simetris, tidak ada retraksi
26
+ +
+
Oedem
- -
Status Lokalis:
Regio inguinalis Dextra :
Inspeksi: terdapat benjolan di scrotum, diameter 8 cm x 4 cm, permukaan rata,
warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.
Palpasi: tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, dapat dimasukkan,
transluminasi(-), tidak nyeri.
Auskultasi : bising usus (+).
Massa(+) diameter
8cm x 4cm, kenyal,
mobile, nyeri(-),
hiperemi(-),
transluminasi(-)
ASSESMENT
Hernia inguinalis lateralis dextra reponible
27
PLANNING
-Infus RL 1000 cc/24 jam
-injeksi Ceftriaxon 1x2 gr
-injeksi Antrain 1x1 ampul
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium (21 Juli 2014):
Hematologi
Hb
: 17,3 gr/dl
(13-18 gr/dL)
Lekosit
: 9,7 x 109 /L
(4,3-10,3 x 109/L)
Hematokrit
: 50,6%
(45-50%)
Trombosit
: 295 x 109 /L
(150-400 x 109/L)
SGOT
: 7,4 u/L
(6-37 u/L)
SGPT
: 10 u/L
(6-42 u/L)
Serum Kreatinin
: 1,2 mg/dL
(0,6-1,2mg/dl)
BUN
: 11 mg/dL
(4-20 mg/dl)
Urea
: 23
(10-50 mg/dl)
Faal Hati
Faal Ginjal
28
DAFTAR PUSTAKA
Grace, P.A. 2002. Surgery at a Glance Second Edition. United Kingdom: Blackwell
Publishing Company.
Dugdale,
David
C,
et
al.
2008.
Femoral
Hernia.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001136.htm
Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Jakarta:
EGC.
29