FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

DI WILAYAH RW XI KEL.TANDANG KEC.TEMBALANG SEMARANG

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga

b. Jenis kelamin

c. Umur

d. Agama

e. Suku

f. Pendidikan

g. Pekerjaan

h. Alamat

2. Susunan anggota keluarga

No

Nama

Umur

Sex

Hub.

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Imunisasi
Balita &
Bumil

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian :

ket

Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka

b. Kadang tertutup

c. Tertutup

5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :

a. Kadang dimasak

c. Dimasak

b. Tidak dimasak

d. Lain-lain, sebutkan......

6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

a. Tidak dicuci

d. Dicuci lalu dipotong

b. Dipotong lalu dicuci

e. Lain-lain, sebutkan......

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi

d. Siang dan malam

b. Siang

e. lain-lain,sebutkan.......

c. Malam
D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA
1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :

a. Ya

b. Tidak

E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar

c. Bank

b. UUD/KUD

d. Perusahaan / industri

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

a. < Rp. 500.000

c. > Rp. 1.000.000

b. Rp. 500.000Rp. 1.000.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
4.

Jaminan kesehatan di keluarga anda?

a.

ASKES

d. Tidak ada

b.

JPS

c.

Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM

e. Lain-lain,sebutkan................

5.

Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup

a. Ya

6.

b. Tidak
Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat

b. Kurang dekat

c. Lain lain.............

2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat

a. Ya, sebutkan........

G. PENDIDIKAN
1.

b. Tidak

Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti

pendidikan di luar pendidikan formal ?

a. Ya

b. Tidak

2.

Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?

a. Ya

b. Tidak

3.

Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan

khusus ?
a. Ya, Sebutkan................

4.

b. Tidak

Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan

anggota keluarga ?
a.Positif

c. Lain-lain, sebutkan..........................

b. Negatif
H.

PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi

1.

Pola komunikasi dalam keluarga :

a. Terbuka

2.

b. Tertutup
Bahasa yang digunakan :

a. Bahasa Daerah

c. Lain-lain, sebutkan.........................

b. Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan

1.

Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :

a. Mandiri
b. Bersama-sama

c. Minta bantuan orang lain

d. Lain-lain, sebutkan.........................

2.

Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga

bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar

c. Lain-lain, sebutkan.................

b. Acuh tak acuh

I.

SPIRITUAL
1.

Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?

a. Ya

b. Tidak

2.

Jika tidak, mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak

c. Lain-lain, sebutkan................

b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a. Permanen

c. Semi permanen

b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan

c. Milik sendiri

b. Kontrakan
6. Atap rumah:

d. Lain - lain : .............

a. Sirap

c. Genteng

b. Seng
d. Lain - lain : .............
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya

b. Tidak

8. Apakah jendela di buka setiap hari?

a. Ya

b. Tidak

9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?

a. < 20 % luas lantai
b. 20 % luas lantai
10. pencahayaan rumah
a. Baik
11. Penerangan :

b. Kurang c. cukup

a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah

c. Plester

b. Papan

d. ubin

13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

a. Lalat

c. Kecoa

e. Burung

b. Nyamuk

d. Anjing

f. Kucing

14. Kebersihan didalam rumah :

a. Bersih

b. Cukup bersih

c. Tidak bersih

15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya

b. Tidak

2. Jika Ya, apa jenisnya ?

a. Sumur gali

e. Sumur Pompa

b. Sungai

f. Sumur Bor

c. Mata air

g.Lain- lain, sebutkan : ...........

d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? .
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya

b. Tidak

5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................

6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup
b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan
b. < 3 hari

c. > 3 hari

8. Penggunaan air minum :

a. Dimasak

b. Tidak dimasak

9. Kualitas sumber air :

a. Berbau

d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna

b. Berasa

e. Lain- lain, sebutkan : ..........................

c. Berwarna

10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai

e. Pompa listrik

b. Ledeng

f. Membeli

c. Pompa air

g. Belik/mata air

d. Sumur gali
h. Lain - lain, sebutkan : ..................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m

b. > 10 m

PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, jenisnya :

a. Got

d. Dibuang sembarangan

b. Sungai

e. Bak penampungan

c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar

c. Terbuka lancar

b. Tertutup tergenang

d. Terbuka tergenang

PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar

c. Di sungai

b. Ditimbun
d. Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara

b. Tidak terpelihara

KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak :
a. Ada

b. Tidak

2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?

a. Diluar rumah

c. Didalam rumah

b. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran
ternak ?
a.Ditampung

3. Dibuang sembarang tempat

b. Ditimbun

4. Lain - lain, sebutkan : .......

PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya

b. tidak

2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :

a. Angsatrine

c. Cemplung

b. Kolam

d. Septic Tank

3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?

a. Selokan

d. Jamban angsatrine

b. Jamban cemplung

e. Septictank

c. Sungai

f. Sembarang tempat

4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara

b. Tidak terpelihara

5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?

a. > 10 meter

b. < 10 meter

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV

d. Radio

b. Koran/majalah

e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu

c. Edaran dari Desa

f. Papan pengumuman RW./Desa

2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

a. Bus

d. andong

b. Angkutan umum

e. Kendaraan sendiri

c.

Becak

3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :

a.Jalan kaki

d. Naik mobil

b.Naik sepeda

e.Naik andong

c.Naik sepeda motor

f.Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?

a. Ada

b. Tidak ada

2. Bila ada, jenis penyakitnya ;

a. ISPA

e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC

f. Rheumatik

c. Asma

g. Kulit

d. Typhoid

h. Hipertensi

e. Diare

i. Lain-lain, sebutkan...............

3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas

e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS

f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum

g. Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis

h. Dibiarkan

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?

a. Ada

b. Tidak ada

5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas

e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS

f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum

g.Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis

h. Dibiarkan

6. Bila ada, jenis penyakitnya :

a. ISPA

e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC

f. Rheumatik

c. Asma

g. Kulit

d. Typhoid

h. Hipertensi

e. Diare

i. Lain-lain, sebutkan...............

7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:

a. Ada

b. Tidak

8. Bila ada sebutkan jenisnya:

a. Maternal

d.Lansia

b. Bayi

e. Penyakit Kronis

c. Balita

f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out

9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?

a. Ya

b. Tidak

10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik

b. Tidak baik

11. Apakah

keluarga

merasa

perlu

mendapatkan

pengarahan,

penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak

c. Ya, secaera kelompok

b. Ya, secara individu

12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada

b. Tidak

13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?

a. Kader Posyandu bayi balita

c. Kader KB

b. Kader Posyandu lansia

d. Lain lain, sebutkan...............

14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

a. Ya

b. Tidak

15. Jika tidak alasannya:

a. Tidak ada waktu

c. Malas

b. Posyandu tidak aktif

d.Lain-lain,sebutkan.....................

16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?

a. Sudah

b. Belum

17. Jika sudah, jenis pelatihan ?

a. deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h. Lain lain, sebutkan .
18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
a. Ada

b. Tidak

19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan

a.Sudah

b. Belum

20. Jika sudah, jenis pelatihannya

a. Pertolongan persalinan 3 B

c. Perawatan bayi

b. Deteksi ibu hamil resti

d. Lain-lain, sebutkan..............

21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?

a. Ya

b. Tidak

22. Jika ya, bagaimana kondisinya ?

a. Lengkap

b. Tidak lengkap

23. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?

a. Ya

c. Kadang - kadang

b. Tidak
22. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui

d. Bidan Sibuk

b. Bidan tidak ada

e. Lain-lain, Sebutkan.............

c. Bidan tidak mau

23. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang
dilakukan ?
a. Ditangani sendiri

d.Dirujuk ke Rumah sakit

b.Minta bantuan dukun lain

e. Lain-lain,sebutkan..............

c.Minta bantuan bidan

24. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada

b. Tidak

25. Jika ada, siapa ?

a. Ayah

d. Balita

b. Ibu

e. Balita

c. Neonatus

f. Anak

26. Apakah penyebab kematian tersebut ?

a. Penyakit kronis

d. Perdarahan Post Partum

b. Perdarahan ante partum

e. Kelainan Kongenital

c.Perdarahan intra partum

f. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya

b. Tidak

2. Hamil yang keberapa saat ini........................

3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 3 bulan

c. > 6 bulan 9 bulan

b. > 3 bulan 6 bulan

d. > 9 bulan

6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan

a.Ya

b. Tidak

7. Jika ya, dimana ?

a. Bidan

d. Rumah sakit

b. Dukun

e. Dokter

c. Puskesmas
8. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu

d. Tidak punya waktu

b. Tidak punya biaya

e. Lain-lain, sebutkan...............

c. Menganggap tidak penting

9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan
pertama :
a. 1 X

c. Tidak pernah

b. 2 X
10. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu

c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu

d. Lain lain................

11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X

c. Tidak pernah

b. 2 X
12. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu

c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu

d. Lain lain..........................

13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X

c. Tidak pernah

b. 2 X
14. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu

c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu

d. Lain lain.....................

15. Status Imunasi TT ibu hamil ?

a. Lengkap
b. Belum lengkap

c. Tidak mendapatkan imunisasi TT

16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :

a. Belum cukup usia kehamilan

d. Takut efek samping

b. Tidak diberi

e. Lain-lain, sebutkan................

c. Tidak tahu manfaatnya

17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya

b. Tidak

18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................

19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya

c. Takut efek samping

b. Tidak diberi
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya

b. Tidak

21. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu

c. Budaya

b. Tidak ada biaya

d. Lain lain

22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?

a. Ya

b. Tidak

23. Jika ya, jenisnya ..

a. anemia
b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
c. Usia < 20 th dan > 35 th
d. Riwayat obstetrik buruk
d. Lain-lain, sebutkan..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya

b. Tidak

25. Jika tidak alasannya .......

a. Tidak pernah periksa

c. Tidak diberi

b. Merasa tidak perlu

d.Lain-lain, sebutkan................

26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?

a. Ya

b. Tidak

27. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya

c. Takut akibat senam hamil

b. Tidak sempat
28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?

a. Ya

b. Tidak

29. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya

c. Tidak sempat

b. Tidak tahu caranya

d. Lain-lain sebutkan................

IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada

b. Tidak

2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............

a. Dukun

b. Tenaga kesehatan lain

3. Nifas hari ...................

a.

2 24

b.

jam pertama

24 jam -

c.

6 hari

6 hari
6 minggu

4. Pengeluaran per vagina berwarna ?

a.Merah

b.Kekuningan

c.Putih

5. Kontraksi uterus ?
a. Keras

b. Lembek

6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah ASI sudah keluar ?

a. Ya

b. Tidak

8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?

a.

Dibiarkan

c.

Dipompa

b.

Diurut

d.Ketenaga kesehatan

9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?

a. Ya

b. Tidak

10. Jika ya, jenis keluhan

a. ASI tidak lancar

e. Putting tidak menonjol

b. Bengkak

f. Bayi bingung putting

c. Nyeri

g. Bayi

d. Putting lecet

menetek/menyusu

11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?

a. Ya

b. Tidak

12. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu manfaat

tidak

b. Tidak sempat

mau

c. Merasa tidak perlu

d. Lain lain, sebutkan

13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?

a. Ya

b. Tidak

14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?

a. Ya

b. Tidak

15. Jika tidak alasannya ?

a. Dilarang suami

d. Kelaina papilla mamae

b. Budaya

e. Sibuk bekerja

c. ASI tidak lancar

16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya

b. Tidak

17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?

a.

Tidak tahu manfaatnya

b.

Merasa tidak perlu

c.

Tidak diberi petugas

d. Lain

lain,

sebutkan

kesehatan
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya

b. Tidak

19. Jika ya, sebutkan

a. Febris purpuralis

f. Eklamsi

b. Mastitis

g. Perdarahan

c. Engorgement

h. Infeksi

d. Trombophlebitis

i. Lain lain, sebutkan........

e. Preeklamsi
IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada

b. Tidak

2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?

a. Ya
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?

b. Tidak

a. 0 6 bulan

c. 1 2 tahun

b. 6 12 bulan

d. Lebih dari 2 tahun

5. Jika tidak alasannya ?

a. Dilarang suami

d. Kelainan putting

b. Budaya

e. Sibuk bekerja

c. ASI tidak lancar

f. Menderita sakit

6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?

a. Ya

b. Tidak

KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya

b. Tidak

Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .....................................................................................

2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya

b. Tidak

3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?

a. Kondom

d. Pil

b. Suntik

e. IUD

c. Norplant

f. Kontap

4. Jika tidak , apakah alasannya ?

a. Hamil

d. Takut efek samping

b. Dilarang suami

e. Alasan penyakit

c. Ingin punya anak

5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas
4.

b. Posyandu

c. Praktik bidan

Apakah PUS drop out KB ?

a. Ya

b. Tidak

5. Bila Ya, apa alasannya ?

a. Tidak cocok

d. Ingin punya anak

b. Dilarang agama

e. Takut akibatnya

c. Dilarang suami
6. Apakah ada keluhan ?

a. Ya

b. Tidak

7. Jika ya, keluhannya adalah ?

a. Pusing

d. Obesitas

b. Haid terganggu

e. Keputihan

c. Mual

f. Lain lain, sebutkan...

8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan

a. Berhenti

c. Tetap menggunakan alat

b. Ganti alat kontrasepsi

kontrasepsi yang sama

9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi

a. Mendukung

b. Tidak mendukung

N.BAYI DAN BALITA

1.

Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?

a. Ya

b. Tidak

2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?

a. 0 7 hari

c. 1 12 bulan

b. 8 28 hari

d. 1 5 tahun

3. Penyebab kematian
a. Penyakit

d. Kelainan konginetal

b. Infeksi

e. Lain lain, sebutkan

c. Kecelakaan
4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a. Ya

b. Tidak

13. Jika ya, berapa umurnya..........................

14. Umur kehamilan
a. < 9 bln

b. 9 bln

c. > 9 bln

b. 2500 3800 gram

c. 3800 gram

15. Berat badan lahir

a. < 2500 gram
16. Penolong persalinan
a.

b.

Tenaga kesehatan

Non tenaga kesehatan

17. Adakah penyulit persalinan

Ya

T idak

18. Jika ya, penyulit pada

a. Ibu

b. Janin

19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya.

a. Kehabisan tenaga

c. Lain lain, sebutkan

b. Panggul sempit
20.

Jika pada janin sebutkan jenisnya ..

a.

c.

Bayi besar

Lilitan tali pusat

b.

d.

Letak sungsang

Lain lain sebutkan

21. Riwayat kelahiran

a.

b.

Spontan

Dengan tindakan

22. Jika dengan tindakan jenis tindakan

a.

c.

SC

Forchep

b.

d.

VE

Lain lain sebutkan...

23.

Imunisasi yang didapatkan

a.

c.

HB I

Polio I

b.
BCG
24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya

b. Tidak

25. Jika ya, bagaimana caranya

a.

Sesuai anjuran tenaga kesehatan

b.

Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan

26. Jika tidak, alasannya ............

a. Takut

b. Tidak tahu caranya

27. Adakah resiko tinggi neonatus

a.

b.

Ya

Tidak

28. Jika ya, sebutkan .............

a.

d.

BGM

BBLR

b.

e.

Neonatus dengan poenyakit

Lain lain sebutkan....

c.
Tetanus neonatorum
O.BAYI ( 1 BULAN 12 BULAN)
1. Apakah dalam keluarga ada bayi
a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu

a.

b.

Ya

Tidak

3. Jika tidak, alasannya

a. Ke Puskesmas

d. Ke perawat

b. Ke Rumah Sakit

e. Ke dukun

c. Ke Dokter

f. Tidak dilakukan

4. Apakah bayi mempunyai KMS ?

a. Ya
b. Tidak
5. Jika tidak alasannya ?
a. Hilang
b. Merasa tidak perlu

d. Lain lain, sebutkan

c. Tidak diberi petugas

6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya

b. Tidak

7. Status gizi
a. Baik

c. Kurang

b. Cukup
8. Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Ya
9. Jika ya, diberikan pada usia

b. Tidak

a.

b.

< 6 bulan

6 bulan

10. Jika tidak alasannya

a. Tidak diberi

c. Tidak tahu manfaat

b. Belum cukup umur

11.

Jika bayi berusia 1 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat

a.

c.

e.

BCG

HB I

Polio II

b.

d.

f.

DPT I

Polio I

HBII

12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
a. BCG

d. HB I

g. DPT II

b. Polio I

e. Polio II

h. Polio III

c. DPT I

f. HB II

13. Bila bayi berusia 4 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG

g. DPT II

b. Polio I

h. Polio III

c. DPT I

i. DPT II

d. HB I

j. Polio IV

e. Polio II

k. HB III

f. HB II
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i.

DPT II

j.

HB III

k. Polio III
l.

Campak

15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)

a. Normal

b. Tidak normal

16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini

a. Ya

b. Tidak

17. Jika ya, sebutkan .........

a. ISPA

d. Kulit

b. Diare

e. lain-lain, sebutkan ...........

c. Morbili
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan

c. Ke dukun

b. Diobati sendiri

d. Ke sarana pelayanan kesehatan

18. Adakah bayi resiko tinggi?

a. Ya

b. Tidak

19. Jika ya, sebutkan ...................

a. BGM
b. Bayi dengan penyakit

d. lain-lain
sebutkan ......................

c. Cacat bawaan
P.BALITA ( 1 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, berapa................Umur ................

3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan

c. Tidak pernah

b. Kadang-kadang

4. Jika tidak, alasannya ....................

a. Ke dukun

d.Tidak sempat

b.Tidak tahu manfaat

e. Merasa tidak perlu

c. Tidak ada biaya

f. Lain-lain, sebutkan .................

5. Apakah balita mempunyai KMS?

a. Ya

b. Tidak

6. Jika tidak, alasannya ....................

a. Hilang

c. Merasa tidak perlu

b. Tidak diberi petugas kesehatan

d. Lain-lain sebutkan ................

7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping
a. Ya
b. Tidak
ASI ?
8. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau

c. Ibu tidak tahu

b. Tidak mampu

d. Budaya /kebiasaan

9. Imunisasi ?
a. Lengkap

b. Tidak lengkap

10. Jika tidak, alasannya ..........................

a. Tidak tahu manfaat

c. Tidak mampu

b. Takut akibatnya/efek samping

11. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya

b. Tidak

12. Jika tidak, alasannya ..................

a. Tidak tahu manfaat

d. Merasa tidak perlu

b. Tidak sempat

e. Tidak

c. Tidak mampu

ada

pelayanan

dari

tenaga kesehatan

13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?

a. Ya

b. Tidak

14. Jika ya, jenis penyakitnya ?

a. ISPA

d. DHF

b. Diare

e. Lain-lain sebutkan ...

c. Campak
15. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan

c. Ke dukun

b. Diobati sendiri

d. Sarana pelayanan kesehatan

16. Apakah ada balita resiko tinggi ?

a. Ya

b. Tidak

17. Jika ya, sebutkan ..........................

a. BGM

c. Cacat Bawaan

b. Bayi dengan penyakit

d. Lain-lain, sebutkan ....

Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................

3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia

a. Baik

b. Cukup

c. Kurang

4. Pola makan
a. Teratur

b. Tidak teratur

5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?

a. Ya

b. Tidak

6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut

a. Kuantitas

b. Proporsi

c. Komposisi

7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster

a. Ya

b. Tidak

8. Jika ya, berapa kali

a. Satu kali

b. Dua kali

9. Apakah ada anak sakit saat ini ?

a. Ya

b. Tidak

10. Jika ya, jenisnya

a. ISPA

d. Kulit

b. Diare

e. Lain lain, sebutkan

c. Morbili
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan

e. Ke Puskesmas

b. Diobati sendiri

f. Ke Rumah Sakit

c. Ke dukun

g. Ke dokter

d. Ke bidan

R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya
2.

b. Tidak

Jika ya berapa........................ Umur.............................................

3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?

a. Ya

b. Tidak

4. Adakah keluhan saat menstruasi ?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah aktif dalam organisasi

a. Ya
6. Jika tidak alasannya

b. Tidak

a. Malu

d. Tidak ada wadahnya

b. Tidak ada waktu

e. Lain lain sebutkan

c. Tidak perlu
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya

b. Tidak

8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?

a. Ya

b. Tidak

9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual

a. Ya

b. Tidak

10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?

a. Ya

b. Tidak

11. Jika ya, jenis :

a. Minuman keras

d. Penyalahgunaan

b. Narkoba

alat

kontrasepsi

c. Ketergantungan obat
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya
13.

b. Tidak

Jika ya, tindakan yang dilakukan

a. Berobat ke sarana pelayanan
kesehatan

c. Dibiarkan
d. Berobat ke dukun

b. Diobati sendiri

S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, mulai usianya berapa

3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya

b. Tidak

4. Jika ya, jenis keluhan

a. Nyeri sendi

e. Kering daerah vagina

b. Muka kemerahan

f. Nyeri tuba

c. Emosi
tersinggung
d. Kekakuan otot

labil/mudah

g. Pandangan kabur
h. Lain lain sebutkan ...............

5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan

a. Dibiarkan

c. Ke pelayanan kesehatan

b. Diobati sendiri

d. Ke dukun

6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya

a. Merasa tidak berguna

c. Merasa malu/harga diri rendah

b. Curiga terhadap suami

d. Tidak dianggap masalah

7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause

a. Menolak hubungan seksual

b. Melaksanakan

hubungan

seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya

b. Tidak

T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, usia berapa

a. 65 70 tahun

b. 70 tahun

3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

a. Ya

b. Tidak

4. Jika ya, apa jenis penyakitnya

a. DM

g. PPOM

b. Rheumatik

h. TB Paru

c. Hipertensi

i.

Penyakit Liver

d. Osteoporosis

j.

Asma

e. Stroke

k. Penyakit kulit

f.

l.

Penyakit jantung

Lainlain,sebutkan

5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :

a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan
d. tidak diobati

6. Apakah ada kelompok lansia ?

a. Ya

b. Tidak

7. Jika ya, apa kegiatannya ?

a. Pengajian

d. Wira usaha

b. Arisan

e. lain lain, sebutkan

c. Olah raga
8. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis

c. Lain lain, sebutkan

b. Tidak tahu manfaatnya

9. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya

b. Tidak

10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?

a. Ya

b. Tidak

11. Jika tidak alasannya

a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain lain sebutkan
12. Apakah ada kader Posyandu Lansia
Ya

Tidak

13. Jika ya, apakah kader aktif ?

Ya

Tidak

14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

Ya

Tidak

15. Bila ya, kemana ?

Posyandu

Dokter

Bidan/perawat

Dukun

Puskesmas

lain lain sebutkan

Rumah sakit
16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a.

c.

Mandiri

Dengan bantuan penuh

b.
Dengan bantuan minimal

17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain lain, sebutkan
18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri