PROPOSAL PENELITIAN

PROFIL KADAR MATRIX METALLOPROTEINASE-9 SERUM DAN

HUBUNGANNYA DENGAN DERAJAT LESI PENDERITA
TUBERKULOSIS PARU

ELIANA MUIS
IRAWATY DJAHARUDDIN
ERWIN ARIEF

PROGRAM PASCA SARJANA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2011

DAFTAR ISI

LEMBAR JUDUL
DAFTAR ISI
DAFTAR SINGKATAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan Penelitian
D. Manfaat Penelitian
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tuberkulosis
B. Peranan Matrix Metalloproteinase-9 pada
Immunopatogenesis Tuberkulosis
BAB III KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS
DAN VARIABEL PENELITIAN
A. Kerangka Teori
B. Kerangka Konsep
C. Hipotesis
D. Variabel Penelitian
E. Definisi Operasional dan Kriteria Obyektif
BAB IV METODE PENELITIAN
A. Metode Penelitian
B. Tempat dan Waktu Penelitian
C. Populasi dan Subyek Penelitian
D. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
E. Perkiraan Besar Sampel
F. Metode Pengumpulan Sampel
G. Metode Pengumpulan Data
H. Metode Pemeriksaan
I.
Analisis Data
J. Alur Penelitian
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

i
ii
iv

1
3
3
3

10

10
11
11
11
12

14

14
14
14
14
15

15
15
16
19
20
21
23

ii

DAFTAR SINGKATAN

BTA

Basil tahan asam

DM

Diabetes Mellitus

IL-1

Interleukin 1 beta

LJ

Lowenstein-Jensen

MMP

Matrix metalloproteinase

OAT

Obat antituberkulosis

OM

Ogawa Medium

PBS

Phosphate Buffer Saline

TB

Tuberkulosis

TIMPs

Specific tissue inhibitors of metalloproteinases

TNF-

Tumor necrosis factor alpha

iii

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tuberkulosis (TB) hingga kini masih menjadi masalah kesehatan di
seluruh dunia. Satu dari tiga penduduk dunia terinfeksi Mycobacterium
tuberculosis (MTb) dengan jumlah total diperkirakan lebih dari dua milyar
orang, tetapi hanya sekitar 5-10% yang berkembang menjadi TB aktif.
Tuberkulosis terutama ditemukan pada dewasa muda di usia yang paling
produktif secara ekonomis (15-50 tahun). Angka kematian akibat TB
diperkirakan 4.500 kasus per hari dan berada di peringkat ketujuh
penyebab kematian. Jika tidak diobati, diperkirakan setiap penderita TB
aktif akan menjangkiti 10 sampai 15 orang per tahun.1-4 Sekitar 95%
penderita TB berada di negara berkembang dan merupakan 25% dari
kematian akibat penyakit yang seharusnya bisa dicegah.5 Prevalensi
nasional terakhir kasus TB paru di Indonesia diperkirakan 0,24%.6
Transmisi MTb terutama melalui saluran napas. Jika terjadi infeksi
MTb, maka yang berperan sebagai garis depan sistem imun pejamu adalah
makrofag dan sel epitel alveolar. Komponen lain yang ikut terlibat yaitu
reactive nitrogen, reactive oxygen dan sitokin proinflamasi seperti tumor
necrosis factor alpha (TNF-) dan interleukin-1 beta (IL-1) yang pada
akhirnya menyebabkan inflamasi dan pembentukan granuloma. Terjadinya
nekrosis kaseosa dan infiltrasi limfosit juga makrofag memunculkan
hipotesa bahwa degradasi matriks dan pembentukan kavitas mungkin
dimediasi mekanisme inflamasi. Protease yang disekresi makrofag terbukti
berperan dalam destruksi jaringan paru yang mengalami inflamasi. Diantara
berbagai protease tersebut, matrix metalloproteinase (MMP) banyak diteliti
karena enzim ini mampu mendegradasi seluruh unsur matriks ekstraseluler
termasuk kolagen, gelatin, mielin, laminin, fibronektin dan elastin.7 Pada
manusia telah diidentifikasi 24 jenis MMP yang diproduksi oleh berbagai
jenis sel termasuk limfosit, granulosit dan makrofag teraktivasi.8
Matrix metalloproteinase merupakan zinc-dependent endopeptidase
dan sebagai antagonis kemokin berperan dalam migrasi lekosit dan
remodeling jaringan. Ekspresi MMP berlebihan ditemukan pada berbagai
1

jenis penyakit kronis dan adanya gangguan keseimbangan antara kadar

protease dan inhibitor, khususnya antara MMP dan specific tissue
inhibitors of metalloproteinases (TIMPs) akan menyebabkan destruksi
jaringan atau perbaikan jaringan yang abnormal.7
Matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) diketahui mampu mendegradasi
kolagen tipe IV yang merupakan komponen utama membran basal paru.
Berbagai sel inflamasi dalam sirkulasi maupun jaringan terbukti bisa
mensintesis MMP-9.7 Terdapat penelitian eksperimental yang membuktikan
kadar MMP-9 lebih tinggi dalam cairan bronkoalveoler penderita TB aktif
dengan kavitas,9 juga pada ekstraksi paru mencit yang terinfeksi MTb,10
dibanding kelompok kontrol. Rivera-Marrero dkk10 juga membuktikan
peningkatan sintesis/sekresi MMP-9 distimulasi melalui sitokin, khususnya
TNF-. Pada kadar rendah, sitokin berperan lokal melalui mekanisme
autokrin dan parakrin, tetapi jika kadarnya meningkat, sitokin memiliki efek
endokrin. Mengingat induksi MMP-9 pada penderita TB tidak terbatas hanya
di lokasi infeksi, dapat diasumsikan bahwa peningkatan kadar MMP-9 juga
terjadi dalam sirkulasi akibat stimulasi lekosit melalui pelepasan sitokin
oleh makrofag teraktivasi. Hrabec dkk7 menemukan hubungan antara kadar
MMP-9 serum dan luas lesi penderita TB, serta mengusulkan kuantifikasi
enzim ini bermanfaat dalam diagnosis TB paru. Di Indonesia, belum ada
laporan hasil penelitian mengenai kadar MMP-9 serum penderita TB paru,
dan hubungannya dengan derajat lesi.
Berdasarkan uraian diatas, dilakukan penelitian untuk mengetahui
profil kadar MMP-9 serum dan hubungannya dengan derajat lesi pada
penderita yang terinfeksi M. Tuberculosis.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut diatas, diajukan rumusan
masalah yaitu bagaimana profil kadar MMP-9 serum dan hubungannya
dengan derajat lesi penderita TB paru.

C. Tujuan penelitian
Tujuan Umum :
Mengetahui profil kadar MMP-9 serum dan hubungannya dengan derajat
lesi penderita TB paru.
Tujuan Khusus :
1.

Mengetahui profil kadar MMP-9 serum penderita TB paru.

2.

Menilai hubungan kadar MMP-9 serum dan derajat lesi TB paru.

D. Manfaat penelitian
Dengan diketahuinya hubungan kadar MMP-9 serum dan derajat lesi
TB paru, maka kuantifikasi kadar MMP-9 serum dapat dipertimbangkan
sebagai

salah

satu

alat

bantu

penegakan

diagnosis,

penilaian

perkembangan penyakit dan tatalaksana penderita TB paru.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung akibat infeksi M.
tuberculosis yang berbentuk batang, tahan terhadap asam pada pewarnaan
hingga disebut juga sebagai basil tahan asam (BTA), cepat mati dengan
sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam
ditempat gelap dan lembab. Sumber penularan yaitu penderita TB paru BTA
positif yang saat batuk atau bersin akan menyebarkan mikrobakteri ke
udara dalam bentuk droplet. Seseorang dapat terinfeksi jika droplet
terhirup ke dalam saluran pernapasan, kemudian bisa menyebar dari paru
ke bagian tubuh lain melalui sistem peredaran darah, saluran limfe, saluran
cerna, atau menyebar langsung kebagian tubuh lain.11
Berdasarkan penelitian fundamental oleh Lurie pada mencit, ada
empat tahap infeksi TB paru yaitu:3,12,13
1.

Tahap pertama, dimulai dengan inhalasi M. Tuberculosis. Makrofag

alveoli akan memfagosit dan menghancurkan mikobakteri. Pada tahap
ini,

daya

penghancuran

mikobakterisid

intrinsik

mikobakteri

dari

sel

fagosit

tergantung
pejamu

kemampuan
dan

virulensi

mikobakteri.
2.

Tahap kedua, mikobakteri yang tidak hancur pada destruksi intraseluler

awal akan bermultiplikasi dan merusak makrofag. Pada tahap ini,
monosit dan sel-sel inflamasi lain bermigrasi ke paru terinfeksi.
Monosit lalu berdiferensiasi menjadi makrofag dan memfagosit
mikobakteri tersebut tetapi tidak menghancurkannya. Pertumbuhan
mikobakteri terjadi secara logaritmik dan makrofag makin banyak
terakumulasi meskipun kerusakan jaringan yang terjadi hanya minimal.

3.

Tahap ketiga berlangsung dua sampai tiga minggu setelah infeksi,

dimana sel limfosit T yang tersensitisasi antigen spesifik berproliferasi
dalam lesi membentuk tuberkel kemudian mengaktivasi makrofag
untuk membunuh mikobakteri sehingga pertumbuhan mikobakteri
terhenti.

4.

Tahap keempat, terjadi nekrosis sentral pada lesi primer yang

menghambat pertumbuhan mikobakteri hingga menjadi stasis dan
dormant. Fokus kaseosa cair merupakan kondisi yang sangat baik
untuk pertumbuhan mikobakteri ekstraseluler. Sedang pembentukan
kavitas

dapat

menyebabkan

ruptur

dekat

bronkus

sehingga

mikobakteri bisa menyebar melalui saluran nafas. Progresifitas dan

penyebaran hematogen bisa terjadi setelah beberapa bulan hingga
beberapa tahun pasca infeksi primer.
Manifestasi klinis penderita TB paru bervariasi dan kadang tanpa
keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Gejala klinis yang
sering dikeluhkan seperti demam, batuk atau batuk darah, sesak napas,
nyeri dada, gejala malaise yang sering ditemukan berupa anoreksia, tidak
ada nafsu makan, badan semakin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot,
keringat malam dan sebagainya.4
World Healt Organization (WHO) dan the International Union Againts
Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) merekomendasikan diagnosis
dan klasifikasi kasus TB, serta penilaian respon terapi melalui pemeriksaan
apusan sputum. Pemeriksaan sputum berfungsi untuk menegakkan
diagnosis,
penularan.

menilai

keberhasilan

terapi,

dan

menentukan

potensi

14,15

Untuk penegakan diagnosis TB paru, pengambilan sampel sputum

dilakukan pada senya penderita yang dicurigai TB sebanyak tiga specimen
dalam dua hari kunjungan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS), dengan
perwarnaan Ziehl Nielsen atau Kinyoun Gobbet. Diagnosis. Diagnosis TB
paru BTA positif apabila: (1) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak
SPS hasilnya BTA positif; (2) Satu specimen SPS hasilnya BTA positif dan
foto toraks menunjukkan gambaran TB; dan (3) Satu atau lebih spesimen
hasilnya BTA positif setelah tiga spesimen sputum SPS pada pemeriksaan
sebelumnya hasilnya BTA negative dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotik yang bukan obat anti-TB.14
Pemantauan kemajuan terapi dilakukan dengan pemeriksaan ulang
sputum secara mikroskopis sebanyak dua kali (sewaktu dan pagi).
Pemeriksaan sputum secara mikroskopis lebih baik dibanding pemeriksaan

radiologis dalam memantau kemajuan terapi. Hasil pemeriksaan positif

apabila satu atau kedua spesimen hasilnya BTA positif. Sedangkan hasil
pemeriksaan dinyatakan negatif bila kedua spesimen tersebut negatif.
Setelah konversi, maka penderita dianggap tidak dapat menularkan lagi
atau tidak dalam keadaan infeksius. Laju endap darah (LED) tidak
digunakan untuk memantau kemajuan terapi oleh karena tidak spesifik
untuk TB. 16
Pentingnya monitoring sputum dalam menilai konversi sputum yaitu:17
1. Konversi sputum dari positif menjadi negative sangat penting dan
merupakan pemeriksaan respons terapi yang obyektif.
2. Dengan pemantauan sputum secara regular, dapat diketahui kegagalan
respons terapi lebih dini atau sebagai tanda peringatan relaps.
3. Sputum penderita dengan resistensi ganda harus dipantau setiap bulan
untuk menentukan konversi sputum dan untuk menjamin bahwa
penderita tetap dengan kultur negatif.
4. Selama terapi dapat diketahui berapa lama waktu yang dibutuhkan
penderita untuk konversi.
5. Sputum negatif pada akhir terapi hanya menyimpulkan bahwa pasien
telah sembuh.
6. Pasien yang membutuhkan lebih dari 2-3 bulan untuk konversi
memerlukan tambahan terapi untuk mencapai angka kesembuhan.
7. Pasien dengan sputum tetap positif selama lebih dari 3 bulan atau
menjadi positif setelah konversi, membutuhkan evaluasi gagal terapi.
Respons terapi paling cepat dapat diketahui dari respons klinis pasien
dan khususnya dengan menilai perbaikan keluhan batuk, berat badan, dan
demam. Namun demikian, konversi sputum tetap merupakan pemeriksaan
yang paling obyektif. Adapun beberapa faktor yang dapat mempengaruhi
respons terapi diantaranya yaitu usia, jenis kelamin, riwayat pengobatan TB
sebelumnya, gangguan imunitas, genetik, resistensi ganda obat anti-TB,
infeksi oleh Mycobacteria other than tuberculosis (MOTT), lesi radiologi,
derajat Mycobacterium, tingkat sosial ekonomi, pendidikan dan ras.14,18-24
Panduan obat anti-TB yang digunakan dalam Program Nasional
Penanggulangan TB di Indonesia yaitu:14

Kategori 1 diberikan pada pasien baru TB paru BTA positif, BTA

negatif dengan foto toraks positif dan TB ekstra paru. Paduan obatnya
2RHZE/4R3H3.
Kategori 2 diberikan pada pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya: kambuh, gagal dan default dengan paduan obat 2RHZES/
RHZE/5R3H3.
Disamping kedua kategori tersebut diatas, disediakan paduan obat antiTB sisipan RHZE.
Hasil pengobatan pasien TB BTA positif yaitu:14
1. Sembuh pasien telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dan
pemeriksaan ulang sputum hasilnya negatif pada akhir pengobatan dan
minimal satu kali pemeriksaan sebelumnya negatif.
2. Pengobatan lengkap pasien telah menyelesaikan pengobatan secara
lengkap tetapi tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.
3. Meninggal pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena
sebab apapun.
4. Pindah pasien yang pindah berobat ke unit lain dan hasil
pengobatannya tidak diketahui.
5. Default (putus berobat) pasien yang tidak berobat dua bulan berturutturut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
6. Gagal pasien yang hasil pemeriksaan sputumnya tetap positif atau
kembali

menjadi

positif

pada bulan kelima

atau lebih selama

pengobatan.
B. Peranan

Matrix

Metalloproteinase-9

pada

Immunopatogenesis

Tuberkulosis
Kelompok enzim MMP berperan penting dalam berbagai aktifitas
biologik

termasuk

mekanisme

respons

imun

seperti

pembentukan

granuloma pada TB. Beberapa studi menunjukkan MMP-9 (gelatinase B,

kolagenase tipe IV 92-kDa) atau matrixin secara khusus diekspresikan
dalam berbagai manifestasi tuberkulosis, termasuk TB aktif dengan kavitas,
meningitis dan pleuritis.25

Keseimbangan proteolitik antara MMP dan TIMPs tidak hanya penting

untuk remodeling jaringan normal, tetapi juga di berbagai kondisi
patologis. Proses protelitik berperan dalam pembentukan efusi pleura
melalui peningkatan permiabilitas vaskuler dan telah dibuktikan dengan
adanya aktifitas enzimatik MMP dan TIMPs. Park dkk menemukan
peningkatan ekspresi MMP-9 pada cairan efusi pleura penderita TB
dibanding cairan efusi akibat karsinoma paru, dan produksi MMP-9
terutama oleh sel-sel epitel dalam granuloma jaringan pleura.26
Rivera-Marrero dkk10 membuktikan peningkatan sintesis/sekresi MMP9 distimulasi melalui sitokin (khususnya TNF-). Pada kadar rendah, sitokin
berperan lokal melalui mekanisme autokrin dan parakrin, tetapi jika
kadarnya meningkat, sitokin memiliki efek endokrin. Karena induksi MMP-9
pada penderita TB tidak terbatas hanya di lokasi infeksi, dapat diasumsikan
bahwa peningkatan kadar MMP-9 juga terjadi dalam sirkulasi akibat
stimulasi lekosit melalui pelepasan sitokin oleh makrofag teraktivasi.
Penelitian untuk menentukan protein spesifik yang dilepaskan oleh
beberapa

sel

ke

dalam

sirkulasi

pada

suatu

proses

patologis

memungkinkan penemuan tes untuk diagnostik. Karena telah terbukti M.

tuberculosis mampu menstimulasi ekspresi MMP-9 pada paru terinfeksi,
Hrabec dkk7 meneliti hubungan antara kadar MMP-9 serum dan luas lesi
penderita TB, kemudian mengusulkan kuantifikasi enzim ini bermanfaat
dalam diagnosis TB paru.
Dari penelitian eksperimental diketahui ekspresi MMP jaringan
dimodulasi

oleh

1,25(OH)2D.27

Anand

dan

Selvaraj,28

mengusulkan

1,25(OH)2D memegang peranan penting dalam proses patologis TB paru

melalui downregulation kadar MMP dan upregulation kadar TIMP.

BAB III
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS
DAN VARIABEL PENELITIAN

A.

KERANGKA TEORI
Diet

Sinar
matahari

Inhalasi M. tuberculosis
ke dalam paru
Sitokin
proinflamasi

Sumber vitamin
D
Hidroksilasi
di hati

Aktivasi
makrofag

M. tuberculosis
berkembang
dalam makrofag

25(OH)D
Hidroksilasi
di ginjal

Melepaskan
protease

Nekrosis
kaseosa

1,25(OH)2D
Berikatan
dengan VDR
AKSI
BIOLOGIK

Gangguan
sistem imun:
HIV/AIDS, DM,
malnutrisi,
keganasan
Kepatuhan,
pendidikan,
jenis kelamin,
sosial ekonomi

Lesi mencair

M. Tb berhenti
bertumbuh,
lesi mengeras

Menyebar
ke darah/
organ lain

Reaktivasi

Kematian

M. Tb keluar
lewat
sputum

TB aktif

MOTT
MDR
VDR

B.

KERANGKA KONSEP

Variabel bebas

Variabel tergantung

Kadar MMP-9

Luas lesi
Tuberkulosis
paru

Gangguan
sistem imun:
HIV/AIDS, DM,
malnutrisi,
keganasan

Kepatuhan,
pendidikan,
jenis kelamin,
sosial
ekonomi

MOTT
MDR
VDR

Usia
Variabel
kendali

Variabel perancu
C. HIPOTESIS
1.

Kadar MMP-9 serum tinggi pada penderita TB paru.

2.

Makin tinggi kadar MMP-9 serum maka semakin luas derajat lesi TB
paru.

D. VARIABEL PENELITIAN
1.

Variabel bebas

: Kadar MMP-9

2.

Variabel tergantung

: Luas lesi TB paru

3.

Variabel kendali

: Usia

4.

Variabel perancu

: Gangguan sistem imun, kepatuhan,

pendidikan, jenis kelamin, sosial ekonomi,
MOTT, MDR, VDR

E. DEFINISI OPERASIONAL DAN KRITERIA OBYEKTIF

1.

Penderita TB paru adalah penderita dengan gejala klinis penyakit TB

yang didukung hasil pemeriksaan sputum BTA positif dan foto toraks
PA.

2.

Kasus baru adalah penderita yang belum pernah mendapat OAT atau
pernah mendapat OAT kurang dari 1 bulan.

10

3.

Kasus kambuh adalah penderita TB paru yang sebelumnya pernah

mendapat OAT dan dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,
kemudian kembali berobat dengan hasil BTA positif.

4.

Kasus putus obat adalah penderita TB paru BTA positif yang telah
berobat lebih atau sama dengan 1 bulan dan tidak melanjutkan
pengobatan

bulan

berturut-turut

atau

lebih

sebelum

masa

pengobatan selesai.
5.

Kasus gagal adalah penderita TB paru BTA positif yang masih tetap
positif atau kembali positif pada akhir bulan kelima atau akhir
pengobatan.

6.

Pertumbuhan M. Tuberculosis:
- : tidak ada pertumbuhan setelah 6 minggu.
1+ : dari permukaan medium ditumbuhi koloni.
2+ : dari permukaan medium ditumbuhi koloni.
3+ : dari permukaan medium ditumbuhi koloni.
4+ : seluruh permukaan medium ditumbuhi koloni.
Jika pertumbuhan koloni muncul sebelum 7 hari berarti bukan M.
Tuberculosis.

7.

Tes sensitifitas M. Tuberculosis:

Sensitif jika tidak terdapat koloni pada media berisi obat atau
jumlahnya kurang dibanding koloni pada medium kontrol.
Resisten jika jumlah koloni pada media berisi obat sama atau lebih
dibanding koloni pada medium kontrol.

8.

Derajat TB paru:
Lesi minimal jika proses mengenai sebagian dari satu atau dua
paru dengan luas tidak lebih dari sela iga dua depan (volume paru
yang terletak diatas chondrosternal junction dari iga dua depan
dan processus spinosus dari vertebra torakal empat atau korpus
vertebra torakal lima serta tidak dijumpai kavitas.
Lesi sedang jika proses penyakit lebih luas dari lesi minimal tetapi
tidak boleh lebih luas dari satu paru atau jumlah seluruh proses
yang ada paling banyak seluas satu paru atau bila proses TB
mempunyai densitas lebih padat dan lebih tebal, maka luas proses

11

tersebut tidak boleh lebih sepertiga luas satu paru. Bila disertai
kavitas, maka luas semua kavitas (diameter) tidak lebih dari 4 cm.
Lesi luas jika kelainan lebih luas dari lesi sedang.
9.

Diabetes Mellitus didiagnosis jika terdapat gejala klasik disertai GDS

>200 mg/dl atau GDP >126 mg/dl atau TTGO >200 mg/dl.

10. Status gizi berdasarkan IMT untuk Asia yaitu kurus jika IMT <18,5
kg/m2, normal 18,5-22,9 kg/m2, preobes 23-24,9 kg/m2 dan obes jika 25
kg/m2.
11. Kadar MMP-9 serum dikatakan normal jika <10 ng/ml tinggi jika 10
ng/ml.

12

BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN

A. Metode Penelitian
Penelitian ini bersifat analitik observasional dengan pendekatan
cross-sectional.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian direncanakan berlangsung mulai bulan Februari 2011
sampai tercapai jumlah sampel yang diinginkan dengan metode sebagai
berikut:
1.

Tahap

pengumpulan

sampel

dilakukan

di

RS

DR.

Wahidin

Sudirohusodo, RS Labuang Baji dan Balai Besar Kesehatan Paru

Masyarakat Makassar.
2.

Pemeriksaan sputum sampel dilakukan di Laboratorium NEHCRI,

sedang darah sampel di laboratorium Prodia Makassar.

C. Populasi dan Subyek Penelitian

Populasi penelitian adalah semua penderita TB paru pria dan wanita
baik rawat jalan atau rawat inap di RS DR. Wahidin Sudirohusodo dan rawat
jalan di Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Makassar.
Subyek penelitian adalah populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi. Sampel yang dikoleksi yaitu sputum dan spesimen darah.

D. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

1. Kriteria inklusi:
a.

Penderita TB paru kasus baru dengan sputum BTA positif.

b.

Berusia 15 tahun.

c.

Tidak menderita diabetes mellitus dan HIV-AIDS.

d.

Bersedia ikut dalam penelitian ini.

e.

Medapat terapi obat anti-TB (OAT) kategori I

2. Kriteria Eksklusi: Resistensi Ganda.

13

E. Perkiraan Besar Sampel

Besar sampel diperkirakan berdasarkan rumus:
N = z 2PQ
d2
Keterangan:
z = nilai standar untuk 0,05 = 1,96
P = Proporsi variabel yang diteliti = 0,2
D = tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki = 0,1
Jumlah sampel minimal: n = 62

F.

Metode Pengumpulan Sampel

Pengumpulan

sampel

dilakukan

dengan

consecutive

sampling

sampai jumlah sampel yang diinginkan tercapai.

G. Metode Pengumpulan Data

1.

Wawancara/anamnesis, yaitu untuk memperoleh informasi tentang

karakteristik dan keadaan umum subyek, misalnya nama, umur, jenis
kelamin, keluhan, riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit
dalam keluarga dengan menggunakan kuesioner yang telah disiapkan
(lampiran), dilanjutkan dengan pemeriksaan fisis, foto toraks dan
apusan sputum BTA.

2.

Pemeriksaan apusan, kultur dan sensitivitas BTA dari bahan sampel

sputum dilakukan di laboratorium NEHCRI.

3.

Pemeriksaan kadar MMP-9 dari bahan sampel darah dilakukan di

laboratorium Prodia.

H. Metode Pemeriksaan
1.

Sampel darah vena diambil sebanyak 5-10 cc. Identitas penderita ditulis
di label yang tertera pada tabung darah, kemudian langsung dikirim ke
laboratorium Prodia.

2.

Pemeriksaan kadar MMP-9 serum dengan teknik quantitative sandwich

enzyme immunoassay yang dinyatakan dalam satuan ng/mL.

14

3.

Sampel sputum dikumpulkan dalam pot bermulut lebar, berpenampang

6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak
bocor. Identitas penderita ditulis di label yang tertera pada pot,
kemudian langsung dikirim ke laboratorium NEHCRI Makassar.

4.

Dekontaminasi dilakukan terhadap sampel sputum penderita TB paru:

a. Sputum yang ditambahkan dengan volume yang sama dengan ketiga
campuran zat dekontaminan (1:1) sebagai berikut:
4% NaOH
2,94% trinatrium sitrat
N-acelyl L-cystein
b. Dicampur menggunakan vorteks selama 10 detik, biarkan selama 15
menit pada suhu kamar.
c. Diencerkan 18 kali dengan Phosphate Buffer Saline (PBS) atau
aquadest steril, lalu disentrifus 3000 rpm selama 30 menit dengan
suhu 40oC.
d. Supernatan dibuang perlahan dan endapan diencerkan dengan PBS
atau aquades steril. Sediaan ini dipakai untuk tes apusan dan kultur
BTA.

5.

Pemeriksaan apusan BTA secara mikroskopik dengan pewarnaan Ziehl

Neelsen:
a. Sputum dan suspensi koloni dioleskan diatas object glass yang
telah ditandai, dibiarkan sampai kering dan difiksasi dengan cara
melewatkan diatas nyala api sebanyak 3 kali.
b. Tempatkan sediaan pada rak dan genangi zat warna Carbol fuchsin
sampai menutupi seluruh sampel.
c. Sediaan

dilewatkan

kembali

diatas

nyala

api

sampai

zat

mengeluarkan uap (tidak sampai mendidih) sebanyak 3 kali, biarkan

selama 5 menit.
d. Kemudian dicuci dengan air mengalir dan ditambahkan HCl alkohol,
biarkan 2 menit, kemudian cuci dengan air mengalir.
e. Genangi zat warna Methilen blue 1-2 menit, lalu cuci dengan air
mengalir dan biarkan kering.
f. Sediaan dibaca menggunakan mikroskop, hasil positif jika terdapat
batang berwarna merah yang biasa disebut basil tahan asam.
15

6.

Pemeriksaan biakan M. Tuberculosis pada media Lowenstein-Jensen

(LJ):
a. Dalam tabung pemusing dicampur 1 bagian sputum dengan 4 bagian
NAOH 4%.
b. Vortex sampai homogen, biarkan 5-10 menit, tutup dikencangkan.
c. Putar dengan kecepatan 3000 rpm selama 15 menit.
d. Supernatan dibuang, endapan dicuci air suling steril 10 ml, vortex
sampai homogen.
e. Putar kembali seperti bagian c.
f. Sedimen diinokulasi ke dalam 2 medium LJ, dengan menggunakan
ose diameter 3 mm, pada semua permukaan medium LJ.
g. Inkubasi pada suhu 370C dengan posisi terlentang selama 24 jam.
h. Besoknya inkubasi dilanjutkan dengan posisi berdiri selama 4-6
minggu.
i. Tiap hari diamati pertumbuhannya pada minggu pertama.
j. Selanjutnya pertumbuhan diamati setiap minggu.
k. Pertumbuhan M. Tuberculosis optimal pada 4-6 minggu.
l. Koloni M. Tuberculosis yang mulai tumbuh setelah hari ketujuh,
setelah berumur 4 minggu, dilakukan identifikasi dengan cara:
koloni terlihat rough, kering dan seperti lilin serta tidak berwarna, tes
niacin dan reduksi nitrat positif berarti M. Tuberculosis.

7.

Tes resistensi M. Tuberculosis terhadap OAT dengan cara proporsi:

a. Dalam tabung reaksi tutup ulir yang berisi sekitar 0.5 cc NaCl 0.9%
dan 4 biji gelas parel steril disuspensikan dengan 1 mata ose koloni
bakteri dari Ogawa Medium (OM) umur 4 minggu.
b. Divortex sampai homogen, kemudian diencerkan dengan larutan
NaCl 0.9% steril hingga kekeruhan sama dengan Mc Farland 1.
c. Dibuat pengenceran mulai dari 10-1, 10-2, 10-3, 10-4, 10-5.
d. Untuk pengenceran 10-5, diinokulasikan 0,1cc ke dalam OM sebagai
kontrol dan untuk pengenceran 10-3, masing-masing diinokulasi 0,1
cc ke dalam OM yang mengandung OAT.
e. Letakkan semua media dalam posisi miring atau datar dalam
inkubator selama 24 jam, kemudian diletakkan pada rak untuk
inkubasi berikut.

16

f. Pembacaan hasil dilakukan setelah inkubasi 4-6 minggu dimana

pada kontrol (10-5) terdapat separuh dari permukaan medium
ditumbuhi koloni (200-500 koloni).

I.

Analisis data
Data yang diperoleh dianalisis melalui pengolahan data statistik

menggunakan program SPSS dengan uji Chi Square, uji t dan uji korelasi.

17

J.

Alur Penelitian
Populasi

Penderita TB paru

Anamnesis

Pemeriksaan
fisis

Apusan
sputum BTA

Pemeriksaan
foto toraks

Sampel
Kasus baru BTA positif

Pemeriksaan darah rutin

kimia darah dan kadar
MMP-9 serum

Analisis Data

HASIL

18

DAFTAR PUSTAKA
1.

2.

3.
4.
5.
6.

7.

8.
9.

10.

11.
12.
13.
14.
15.

16.

17.
18.

Montoro E, Rodriguez R. Chapter 7: Global Burden of Tuberculosis.

Tuberculosis 2007 from basic science to patient care, First Edition. Palomino,
JC, Leo SC, Ritacco V (Eds.). 2007:pp.263-282.
Badruddin SH, Ansari NB. Overview of vitamin D and its role in tuberculosis
prevention and treatment. Infectious Diseases Journal of Pakistan
2008;17:135-138.
Van Crevel RV, Ottenhoff THM, JWM VdM. Innate Immunity to Mycobacterium
tuberculosis. Clin Microbiol Rev. 2002;15:294-309.
Martineau AR, Griffiths CJ. Vitamin D in the Treatment and Prevention of
Tuberculosis. Expert Rev Endocrinol Metab. 2008;3:105-107.
Anonim. Editorial: Strategi DOTS di Rumah Sakit. J Respir Indo. 2006;26:74-77.
Amin Z, Asril B. Tuberkulosis paru. Buku Ajar Penyakit Dalam Volume II Edisi
IV. Setiyohadi B, Alwi I (Eds.). Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI, Jakarta.
2006:998-1004.
Hrabec E, Strek M, Zieba M, Hrabec Z. Circulation level of matrix
metalloproteinase-9 is correlated with disease severity in tuberculosis
patients. Int J Tuberc Lung Dis 6(8):713-719.
Greenlee KJ, Werb Z, Kheradmand F. Matrix Metalloproteinases in Lung:
Multiple, Multivatious, and Multifaceted. Physiol Rev 2007;87:68-98.
Chang JC, Wysocki A, Tchou-Wong KM, et al. Effect of Mycobacterium
tuberculosis and its components on macrophages and the release of matrix
metalloproteinases. Thorax 1996;51:306-311.
Rivera-Marrero CA, Schuyler W, Roser S, Roman J. Induction of MMP-9
mediated gelatinolytic activity in human monocytic cells by cell wall
components of Mycobacterium tuberculosis. Microbial Pathogenesis
2000;173:45-52.
WHO. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing in WHO
Report 2006:35-37.
Raja A. Immunology of Tuberculosis. Indian J Med Res 2004;120:213-232.
Pieters J. Mycobacterium tuberculosis and the macrophage: maintaining a
Balance. Cell Host & Microb 2008;3:399-446.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Tuberkulosis secara global.
Second Edition. DepKes RI, Jakarta. 2008.
ATS documents. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and
Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis.
Am J Respir Crit Care Med 2003;267:603-62.
Senkoro M, Mfinanga SG, Morkve O. Smear microscopy and culture
conversion rates among smear positive pulmonary tuberculosis patients by
HIV status in Dar es Salaam, Tanzania. BMC Infect Dis 2010;10:1-6.
Santa Clara County Public Health Department. Monitoring sputum during TB
treatment. TB Fact Sheet 2c.1.
Nugroho H, Suradi, Surjanto E. Penilaian Keberhasilan Pengobatan TB paru
Kombinasi Dosis Tetap (Fixed Dose Combination/FDC) di Surakarta. Naskah
lengkap Kongres Nasional X Perhimpunan Dokter Spesialis Paru Indonesia
(PDPI). Surjanto E, Suradi, Reviono, et al (Eds.). Surakarta 2005:35-42.

19

19. Karim F, Islam A, Chouwdhury, et al. Gender differences in delays in diagnosis

and treatment of tuberculosis. Health Policy and Planning 2007;22:329-34.
20. Sharma SK, Mohan A. Multidrug-Resistant Tuberculosis A Menace that
threatens to destabilize tuberculosis control. Chest 2006;130:261-72.
21. Widjaya JT, Jasaputra DK, Roostati RL. Analisis Kadar Interferon Gamma pada
Penderita Tuberkulosis Paru dan Orang Sehat. J Respir Indo 2010;30(2):11923.
22. Liu PT, Modlin RL. Human macrophage host defense against Mycobacterium
tuberculosis. Immunology 2008;20:371-6.
23. Lakshmi V. Mycobacterial infections: Significance and control. Int J Diab Dev
Countries 1999;19:62-8.
24. Frodsham AJ, Hill AVS. Genetics of infectious diseases. Human Molecular
Genetics 2004;13:R187-94.
25. Nnoahan KE, Clarke A. Low serum vitamin D levels and tuberculosis: a
systemic review and meta-analysis. Inter J Epidemiol 2008;37:113-119.
26. Taylor JL, Hattle JM Dreitz SA, et al. Role for matrix metalloproteinase 9 in
granuloma formation during pulmonary M. tuberculosis infection. Infection &
Immunity 2006;74:6135-6144.
27. Lemire JM. Immunomodulatory actions of 1,25-dihydroxyvitamin D3. J of
Steroids Biochem & Mol Biol. 1995;53:599-602.
28. Vidyarini M, Selvaraj P, Jawahar MS, Narayanan PR. 1,25-dihydroxyvitamin D3
modulated cytokine response in pulmonary tuberculosis. Cytokine
2007;40)128-134.

20

Lamp. 1
SURAT PERYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: __________________________________________

Umur

: _______ tahun

Jenis Kelamin

: L / P

Pekerjaan

: __________________________________________

Alamat/Tlp./HP

: __________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti penelitian yang berjudul :

PROFIL KADAR MATRIX METALLOPROTEINASE-9 SERUM DAN
HUBUNGANNYA DENGAN DERAJAT LESI TUBERKULOSIS PARU
sampai

dengan

selesai,

karena

saya

menyadari

manfaatnya

bagi

kepentingan penderita dan kemajuan ilmu pengetahuan, terutama bagi

perkembangan ilmu Kedokteran.

Makassar,
Peneliti,

dr. Eliana Muis

2011

Yang membuat pernyataan,

______________________

21

Lamp. 2
FORMULIR PENELITIAN
Tanggal
Bulan
Tahun
IDENTITAS
Nama
Umur
tahun
Jenis Kelamin
L / P
Rumah Sakit
No. RM
Agama
1. Islam 2. Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
Pendidikan
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. PT
5. Tdk sekolah
Pekerjaan
Alamat/Tlp.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Batuk
+/Lendir
+/Darah
+/BB menurun
Sesak
+/Demam
+/Kontak pasien TBC (
)
Nyeri dada
+/Keringat banyak
+/Merokok
___ Batang/bungkus per hr
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Diabetes
2. TBC
OAT :
bln
3. PPOK
4. Asma
5. Bronkitis

6. Penyakit jantung

PEMERIKSAAN FISIS
T
mmHg
N
LABORATORIUM
Lekosit
Hb
HCT
Trombosit
LED I/II
GAMBARAN FOTO TORAKS

x/m

7. Obesitas
S

SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
GDS

x/m

+/+/+/-

8. Penyakit lainnya:
TB

cm

BB

kg

IMT

kg/m2

BTA I

Sputum
BTA II

BTA III

+/-

+/-

+/-

22