Format Petunjuk Pengisian Lembar Penerimaan Pasien Baru

1.

2.

Identitas
Nama
Umur
Alamat
No Telp

: isi menggunakan huruf kapital sesuai nama di kartu identitas pasien

: tulis usia pasien dalam tahun sesuai yang tertera di kartu identitas
: tulis alamat lengkap pasien sesuai yang tertera di kartu identitas
: tulis nomor yang keluarga pasien yang bias dihubungi jika ada keperluan
mendadak
No RM
: tulis sesuai nomer rekam medis yang tertera di medical record saat
pasien dating di ruangan
Tgl MRS
: tulis tanggal masuk pasien saat tiba di ruangan, dengan format
hari/bulan/tahun (dd/mm/yyyy)
Jam MRS
: tulis jam masuk pasien saat tiba di ruangan, dengan format jam/menit
(hh/mm)
Diagnosa Medis : tulis sesuai yang tertera di medical report yang disertakan saat pasien
tiba di ruangan
Penjelasan tentang 3P
a. Perkenalan (Orientasi Ruangan, Sarana Lain dan Orang)
Perkenalan diri
: beri tanda () di kolom yang tersedia jika perawat yang menerima
saat itu sudah memperkenalkan diri terlebih dahulu kepada pasien
dan keluarga
Perkenalan perawat yang bertanggung jawab : beri tanda () di kolom yang tersedia jika
perawat yang menerima sudah memberi tahu informasi tentang
Kepala Ruangan, Perawat Primer yang akan merawat dan Perawat
Associate yang akan membantu kebutuhan sehari-hari kepada
pasien dan keluarga
Perkenalan dokter yang bertanggungjawab dan tenaga non keperawatan : beri tanda () di
kolom yang tersedia jika perawat yang menerima sudah
menjelaskan dokter yang akan bertanggung jawab dengan segala
pengobatan dan pemeriksaan serta memperkenalkan tenaga non
keperawatan lainnya seperti administrasi, ahli gizi, farmasi dan
lainnya
Perkenalan ruangan/lingkungan: beri tanda () di kolom yang tersedia jika perawat yang
menerima sudah menjelaskan dimana letak dapur, kamar mandi,
ruang dokter, ruang perawat dan depo farmasi
Perkenalkan klien baru dengan klien lain yang sekamar: beri tanda () di kolom yang
tersedia jika perawat yang menerima sudah memperkenalkan
dengan klien lain yang sekamar bila ada.

b. Peraturan Rumah Sakit

Penjelasan tentang aturan rumah sakit: beri tanda () di kolom yang tersedia jika perawat

yang menerima sudah menjelaskan fasilitas yang tersedia, jam

berkunjung, penunggu klien, waktu makan, tata cara pembayaran
jasa rumah sakit, penjelasan akan sistem sentralisasi obat, dan
anjuran untuk tidak membawa barang berharga.
c. Penyakit/Diagnosa
Beri tanda () di kolom yang tersedia jika perawat yang menerima sudah
menjelaskan tentang pengertian, etiologi/penyebab, tanda gejala, pemeriksaan,
pengobatan dan prognosis tentang penyakit yang diderita pasien kepada pasien ataupun
keluarga.
3.
4.

Tanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan. Isi dengan () jika
semua penjelasan sudah dilakukan
Setelah pasien dan keluarga mengerti dan jelas dengan informasi yang disampaikan, minta
kepada keluarga untuk menandatangani lembar penerimaan pasien baru sebagai bukti bahwa
pasien dan keluarga sudah diberikan penjelasan mengenai 3P. Perawat yang bertugas
menerima juga bertanda tangan sebagai bukti sudah melakukan.